中医从肝补脾辨治慢性附件炎

赵莺歌 连 方

1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250011

输卵管和卵巢位于子宫两侧，它们被合称为子宫附件。由于病原体感染而发生的炎性疾病称为附件炎，有急、慢性之分。慢性附件炎通常是由于急性附件炎未及时治疗或治疗不彻底转变形成[1]，多见于育龄期女性，临床常见下腹痛、腰骶酸痛、月经不调、白带异常等症状，常于流产、妇科手术后发病，或有不良性生活史、经期不良卫生史等[2]。慢性附件炎作为妇科杂病中的常见病，给女性的身体健康和生活质量带来了严重影响。

1 中医学认识

中国古代医学中并无“附件炎”一名，其可在中医学中归属“妇人腹痛”“癥瘕”等范畴；根据其症状或体征，也可归于“痛经”“带下病”“不孕”等病症，隶属于现在的妇科杂病[3]。妇人腹痛属于腹痛的一种，是指妇女不在行经、妊娠及产后期间发生小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶，亦称“妇人腹中痛”[4]。本病始见于《伤寒杂病论》：“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”“妇人腹中痛，小建中汤主之”[5]。《女科要旨·卷四》云：“寒、热、虚、实、气、食等邪，皆令腹痛”[6]。《内经》亦有详细记载，如《素问·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣”[7]。张仲景的《金匮要略》在《内经》的基础上，对腹痛的认识有了较大的发展，并初步建立了腹痛辨证论治体系[8]。朱丹溪《丹溪治法心要·腹痛》：“初得时，元气未虚，必推荡之，此通因通用之法，久必难，壮实与初病，宜下；虚弱与久病，宜升之消之”[9]。《证治汇补·腹痛》论述：“小腹为至阴之位，厥阴所属。有沉寒下虚，有积热内郁，或忿怒所至，或房劳损伤，俾中上二焦清纯之气，下陷于至极之地，郁久不舒，痛连阴器，久则元气愈虚，不能归复本位，所以痛无止耳。然肝主疏泄，不利峻补，总宜调和血气为主”[10]。

2 病因病机

慢性附件炎的基本病机是肝郁脾虚血瘀，其中血瘀是基础。瘀血形成是个复杂的过程，或因虚实，或因寒热，或虚实夹杂。实者，气滞、寒凝、热灼均可致病；虚者，可因气虚或脾虚，皆蕴结冲任胞脉而成病，故临证必须辨证施治，不可拘泥于一法一方[11]。在临床上，瘀血大多因情志内伤，进而导致肝郁气滞而成；或因素体阳虚或手术之后，损伤脾气，肝郁脾虚，机体脏腑功能失调，气血失和，冲任损伤而致[12]。然而部分慢性附件炎亦由急性迁延而成，属湿热内侵，余邪未尽，正气未复，气血阻滞所致。正如《类证治裁·腹痛》所云：“七情气郁，攻冲作痛”[13]。又如《证治汇补·腹痛》所云：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”[10]。

3 临床论治经验

3.1 疏肝理气，调和气血

慢性附件炎之本是肝郁。肝经起于足大趾外侧端大敦穴，环绕阴部，至小腹，夹胃旁边，属于肝，络于胆，循行部位与妇人的生育、哺乳密切相关[14]。妇人以血为主，以气为用，肝属血脏，肝藏血，主疏泄，肝经的气血变化往往会影响冲任，从而导致妇科疾病的发生。妇科肝病一般分为虚实两类[15]，实证多发于素性抑郁或受到精神刺激，导致肝气郁结，常会引发经期腹痛、胸胁闷胀、乳部胀痛、不孕等。肝郁气滞常引发月经不调；肝气逆乱，血海上逆，则会导致经行吐衄、逆经或产妇乳汁自出；气郁夹痰则成梅核气；气逆于心易发为脏躁；若寒凝肝经亦会引起妇人腹痛疝气。虚证多由于肝阴不足，进而导致冲任虚损，引起月经后期，月经量少等病症。清代叶天士《临证指南医案》提出“女子以肝为先天”，肾为先天之本，故女子独具肝肾两先天，肝气畅行则气血通达，肝气不畅则诸病皆生[16]。故疏肝在本病的治疗中十分重要。

现代社会，女性因工作、生活等各种压力多易出现肝郁，本病除了由急性炎症迁延不愈发展而来，更与情志有着密切的关系。《女科经论·癥瘕痃癖》云：“此证多兼七情亏损，五脏气血乖违而成”[17]。女性阴性凝结，易于怫郁，若素性抑郁，或忿怒过度，肝失条达，气机不利，气滞而血瘀；或经期产后，余血未净，感受寒热之邪，以致邪与血结，血瘀气滞，冲任阻滞，胞脉血行不畅，不通则痛，以致腹痛[18]。《女科秘诀大全·卷一》有云：“其发腹痛，逆气上行，此为胞中有恶血，久则结成血痂”[19]。故在治疗本病时，调节肝气的畅达，使冲盛任通，气血调和亦显得尤为重要。

在疏肝理气的治法上，郑惠芳教授有其独到的用药经验[20]。郑老尤善用对药，香附和柴胡这一对药，辛散以解郁。香附味辛性平，归肝、三焦经，善疏肝解郁、理气宽中、调经止痛，为气病之总司，女科之主帅。柴胡辛、苦、微寒，归肝胆二经，解表退热，疏肝解郁。香附能通行十二经八脉，解六郁；柴胡味苦以发散，使肝气畅达，二者合用，疏肝理气之力加倍。另郑老善用白芍加炒当归这一对药，取其酸敛以补肝。白芍酸苦微甘，养血调经，柔肝止痛。当归甘、辛、温，为补血之圣药，活血行瘀之要药。炒当归用其辛甘之性，能助肝阳补而能走；白芍用其酸敛之性入肝，能敛肝阴，补而不散。两者合用，互为制衡，互助其用，顺应肝性以补肝。这两对药，一对辛散解郁，从根本上缓解肝郁症结；另一对酸敛补肝，滋补肝气以强其功效，是郑老治肝的基础药。

3.2 从肝补脾，健脾益气

《素问·玉机真脏论篇》曰：“肝受气于心，传之于脾”[21]，张仲景《金匮要略》亦云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[22]，不仅提出了“治未病”的思路和方法，同时说明了肝脾的关系。用五行生克的关系来解释肝郁脾虚证的病机是古今医家最常用的方式，中医藏象理论认为五脏皆可藏神，《黄帝内经》早有云：“肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、肾藏志”，同时五脏在情志方面分别对应“怒、喜、思、悲、恐”，早在《黄帝内经》中，情志活动与人体脏腑气机密切关系的理论已有记载[23]。中医藏象理论提出，肝属木，脾属土，五行当中“木克土”，肝气失调则肝木被抑，木郁克土，继而脾失健运，导致肝郁脾虚，故有“肝郁克脾”一说。近些年，有学者通过研究中医的“情志”与“神志”，结合现代心理学为“肝郁克脾”的病机研究提出新的思路[24]，认为“肝在志为怒”“脾在志为思”，“思”即主观意识的产生，“怒”生成之后经过主观意识克制表达，伤肝又伤脾。《内经》云：“生病起于过用”，久而久之“肝郁”发展为“脾虚”，即为“肝郁克脾”的病机。

结合肝经的辨证和健脾法的应用，“从肝治脾”，郑老推崇李东源《脾胃论》中“脾为后天之本，气血生化之源”的观点，在选用药物上有自己独到的经验。本着“甘缓培土以疏木”的原则，善用茯苓、白术和甘草三味药物[20]。肝郁会加重脾虚，脾气过于虚弱，则气血化源不足，阴不制阳，肝阳逆乱，加重肝郁之证。因此，茯苓、白术、甘草是治疗“肝郁脾虚”的佳品，合辛散、酸敛、甘缓之味于一体，实脾而柔肝。除此之外，郑老不拘泥于单用滋补药物，常在药中佐木香、陈皮、砂仁之类，健脾与行胃并举，行气和胃助纳，以讲求“补中有行”。脾气的统摄升举作用，在妇科有十分重要的意义，常在滋补药中加入升举健脾之药，补中有升；同时脾能统血，“血为气之母”，血旺则气旺。郑老讲究“补中有清”，常益气与清热和胃并举，时常加入桂枝、肉桂、白扁豆等，补中有温，益气温阳，健脾化湿[25]。

4 病案举例

王某，女，27岁，既往月经规律，12岁6～7/28～30，量中，色黯红，质稠，无血块，无痛经。一年前惊吓后（非月经期）停经2个月，经服中药周期恢复正常，但量少，继则出现右少腹痛，时轻时重，经前易烦躁，乳房胀甚畏触衣，经血来潮后诸证皆除。1983年3月结婚，6月开始两侧少腹疼痛，呈持续性胀痛，经期尤甚，伴恶寒发热，体温37.0℃～37.2℃，时有腰痛，肛门坠胀感，纳眠可，小便可，大便稀，日二次。既往有胃下垂、窦性心律不齐病史。末次月经：1983年9月15日，量、色、质同前。G0。专科检查：外阴（-），阴道充血，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，双侧附件均增厚压痛，并可触及增大卵巢，质软压痛。1983年9月22日初诊时诉：两侧少腹痛1年，加重3个月。舌淡，苔薄白，脉弦细。郑老辨证属肝郁脾虚血瘀证。处方：川芎9 g，元胡12 g，五灵脂12 g，白芍15 g，乌药9 g，金银花30 g，鸡内金3 g，红花12 g，香附12 g，茯苓12 g，焦山楂18 g，白术12 g，白扁豆18 g。14剂，水煎服，日一剂。10月7日二诊：服药后大便成形，日二次，但觉腰腹坠痛，肛门下坠，舌淡边有浅齿痕，苔薄腻，脉细弱。处方：玄参9 g，炒白术12 g，茯苓12 g，陈皮12 g，半夏9 g，木香9 g，香附9 g，丹参18 g，鸡内金3 g，焦麦芽9 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g。11剂，水煎服，每日1剂，分早晚饭后两次温服。10月28日三诊：服药后自述胃脘部及小腹坠痛，眠可，心慌，纳差，舌淡边有浅齿痕，苔薄腻，脉细弱。处方：玄参18 g，炒白术15 g，茯苓9 g，木香9 g，砂仁6 g，鸡内金3 g，（冲）川芎6 g，元胡9 g，五灵脂9 g，红花9 g，香附9 g，枳壳6 g，制首乌15 g，焦麦芽9 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，桃红9 g。12剂，煎服同前。11月11日四诊：服药后腰骶坠痛减轻，偶感气短，胃脘胀满不适，食欲不佳，睡眠、二便尚可，舌质淡红，苔薄白，脉细。处方：上方去枳壳，加桂枝9 g。14剂，煎服同前。11月29日五诊：服药后症状有所缓解，但近日胃脘作痛，反酸，呕吐酸水，四肢乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细。处方：上方去桂枝，加莱菔子9 g。6剂，煎服同前。12月6日六诊：临近月经来潮，自述小腹隐痛，肩背作胀，纳可，余无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细略滑。处方：上方加橘皮12 g。3剂，煎服同前。12月9日七诊：月经来潮第3天，量少，色黯，质稀，小腹隐痛，全身乏力，心慌气短，仍感肩背作胀，心下胀满，舌淡而润，脉细略滑，处方：11月11日原方，9剂，煎服同前。

按：本例患者年龄27岁，正值“四七”，《素问》曰：“四七筋骨坚，发长极，身体盛壮”[26]。但患者既往受惊，《素问·举痛论》有云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”[26]，患者猝然受惊伤心肾，导致心神不定，气机逆乱，肾气不固。气机不畅，肝气郁结，加之肾气亏虚日久，累及脾气，结合其经前易烦躁，乳房胀甚畏触衣，月经色暗、量少，辨证属肝郁脾虚血瘀。处方以疏肝健脾活血为法，方药以膈下逐瘀汤为底方，红花、五灵脂、元胡、川芎、活血通经，行瘀止痛；香附、乌药调气疏肝；加之鸡内金、焦山楂健胃行气；茯苓健脾和胃、宁心安神；白芍、白术、白扁豆益肾健脾，共奏疏肝健脾，行气活血止痛之功。二诊患者大便改善，仍有腰腹坠痛，肛门下坠，提示仍有“肝郁克脾”之兆，肝气郁结，横逆脾土，影响脾胃运化，导致脾胃虚弱，脾失健运，气血生化无源；舌淡边有浅齿痕，为脾虚湿盛所致。改主方为香砂养胃汤加减，增加健脾和胃之效，使用“培土抑木”之法，缓解肝郁之证。三诊患者症状较前缓解，但仍感疼痛，故三诊处方以健脾疏肝为主，佐以活血止痛，加用桃仁、红花、五灵脂、元胡、川芎、活血通经，行瘀止痛；香附、乌药调气疏肝。四诊因患者现偶感气短，《珍珠囊》记载：“枳壳有破气，泄肺中不利之气之效”[27]，故去枳壳，加桂枝以取其温养血脉之力。五诊患者胃病发作，故去桂枝辛温之力，加莱菔子理气导滞，助胃气运行。六诊时患者临近月经来潮，症状较之前月经来潮前有明显改善，但仍有肝气郁结，气滞血瘀的表现，加橘皮以理气消肿止痛。七诊患者月经来潮，经期症状明显改善，继服中药巩固疗效，改善体质。但因附件炎易反复发作，暂时症状缓解不能说明患者临床治愈。嘱患者注意休息，适寒温，避免劳累，注意经期卫生。后随访患者，病情控制良好，未再反复。