颈动脉内膜剥脱术开展初期的手术分析

年福甲 戴昕妤 李云涛 彭 钢▲

1.南京医科大学第二附属医院神经外科，江苏南京 210011；2.南京医科大学第二附属医院全科医学科，江苏南京 210011

近年来，随着人口老龄化的进展、生活方式及环境因素的改变，脑卒中的发生率急剧增加，已成为全球第二大病死原因[1-2]。研究表明，在我国，因颈动脉斑块所致狭窄而引起的缺血性脑血管病的发生率逐年增加[3]，已成为严重威胁人民健康的一大类疾病。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是通过切除增厚的颈动脉内膜斑块改善脑血流，从而预防脑卒中，作为治疗颈动脉狭窄的主要方法之一，其疗效已得到业内公认[4-6]，是各医疗机构建立卒中中心的必备技术，目前在国内医院蓬勃开展。本课题组自2018年10月独立开展这项手术以来，结合经典文献及自身深刻体会，对该手术的细节方面有初步体会，现对2018年10月至2020年10月开展的40例CEA手术进行分析研究，为同行在开展此手术初期阶段提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年10月至2020年10月于南京医科大学第二附属医院实施CEA手术的患者40例，其中男37例，女3例，年龄57～80岁，平均（71.2±3.1）岁。入院诊断：左/右颈内动脉重度狭窄。所有入选患者均签署知情同意书，本研究符合南京医科大学第二附属医院医学伦理委员会批件标准。

纳入标准：①颈动脉狭窄率＞70%（NASCET研究方法），左右不限；②临床表现具备短暂脑缺血发作（TIA）、可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）或3周及以前有急性脑梗死发作；③均按其意愿选择接受CEA手术治疗。排除标准：①有严重冠心病或其他严重器质性病变者；②NIHSS评分＞15分或MRS评分＞3分；③重度脑卒中发作急性期（2周之内）；④颈动脉狭窄范围超过下颌角，达颅底。所有患者术前除常规术前检查项目外，均行头颈部CTA或DSA，以了解颈部血管形态、与下颌角位置关系及颅内血管代偿情况。术前常规口服单抗药物不少于3 d，长期口服双抗药物患者需停一种至少1 d。

1.2 方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，术中全程进行脑氧监测（INVOS监测系统，术侧额叶rSO2值），若脑氧监测提示颈内动脉阻断后rSO2下降明显（绝对值rSO2＜ 40或相对基线变化率＞25%，且通过升高血压不能缓解）则需使用转流管；40例患者均以经典法行单侧CEA术，血管操作全部在显微镜下完成：采取胸锁乳突肌前缘直切口长约8 cm，逐步分离暴露颈动脉鞘；仔细寻找辨认颈动脉分叉，依次暴露颈总动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉（少数甲状腺上动脉起始较高时可不必暴露）及颈内动脉，妥善控制；动脉暴露完毕后根据患者体重，静脉注射肝素4000～5000 U；根据斑块长度于颈总动脉处切开向颈内动脉处延伸，先处理切断颈总动脉处的斑块，断缘尽量处理整齐，然后从断缘远心端开始剥离，至分叉处时尽可能多地剥离颈外动脉的斑块，并保证将颈外动脉的斑块断缘处理整齐，然后尽量保持斑块的完整性，以类似“翻转式剥脱”的方法向颈内动脉远心端剥脱斑块，如斑块较长可适当将颈内动脉切口延长，直至斑块远端处理满意为止；尽量做到远端斑块断面干净、完整、无翘起，必要时予以“钉合”。剥脱操作时全程使用肝素盐水冲洗，斑块剥脱完毕后仔细清除残留的斑块组织及内膜；然后使用6-0普理灵缝线在显微镜下严密缝合动脉切口，缝合剩最后一针时在血管内充入肝素盐水，然后依次松开颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉以检查回血情况，缝合完毕后将颈内动脉阻断夹移向颈内动脉起始部，依次松开甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉，20 s后再松开颈内动脉；如有漏血，轻度的漏血适当纱布加压就可止住，若漏血较多则应加针缝合。严密缝合颈动脉鞘，创腔放置引流管接引流袋。皮肤切口使用皮内缝合。

术后常规监测生命体征、意识状况、肢体肌力、伸舌运动等情况，收缩压控制在130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPA）左右，术后12 h追加使用抗生素1次，24 h后拔除引流管及各种管道，术后第2天复查颈部和脑部CTA，术后第5天出院。术后第2天至出院后常规服用单抗药物，阿司匹林100 mg，每日1次。术后第3、6个月进行随访，复查颈部和脑部CTA或脑血管造影。

2 结果

2.1 手术结果

40例患者中38例手术成功并获得有效缓解，手术后血管狭窄程度＜30%。颈动脉阻断时间20～ 68 min，平均（27±2）min；手术时间1.5～2.5 h，平均（1.9±0.5）h。3例患者在术中脑氧监测提示颈内动脉阻断后rSO2下降明显的情况下行转流术，此3例术中使用转流患者术后均无神经功能缺失症状。术后无病死病例，并发症3例，1例表现为供血侧半球缺血症状，原因为患者患有动脉炎（术后检查明确），术后因血管内皮损伤形成夹层，颈内动脉闭塞，介入行支架开通，康复3个月后对侧肢体肌力恢复至3级；心脏衰竭1例，经抢救后恢复；舌下神经损伤1例（非离断损伤，牵拉所致），3个月后恢复。

2.2 随访结果

分别于术后第3、6个月进行电话回访，其中4例随访时间未到；21例门诊行颅脑及颈部CTA检查；3例收住院行全脑血管造影检查；2例外地患者在当地行颅脑及颈部CTA检查，10例因无不适症状拒绝复查。已复查患者均未提示术侧血管再狭窄。

3 讨论

目前对于颈动脉狭窄的治疗主要有CEA和颈动脉支架成形术（CAS），各有优缺点[7-9]。而国外将CEA手术作为治疗颈动脉狭窄的“金标准”[10-11]。CEA手术难度较低，但存在较大的风险[12]，此类患者家属风险接受阈值低，极易造成医疗纠纷。现就CEA手术中最常遇到的几个关键问题进行讨论。①切口：手术切口的设计需根据术前影像学来判断，尤其要注意颈动脉分叉与下颌角的关系，切口太高或太长均不可取，应遵循“够用即可”的方针进行。②颈动脉鞘的暴露：颈动脉鞘就在胸锁乳突肌的下方，对于初学者来说暴露过程中要防止向内侧暴露过多，由于体位偏向对侧，分离时很容易不自主地向内侧过度暴露，有时甚至会暴露至气管及喉结。③颈内静脉的处理：颈内静脉变异较多，需细心分离，其中面总静脉的处理非常关键，因其可起到“标志杆”作用，面总静脉汇入颈内静脉处下方一般来说是颈动脉分叉，面总静脉及颈内静脉分支术中可以结扎，但颈内静脉主干要予以保留。参阅相关解剖学教材及文献，有学者认为颈内静脉主干可以结扎，但血管造影显示，部分患者颈内静脉一侧是具有明显优势的，对于此类患者，如盲目结扎颈内静脉可能造成灾难性后果。④颅神经保护：CEA手术过程中常遇到的神经是舌下神经及迷走神经，舌下神经在颈动脉分叉较高的病例中会遇到，需注意保护，可以使用橡皮筋将其牵拉开。迷走神经与颈动脉走形相同，造成损伤的可能性较小，多为牵拉性损伤，且一侧迷走神经损伤不会造成严重后果。⑤颈动脉的暴露长度：理论上，暴露范围越大越有利于操作，但是过多的暴露会增加手术时间，损伤范围也相应增大，笔者认为颈总动脉暴露至距其阻断处1 cm、颈内动脉暴露至距其阻断处0.5 cm即可。⑥动脉阻断时间：动脉阻断时间是CEA手术的核心环节，是手术成功的关键。阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉均可使用动脉瘤夹（永久性夹），而颈总动脉的阻断可以使用血管阻断钳。术中应该尽量缩短阻断时间，不应超过30 min。阻断时间越短，手术安全性越高，即便是在脑氧监测提示安全的情况下也是如此。而动脉阻断时间多延长1 min，都可能会带来灾难性的后果，国内学者也有相似报道[13-14]。⑦斑块残端“钉合”：关于颈内动脉远心端的斑块残端是否需要“钉合”，存在一定争议，笔者的观点是能不钉合的情况下尽量不要钉合，以免延长动脉阻断时间，这就要求在处理颈内动脉远心端斑块时，需尽量使残端处理整齐且避免残端游离。⑧肝素使用：国外学者建议剂量为85 mg/kg，但笔者认为对于国人来讲，根据患者体重常规使用肝素4000～5000 U即可，使用时间是阻断颈动脉血管前，采用外周静脉注射，且术毕不使用鱼精蛋白中和。

术后并发症处理问题：CEA手术的并发症主要有供血区缺血事件、心血管事件、相关颅神经损伤事件及切口感染事件[15]。其中最严重的是颈动脉供血区缺血事件，而这一并发症一般是即刻发生，在全身麻醉苏醒后即可观察到，如果发生，应立即行CTA或DSA检查，并根据患者情况做好支架开通的准备，不主张立即再行CEA手术治疗；术后要注意控制血压，监测心脏情况，注意补液量及补液速度；相关颅神经损伤一般不需特殊处理，多为牵拉性损伤，术后一段时间即可恢复；切口感染问题出现概率比较低。术后第2天即可进行血管复查，术后第5天可出院。出院3、6个月后复查血管情况。根据国人体质，术后口服单抗（阿司匹林100 mg即可），不建议按国外剂量（325 mg）服用。

综上所述，CEA作为治疗颈动脉狭窄的手术方式，其疗效已获得国内外肯定，该手术难度较低，应用前景广阔。减少围手术期并发症，把握细节、总结经验，可在各级医院积极开展此项工作。