从脏腑辨证论述腰椎间盘突出症的研究进展

刘 静 谢兴文 王春晓 杨建新 姜 徽

1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000；2.甘肃省第二人民医院骨科，甘肃兰州 730030；3.甘肃省天水市中医医院骨伤科，甘肃天水 741000

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常见疾病，发病率高，好发于中老年男性，并以L4～L5、L5～S1椎间盘发病率最高。主要病因是在腰椎间盘退行性改变基础上，因劳累或外伤等原因出现突出的椎间盘组织刺激和/或压迫神经、神经根所导致的临床综合征。以腰痛、坐骨神经痛、下肢麻木、无力、大小便功能障碍等为临床特点[1-3]，严重者会影响患者身心健康和生活质量，有一定的致残率。近年来有报道显示，腰椎间盘突出症的发病率明显呈上升趋势，与劳动活动较多、工作负荷增加、久坐久站等强迫体位下长期劳作等因素有关[4]。据统计[5-7]，仅有极少部分LDH患者采取手术治疗，目前保守治疗有西药、中药、针灸、推拿、物理疗法和牵引等，但西医治疗主要以营养神经、脱水消肿及抗感染止痛为主，仅限于短期治疗并且部分患者使用后疗效欠佳且复发率较高。然而中医药治疗LDH具有疗效确切、毒副作用小等独特优势，本文从脏腑辨证角度对LDH认识及治疗现状做一综述。

1 中医对LDH的认识

在中医理论中，LDH属于“腰痛”“腰脊痛”“腰脚痛”“痹证”等范畴。中医腰痛病因多以肾虚为本，风邪、寒邪为标。《诸病源候论·腰脚疼痛候》记载：“肾气不足，受风邪之所为也，劳则伤肾，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛”。《诸病源候论·卒腰痛候》记载：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛”。《素问·刺腰痛论篇》记载：“衡络之脉令人腰痛，不可俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急”。

肾主骨生髓，肾精亏虚，骨失去精气滋养，其正气下降，寒湿痰饮等入络，导致该病，为LDH病因病机的进一步认识，对其治疗奠定了理论基础。

2 脏腑辨证

目前LDH的发病机制尚未达成共识。但肾虚为本病的主要病机，《医林绳墨》中记载“大抵腰痛之证，因于劳损而肾虚者甚多”，此外该病还与肝、脾有密切联系。从脏腑辨证角度出发，分析LDH的发病机制如下。

2.1 肾虚血瘀，经络阻滞

《素问·脉要精微论》记载“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，本病病位在腰，腰为肾之府，是肾之精气所灌之地。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》记载“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已”，故中医认为肾虚为本，风寒湿热痰饮瘀则为标，本虚标实导致该病。曹闲雅等[8]认为肾气不足，无力推动气血，气血阻滞，筋脉失养，不荣则痛；外加风寒湿热等邪气痹阻经脉，气血不畅，筋脉瘀阻，不通则痛。杨公博等[9]认为“肾主骨生髓”，肾精亏虚，骨失濡养，气血不足，若外邪入腰府，则致气血不畅，经络瘀阻，导致腰痛、活动受限。LDH其本为肾虚、其标为血瘀，肾虚常伴有血瘀，血瘀迁延日久可见肾虚。吴官保认为“瘀、虚、痹”为其主要病因病机，其病机核心则为肾虚血瘀、腰络痰瘀[10]。卫芬等[11]认为腰背在人体属于“阳”，肾阳不足或消耗太过导致阴阳平衡失调，外邪入侵，气血运行不畅，瘀留经脉，两者互为因果，导致腰痛反复发作，缠绵难愈。石淇允等[12]认为肾阴亏虚，筋骨失于濡养，椎间盘弹性和抗负荷能力下降，导致髓核容易发生膨出、突出及脱出。

2.2 肝肾亏虚，气滞血瘀

《医学衷中参西录·腰痛》记载“肝主筋，肾主骨，腰痛为筋骨之病，是以肝肾主之”。骨的生理病理变化与肝肾两脏密切相关。《灵枢·本脏》记载“血不和则筋骨劲强，关节清利矣”。王涛等[13]报道本病肾虚为本，肾精亏虚则肝血不足，肝肾亏虚导致机体抵抗外邪能力减弱，日久可见经络痹阻，气血运行不畅。仝小林教授认为脊柱相当于中医的督脉。寒湿、瘀血等邪气侵袭督脉，阻滞经络，气滞血瘀，则导致疼痛[14]。沈理泱等[15-17]言，肝肾亏虚、气血不足为腰痛发病之根本，外感邪气、劳累外伤、内生痰瘀为其诱因，根据不同外来致病因素，其表现出不同的临床症状。

2.3 脾胃虚弱，气血乏源

《脾胃论·脾胃盛衰论》记载“百病皆由脾胃衰而生也”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》记载“四季脾旺不受邪”，脾胃充实，气血充实，运化功能健全，则正气足，不易受到邪气侵袭。中医认为“肝主筋”“肾主骨”，治疗常以补益肝肾为主，而脾胃为后天之本，气血生化之源，肝肾之精血需依赖脾胃所运化的水谷精微。脾主运化、胃受纳腐熟，脾胃功能协调，化出精微物质，濡养筋骨。脾胃不和，一则气血生化无源，气血亏虚，从而肝阴血虚，筋骨失之所养；二则津液输布异常而生湿，出现腰腿重着、转侧不利、静卧痛不减等症状。罗安明等[18-19]以《内经》理论为依据，认为脾胃需要滋养，脾胃健运，则气血生化有源。所谓“正气存内、邪不可干”，再者肝血来源于脾胃所化的水谷精微，肝血亏虚，筋骨失养，椎间盘及韧带失去滋养，弹性降低，导致其脆性增加，易引起纤维环破裂，髓核突出，压迫或刺激神经根，导致LDH。曾毅[20]认为LDH引起的疼痛大多以劳累后加重、休息后减轻为特点，主要由于气虚所导致，故中气不足，湿邪入侵而发病。另外，胃气强弱还关系到疾病的治疗与预后。

综上所述，中医认为LDH核心病机是本虚标实，肾、肝、脾三脏亏虚为本，风寒湿邪及瘀血为标。但因患者体质及气候差异，需根据患者具体症状制订治法及方药。

3 常见证型及中医治疗

3.1 肾虚血瘀

肾虚血瘀是腰椎间盘突出症最常见证型。柴世军等[21]的研究对照组采用甲钴胺片结合塞来昔布胶囊，治疗组则在对照组基础上口服补肾逐瘀汤，结果显示，治疗组临床效果显著高于对照组。付抚东等[22]从肾虚血瘀论治本病，提示杜仲强腰汤可明显减轻腰痛、下肢痛及麻木等临床症状。钟传棋等[23]的临床病例随机对照试验研究表明口服通督活血汤结合推拿治疗比单独采用推拿治疗LDH临床效果显著。李智等[24]运用“肾虚血瘀”理论治疗118例LDH患者，结果提示滋补肝肾、活血化瘀可明显缓解疼痛、肢体麻木等症状，有效提高患者生活质量。冯帅华等[25-26]研究发现补肾活血汤具有补肾、活血、通络、祛湿之效，提示补肾活血汤用于腰椎间盘退变大鼠可明显延缓其椎间盘退变速度。

3.2 肝肾亏虚

孙凯等[27]临床运用壮腰通络方治疗患者后，其VAS评分降低、临床有效率升高且具有稳定的临床疗效和较强的安全性。黎信才等[28]兼顾内外诱因及身体本身存在问题两方面的治疗，给予祛风湿、通经络、益肝肾及止痹痛治疗。张霞[29]研究予当归补血汤合肾四味治疗，通过补肾益肝、活血化瘀可达到标本兼治的效果，治疗优良率高，尤其对病程较长者，疗效显著。厉强等[30]发现舒筋健腰丸可有效缓解LDH所致的坐骨神经痛，且不良反应发生率低。陈光坤[31]临床试验对照结果显示，服用桑寄生汤治疗LDH效果明显优于独活寄生汤，且复发率显著低于独活寄生汤。许雷等[32]认为强筋壮骨方有补肝肾强筋骨、活血通络止痛之效，通过内服外敷可明显提高疗效，改善患者生活质量。

3.3 脾胃虚弱

黄永超等[33]治疗以肾虚为本，采用补中益气汤治疗，遵从“劳者温之”“损者益之”，补肾健脾，益气升提，培补脾胃，可缓解临床症状，从而改善患者的生活质量。储诚煜等[34]研究显示，补中益气汤在治疗LDH患者具有独特的优势及较高的临床疗效，其原因有三：其一，此方中黄芪为君药，具有补益气、升阳气、固表之效，现代药理研究证实[35]，黄芪还可提高免疫力、预防骨质疏松及恢复脊髓损伤；其二，党参、炙甘草、白术具有益气健脾之功效，并能帮助黄芪补气升阳；其三，当归养血和营、止痛。若在此方上稍做加减，可达到补而不滞、消不伤正之作用。彭卓龙等[36-37]在临床中采用肾着汤、独活桂枝汤加减对脾虚寒湿的LDH患者进行治疗，结果显示其在改善腰背冷痛、感觉异常方面有明显疗效，还能降低VAS评分、提高JOA评分，可提高疼痛阈值，改善腰痛程度。

4 小结

随着社会生活节奏的加快，不良坐姿、长期体力劳动、工作负荷加重等不良的生活行为习惯均会导致LDH发病率升高，LDH发病率约2%～3%，其中青壮年人群占比较大[38]。中医辨证治疗LDH安全有效，八纲辨证、气血辨证、病因辨证及六经辨证等均有其各自特点，但确定病位时，都会落实到脏腑。所谓“业医不知脏腑，其病莫辨，用药无方”，说明脏腑辨证在临床诊治疾病中具有无法替代的独特作用，是各种辨证论治的基础。想要制订相关治疗方法和相应方剂，仍需通过脏腑辨证，结合病位、病性、主次症状等进行综合分析，从而充分发挥脏腑辨证的优势。因此在今后的工作和实践中需进一步规范脏腑辨证论治，为中医脏腑辨证诊疗LDH提供可靠的理论依据，达到改善症状、提高患者生活质量的最佳防治效果。