探讨原发中枢神经系统的弥漫大B细胞淋巴瘤的病理学诊断特征

张玉娜，陈青，叶涛

（临沂市中心医院病理科，山东 临沂 276400）

原发中枢神经系统的淋巴瘤较为少见，据临床统计，其占原发性颅内肿瘤的0.9%～1.5%，早期诊断难，且预后较差。对于原发中枢神经系统的弥漫大 B 细胞淋巴瘤（CNS-DLBCL），临床较少见[1]。DLBCL是一种侵袭性疾病，其细胞核已超过了组织细胞核，或是小淋巴细胞核的2倍，是侵袭性较高的一种淋巴瘤。DLBCL 好发于60 岁左右的人群，男性发病率高于女性。从生物学、形态学、临床角度分析发现，DLBCL 具有包括形态学变异型、分子免疫型、分子亚型、免疫表型、特殊疾病型等类型[2]。而因CNS-DLBCL病灶具有一定的特殊性，发病后，患者表现出脑部损伤症状，如神经精神症状、局限性功能受损、颅内高压、精神症状等。本研究旨在探究原发中枢神经系统性弥漫大B细胞淋巴瘤的病理学诊断特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019 年1 月至2020 年10 月本院收治的12 例原发中枢神经系统性弥漫大B 细胞淋巴瘤患者的临床资料，所有患者均经病理检查确诊。其中男9 例，女3 例；年龄55～68 岁，平均（61.34±7.31）岁；以神经性的精神、颅内高压、局限性神经功能受损等症状为主要表现；其中病灶出现于额颞部或大脑颞部9例，病灶出现于小脑处3例。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：出现于大脑或是眼内，且以弥漫性生长模式为主要组织学表现，病灶处的细胞多数与中心母细胞相似者；病灶处的细胞呈现椭圆形、圆形，或出现空泡状，经染色检查发现质较细，且有2～5 个核仁靠近核膜处；所有的肿瘤细胞均出现B 细胞标记物，如CD20、CD79a、CD22者[3]；患者均自愿参与并签署知情同意书。排除标准：血管内B细胞淋巴瘤者；有明显的系统性疾病者；继发性的淋巴瘤者；硬脑膜淋巴瘤者；免疫缺陷淋巴瘤者；不愿参与本研究者。

1.3 方法 所有患者，均开展相关检查，对其病理学诊断特征进行分析。

影像学检查：应用16层螺旋CT仪开展检查，电压设定为120 kV，电流设定为500 mAs，线束准直宽度：16 mm×1.25 mm，螺距为1.0。CT检查后的图像均由2名医生进行确认。

病理学检查：2名医生阅片确诊，取代表性的切片，开展蜡块经苏木精-伊红染色处理。将每例患者的蜡块，切成12张，每张切片厚4 μm，开展免疫组织化学染色。白细胞分化抗原20（CD20）、B细胞系物异性激活蛋白（PAX5）、白细胞分化抗原3（CD3）、白细胞分化抗原5（CD5）、白细胞分化抗原10（CD10）、B 细胞淋巴瘤因子-6（Bcl-6）、B 细胞淋巴瘤因子-2（Bcl-2）、c-Myc、MUMI、Ki-67 等抗体，抗原修复时采用微波处理。根据阳性片作为阳性对照，应用封闭的血清作为阴性对照。免疫反应阳性产物定位于以下几种细胞膜下，即CD20、CD3、CD5、CD10、Bcl-2，或定位于相应的细胞核上，即PAX5、Bcl-6、Ki-67、c-Myc、MUMI，阳性物质出现黄色颗粒状时，染色强时，即可出现棕褐色[4]。

1.4 观察指标 分析CNS-DLBCL 患者的病理学形态、特征、免疫表现等。

2 结果

2.1 CNS-DLBCL 临床特征 12 例患者出现反应迟钝、行走不稳、头晕、头痛等表现。经CT检查，12例患者均出现颅内占位表现，其中有3 例出现了转移，即转移至肝脏、乳腺、肺脏，各1例。9例患者经PET-CT检查，未发现其他部位肿瘤。

2.2 CNS-DLBCL患者病理学特征 经过光镜检查发现，肿瘤表面已出现弥漫性的生长，且癌细胞出现于血管的周围。肿瘤细胞多数与中心内的母细胞具有一定相似度，且其与不同细胞混杂在一起，如反应性的星形细胞、小淋巴细胞、小胶质细胞（活化）、巨噬细胞等。通过免疫组化检查发现，病灶处的细胞均出现强表达，即强表达B细胞标记（CD20，PAX5），其中有2例强表达白细胞CD10，6例强表达BcI-6、MUMI，其他 4 例表达为 MUMI。Ki-67 指数为70%～90%。

3 讨论

临床统计，目前原发中枢神经系统性弥漫大B细胞淋巴瘤（CNS-DLBCL）发病率有所上升[5]。据相关报告称，原发性的中枢神经系统淋巴瘤发病率，从原来的0.81%上升至7.00%，且中枢神经系统弥漫大B 细胞淋巴瘤占中枢神经系统淋巴瘤的96.00%[6]。CNS-DLBCL早期诊断率较差，再加上复杂的影像学表现，临床症状不明显，易被误诊为炎症、转移瘤、胶质瘤等。此外，CNS-DLBCL 好发于中老年男性，常会累及多个部位。而PCNS 具有一定的侵袭性，包括DLBCL、T 细胞淋巴瘤等。其在自然病史中，只局限于中枢神经系统中，因此，CNSDLBCL属于1期疾病。2017年，WHO对淋巴系统、造血系统的肿瘤进行分类，其被定义为CNS-DLBCL[7]。CNS-DLBCL 具有较强的侵袭性，且为结外型的一种非霍金淋巴瘤。目前，CNS-DLBCL 病因尚不明确，但对于免疫功能正常的CNS-DLBCL 患者，一般不会出现EB 病毒感染。对于长时间应用过免疫抑制剂治疗的CNS-DLBCL 患者，会出现感染EB 病毒，说明EB 病毒的出现与免疫抑制剂有关，需要与真正的EB 病毒开展鉴别诊断。免疫缺陷会引起原发性中枢神经系统淋巴瘤，此类患者中，约有80%的患者经EB病毒检查呈阳性，组织学多数为DLBCL[8]。

CNS-DLBCL 是少见的非霍金淋巴瘤亚型，只局限在软脑膜、脑或眼部，与其他DLBCL 相比，预后较差。临床研究表明，约有60%的CNS-DLBCL病灶出现于小脑膜上，且约有35%的患者属于多灶性病变[9]。而CNS-DLBCL 患者中，有5%的患者病灶处于软脑膜上，有20%患者病灶进展至眼内。病灶进展至眼内者，有85%的患者会出现对侧肿瘤病变、中枢神经实质性病变，但其受到血脑屏障的作用，较少的肿瘤会扩散至神经以外的部位。本研究结果表明，12例患者中，有9例患者病灶出现于额颞部或大脑颞部，3例病灶出现于小脑处，且均为单独发病，经PET-CT检查，未发现病变累及至神经外的部位处。70%的患者，会出现局限性的神经功能受损，有25%的患者会出现相应的精神症状，部分患者还会出现颅内高压引发的症状。如肿瘤病灶处于软脑膜时，患者会出现头痛，或非对称下的神经病变，也会出现眼内病变，如复视、视力模糊等。本研究选取的12例患者所出现的临床表现，均为肿瘤引起的神经精神症状。

经组织学检查发现，CNS-DLBCL 患者会出现弥漫性的生长，肿瘤细胞分布于血管周围，只有对病灶周围、病灶分布区域进行区分，才能更好的识别这种特征。病灶处的细胞，多与中心母细胞相似，且还有3 个左右的细胞靠近核模，但在处理时，会因收缩的假象，影响肿瘤细胞核的评估。此外，CNS-DLBCL 病灶处的细胞与其他细胞混杂，如B淋巴细胞、小胶质细胞、T 淋巴细胞等，有时还可以看到泡沫样细胞、大片坏死细胞，特别是应用过大剂量的类固醇激素治疗者，病灶成分较小，不易被发现，从而引起漏诊或误诊。另外，CNS-DLBCL肿瘤细胞表达B细胞标记物，通过联合其他抗体，可从免疫表型方面对DLBCL 进行分型。此外，CNSDLBCL 呈弥漫性浸润，手术治疗差，经组织活检诊断，可了解病灶类型。

综上所述，通过分析原发中枢神经系统性弥漫大B 细胞淋巴瘤病理学特点，对提升诊断效果具有重要作用。