席汉综合征伴双侧股骨头缺血性坏死患者1例的药学监护

廖叶权

广东省佛山市中医院药剂科，广东佛山 528000

席汉综合征（Sheehan）也称腺垂体功能减退症（hypopituitarism），多见于女性，与产后出血所致垂体缺血性坏死有关，主要累及的腺体为性腺、甲状腺及肾上腺皮质。本病患者需长期靶激素替代治疗，若激素治疗不规范易诱发危象或出现并发症[1]。本研究通过对1例席汉综合征合并双侧股骨头缺血性坏死患者进行药学监护，分析患者的激素替代方案与围手术期镇痛方案，以期为席汉综合征患者的围手术期治疗用药提供参考。

1 病例资料

患者女性，47岁，体重 75 kg，身高150 cm，体重指数（BMI）33.3 kg/m2。患者于5个月前无明显诱因下出现双髋部疼痛，行走活动疼痛明显，活动受限，门诊拍片示“双侧股骨头缺血性坏死”，予内服外敷药物等治疗，病情反复并渐加重，患者因需手术治疗入院。患者既往产后大出血致垂体功能障碍，患席汉综合征，规律服用醋酸泼尼松片，早5 mg、中 2.5 mg，左甲状腺素钠片100 μg，1次 /d，炔雌醇环丙孕酮片1片，1次/d，病情控制可。入院诊断：双侧股骨头缺血性坏死，席汉综合征。入院时患者神清，精神好，双髋部疼痛，活动受限，趾动血运好。入院后实验室检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.76 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）＜ 4.12 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）1.56 mIU/L，皮质醇（早8点）18.89 nmol/L。予调整药物为左甲状腺素钠片150 μg，1次/d，醋酸泼尼松片早5 mg，中5 mg。2周后甲状腺功能稳定，于腰麻下行左侧人工全髋关节置换术，围手术期激素替代治疗方案调整为术前一天、术后第一天予5%葡萄糖注射液500 ml+氢化可的松200 mg静脉滴注，1次/d，术后第二天改为5%葡萄糖注射液500 ml+氢化可的松100 mg静滴，连续使用3 d。由于氢化可的松注射液含有50%乙醇，药师建议围手术期抗感染预防用药不宜选用头孢菌素类，可选用克林霉素注射液，医师采纳。此外围手术期采用多模式镇痛方案[2]，术后前两天的镇痛方案为经静脉患者自控镇痛泵+静脉注射帕瑞昔布40 mg，1 次/d，镇痛泵药物配方为舒芬太尼100 μg+格拉司琼6 mg+生理盐水至100 ml，给药参数为背景1 ml/h，自控式镇痛（PCA）为1 ml，间隔15 min，术后第三天镇痛方案改为口服依托考昔片60 mg，1 次/d。患者术后疼痛评分全程为2～3分。入院第25天，患者左髋部无明显疼痛，活动可，伤口愈合良好，予以出院。

2 用药分析与药学监护

2.1 患者激素替代治疗相关监护

席汉综合征系指产后大出血引起垂体缺血坏死，导致部分或全垂体功能减退的综合征，主要累及的腺体包括性腺、甲状腺及肾上腺皮质。目前主要针对缺乏的靶腺激素进行替代治疗，通常应先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素，以防止肾上腺危象的发生，且应激情况下需要适当增加糖皮质激素剂量[3]。该患者入院查甲功三项为：FT32.76 pmol/L，FT4＜ 4.12 pmol/L，TSH 1.56 mIU/L，甲状腺激素水平较低，患者既往服用左甲状腺素钠片的用法用量为50 μg，2次/d，临床药师建议增加左甲状腺素钠片用量至150 μg，晨起空腹服用，医师采纳。两周后复查甲功三项，甲状腺激素水平均正常。席汉综合征引起的甲状腺功能减退属于中枢性甲状腺功能减退，治疗的药物主要是甲状腺激素类，首选左甲状腺素（L-T4）单药替代治疗，多需终生服药[4]。L-T4治疗剂量取决于甲状腺功能减退的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。成人左甲状腺素替代剂量按照标准体重计算为1.6～1.8 μg/（kg·d）[5]，一般早晨服药一次即可维持较稳定的血药浓度。药师嘱咐患者服用L-T4后，早餐应避免食用含大豆类食物如豆浆、豆腐脑等。肠道吸收不良及含大豆物质、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝、硫糖铝、消胆胺、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收，补钙需注意钙制剂与L-T4的给药间隔应大于4 h，同时日常需注意是否有心悸、头痛、兴奋和出汗等用药过量症状[6]。

席汉综合征患者的激素替代治疗中，糖皮质激素的应用最为重要，且应激状态下需要适当增加糖皮质激素剂量。经内分泌科会诊后，患者围手术期激素替代治疗方案调整为停用泼尼松，改为术前一天、术后第一天予5%葡萄糖注射液500 ml+氢化可的松200 mg静脉滴注，1次/d，术后第二天改为5%葡萄糖注射液500 ml+氢化可的松100 mg静脉滴注，1次/d，连续使用3 d，病情稳定后继续予术前醋酸泼尼松口服方案。患者于入院第16天在腰麻下行左侧人工全髋关节置换术，手术成功，围手术期生命体征平稳。席汉综合征患者的激素替代治疗中，糖皮质激素一般给药剂量（以泼尼松为例）为2.5～15.0 mg/d。在应激状态下，需增加剂量。应激时剂量调整应根据应激刺激大小临时增加剂量：轻度应激（如上呼吸道感染、拔牙等）将糖皮质激素量增加1倍，直至该病痊愈，一般4～5 d以内即可控制；重度应激（外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等）应给予氢化可的松至200～300 mg/d。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量1/3～1/2，直到维持量，开始减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓[3-4]。

文献报道[7]，席汉综合征患者大剂量使用氢化可的松注射液后，可引起精神异常不良反应。因此，临床药师建议临床用药期间做好监护，监测患者是否有妄想、幻听、烦躁、胡言乱语等精神异常症状，同时监测患者血压、血糖、钾离子、心电等生命体征。髋关节置换手术切口属于Ⅰ类切口，临床围手术期抗菌药物预防使用常规选择头孢呋辛或头孢曲松，而该患者围手术期所使用的氢化可的松注射液含有50%乙醇，据文献报道[8]，头孢菌素与氢化可的松注射液合用可致“双硫仑”反应，表现为头痛、头晕、面部潮红、腹痛、恶心、呕吐、视觉模糊甚至嗜睡、血压下降及休克等。因此临床药师建议，该患者围手术期预防用抗菌药物可选择克林霉素注射液等不引起双硫仑反应的药物，并要注意药物使用疗程，临床采纳建议。

2.2 围手术期镇痛用药相关监护

患者于入院第16天在腰麻下行左侧人工全髋关节置换术，术后采用多模式镇痛方案。术后前两天的镇痛方案为经静脉患者自控镇痛泵+静脉注射帕瑞昔布40 mg，1次/d，镇痛泵药物配方为舒芬太尼100 μg+格拉司琼6 mg+生理盐水至100 ml，给药参数为背景1 ml/h，自控式镇痛（PCA）为1 ml，间隔15 min，术后第三天镇痛方案改为口服依托考昔片60 mg，1次/d。在临床药师参与术后镇痛用药的监护下，患者术后疼痛数字评分法（NRS）评分全程为2～3分，关节活动良好，生命体征平稳，无不良反应发生。

多模式镇痛是指联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，采用不同的给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，减少药物的不良反应[9]。目前，临床实践中推荐的联合用药方案包括阿片类药物分别与选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂、非选择性非甾体抗炎药（NSAID）和/或对乙酰氨基酚等合用。该病例术后采用的镇痛联合用药方案是舒芬太尼联用帕瑞昔布。叶绍兵等[10]探讨了帕瑞昔布钠联合舒芬太尼对髋关节置换术患者术后认知功能及炎性反应的影响，结论为帕瑞昔布钠联用舒芬太尼能有效减轻髋关节置换术后患者的体内炎性反应，降低肾上腺素及皮质醇水平，改善患者术后认知功能及预后，安全性较高。

该患者术后镇痛药学监护的工作开展主要依据广东省药学会的《临床药师术后疼痛管理指引》[11]和中华医学会麻醉学分会的《成人手术后疼痛处理专家共识》[12]。临床药师主要参与围手术期疼痛评估与镇痛药品不良反应的监测。围手术期疼痛评估主要使用疼痛数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度并记录，对认知和语言交流能力良好者，也可采用视觉模拟评分量表（VAS），对语言交流困难的老年人或文化程度较低患者，采用面部表情评分量表（FPS）并结合行为、体征进行评估[13]。疼痛评估需评估静息和运动时的疼痛强度，同时需要评估疼痛的性质，疼痛性质直接关系到镇痛药物的选择和镇痛方案的制订，因此疼痛评估中需对疼痛性质进行确切描述，这也是疼痛评估中的另一大难点，需要评估人员耐心解释各种疼痛性质的特点，如骨科术后疼痛多为胀痛、跳痛、持续痛等；神经病理性疼痛多为放电样、针刺样、烧灼样、刀割样，伴痛觉过敏、痛觉异常等[11]。在此病例中，患者术后疼痛数字评分法（NRS）评分全程为2～3分，未出现爆发性疼痛。

对患者使用镇痛药物的疗效及不良反应进行药学监护，也是临床药师参与术后疼痛管理的一项重要工作。恶心呕吐是术后镇痛药物常见的不良反应，住院患者术后恶心呕吐的发生率在20%～30%，术后使用阿片类药物是成人术后恶心呕吐最主要的四项高危因素之一[14]，该患者术后镇痛方案为联用阿片类药物与非甾体抗炎药，同时该患者围手术期使用大剂量激素，容易发生胃肠道不良反应，因此，临床药师告知患者密切关注身体不适症状，特别是胃肠道症状如腹痛、腹泻、血便、黑便等。该患者后续治疗过程中未发生明显不良反应。

2.3 患者出院用药教育

①患者为席汉综合征，需终身服用激素替代治疗，不可自行更改剂量，不可随意停药，目前出现的向心性肥胖、满月脸与股骨头坏死，均是长期服用糖皮质激素的副作用，本次入院已行左侧人工全髋关节置换术，出院后需坚持按医嘱进行关节康复锻炼；②醋酸泼尼松应在早上8点与下午3点服用，左甲状腺素钠片应在早餐前至少 30 min 空腹服用，早餐避免食用豆浆等豆制品；③炔雌醇环丙孕酮片为补充雌激素，治疗期间应严密观察月经变化及身体反应状态，嘱咐患者忘记服药时，漏服药片应在24 h内服用，避免发生撤退性出血[15]；④需定期门诊复查血常规、肝功能、甲功三项、血压、血糖等指标；⑤合理膳食，低盐、富含钙饮食。日常减少烹调用盐及含钠高的调味品（包括味精、酱油），每天摄入牛奶300 ml或相当量的奶制品。

3 结语

席汉综合征病例临床上较少见，由于此类患者需要长期使用糖皮质激素，因此若手术应激时，应注意相应调整糖皮质激素的用量，并做好药学监护。本研究以席汉综合征患者围手术期的药学监护为切入点，根据患者的情况以及内分泌科的会诊意见，给予患者围手术期间激素替代治疗与术后镇痛治疗的个体化的药学监护，实践中应注意激素替代治疗中治疗药物的相互作用与不良反应，特别是使用大剂量糖皮质激素时，要注意精神方面的不良反应。

随着临床药学的不断开展，临床药师在抗感染药物治疗、抗凝药物治疗方面都发挥了积极的作用[16]。近年来，随着外科药学[17]的提出，要求外科临床药师协助临床解决围手术期患者药物相关问题，为围术期患者提供用药监护，以改善围手术期患者临床结局。临床药师在此病例中协助临床制订安全有效的用药方案，对患者围手术期进行药学监护，同时在术后镇痛、用药依从性、用药注意事项、生活方式上对患者进行了用药教育，确保了患者的治疗安全性与有效性，为患者的手术顺利进行与术后康复打下基础，同时以期为席汉综合征患者的围手术期治疗用药提供参考。