变色牙的漂白治疗研究

刘学军 李瑞琛

1.武汉大学医学职业技术学院口腔医学系，湖北武汉 430060；2.武汉洪山鸿博口腔门诊部，湖北武汉 430070

随着社会的发展，人们对“完美的微笑”越来越重视，相关因素如牙列的整齐和牙齿的美白。牙体变色的原因主要有内源性、外源性及医源性三种。内源性如釉质发育不全、氟中毒等导致釉质发育缺陷使牙釉质着色，牙髓坏死后释放的铁血黄素等使牙本质着色，红细胞生成卟啉症、牙本质发育不全、四环素类药物等引起的牙本质的缺陷及颜色异常。外源性因素如易着色物食物、药物使牙齿着色。医源性着色如各种充填材料、龋坏及继发龋等导致牙本质变色[1]。漂白治疗是针对变色牙不损伤牙体组织且效果明显的保守治疗。本文就变色牙的漂白治疗做一综述。

1 牙体漂白剂及其作用原理

常用的漂白剂有过氧化氢（HP）和过氧化脲（CP）。HP通过强力氧化作用把色素分解成足够小的分子扩散到牙齿外或者小到只吸收少量的光使视觉上牙齿变白。HP形成的自由基氧和羟基通过牙釉质孔进入牙本质后破坏有色基团的碳碳双键，色素进一步被降解为更小的分子溶度降低达到美白效果[2]。CP在水溶液中分解为有效成分HP和尿素，尿素可以提高pH值起到防龋作用。

2 漂白治疗禁忌证

漂白治疗的成功部分取决患者自身，首先评估患者期望值及患者心理健康。Lee等[3]报道过一例牙齿美白癖，过度沉迷美白主观认为牙齿不够白皙。牙本质敏感、严重磨耗牙、隐裂牙等不作为适应证。术前应告知有充填物的牙齿漂白后充填物与牙体色差更明显。龋齿或充填物不密合应先牙体治疗避免漂白术后敏感。有白垩斑的釉质发育不全患者术前作微磨处理或釉质成形术减少正常釉质与白垩斑的对比度。漂白治疗后残余氧影响粘接效果，粘接操作延期至术后2～3周后[1]。对18岁以下的青少年因髓腔较大能否漂白治疗存在争议。General Dental Council要求18岁以下青少年漂白治疗HP浓度为0.1%～6%。Greenwall-Cohen等[4]通过对18岁以下青少年的变色牙进行漂白治疗取得良好效果。

3 活髓牙的漂白

3.1 活髓牙漂白方式

活髓牙漂白方式分诊室内漂白和家庭漂白。诊室内漂白是专业人员使用橡皮障隔离患者软组织将高浓度HP涂布在牙齿表面。Martins等[5]比较浓度38% HP分别作用40 min和20 min发现前者前后颜色对比度优于后者，说明漂白疗效与漂白剂作用时间成正比。Angel等[6]用6%HP和37.5%HP作为漂白剂进行漂白治疗后发现前者的前后颜色对比度低于后者，提示漂白剂浓度越高效果越佳。特殊光照如卤素灯、LED灯、紫外光、激光等[7]同样具有漂白作用。紫色LED灯[8]波长与牙本质色素分子的吸波峰重合选择性破坏色素分子，联合使用不同浓度漂白剂提高整体漂白效果。Santos等[9]将紫色LED灯与漂白剂联合使用或单独使用均取得较好的漂白效果并发现单独使用紫色LED灯漂白术后敏感症发生率低。

家庭漂白是患者口腔戴含10%～22% CP漂白剂的托盘漂白牙齿，夜间戴4～6周或白天戴2～3周。Ermis等[10]研究3种品牌的夜间漂白系统10%CP Opalescence Oh、10% HP Treswhite Supreme 及22% CP Hollywood Smiles发现前两者的漂白效果均优于后者，但后者的漂白稳定性最强。

3.2 活髓牙漂白不良反应及预防

活髓牙漂白最常见不良反应是牙齿敏感[4-5，9]，漂白剂的副产物到达髓腔激活TRAP1[1-2]引起牙髓组织炎性反应[11-12]。Silvacosta等[13]使用38% HP漂白小鼠牙齿并观察后续牙髓反应发现38% HP能导致牙髓炎性反应但在10 d后牙髓组织出现自我修复。临床追踪性研究[14]发现，家庭漂白牙齿敏感症状占51%左右，诊室内漂白牙齿敏感占63%左右。Peixoto等[15]观察浓度37% CP漂白时长40 min和浓度35% HP漂白时长15 min后牙齿敏感程度及漂白效果发现37% CP组敏感程度明显低于35% HP组，但两者漂白效果无明显差异。37% CP分解后HP浓度为12%左右，说明漂白剂浓度越高敏感程度越严重。综上，衡量牙漂白效果及后期牙敏感程度最佳漂白剂是浓度为37%的CP。有学者提议漂白前使用抗炎剂来降低漂白后牙敏感症状，但Da等[16]对比术前服用抗炎剂与未服用抗炎剂后活髓漂白敏感程度发现服用抗炎剂后敏感程度并未明显减轻。Parreiras等[17]通过临床对比试验发现漂白前使用抗敏剂不影响漂白效果还明显改善术后牙敏感症状。

活髓漂白可能导致牙釉质表面结构的改变[18-19]。文献报道[20-21]漂白剂会渗透到牙釉质中影响其硬度及显微结构破坏其基质蛋白导致矿物质的流失使其表面空隙增大。粗糙的表面加速菌斑的附着增加龋齿和牙周炎的患病率[22]。Nam等[23]体外研究15% CP结合低温等离子对牙釉质表面的影响及变形链球菌附着状况发现，15% CP组牙釉质表面相较15% CP结合低温等离子组粗糙，且后者牙釉质表面变形链球菌附着明显减少。文献报道[24-25]低温等离子替代原始光源照射可以促进释放OH-，有利于漂白过程颜色的改变和维持后期颜色的稳定并减少牙釉质的损伤。有学者提出漂白后打磨釉质，目前有Croll釉质微打磨和Longhurst釉质微打磨。罗宁等[26]体外实验对比这两种打磨方式发现Croll打磨法在釉质表面形成致密的矿化结构，而Longhurst仅对釉质机械磨除不能形成致密层但并不粗糙。Farawati等[27]分别研究20%、35%、44% CP漂白效果和牙釉质表面结构变化，发现牙釉质表面结构并无明显改变且漂白效果无明显差异。以上均为体外研究，未考虑人体口腔唾液pH值故实验结果有所差异，漂白治疗是否会引起牙釉质表面结构改变尚待研究。

此外若操作不当高浓度漂白剂易损伤牙龈等软组织，治疗前患者应戴保护眼罩和披肩防止漂白剂溅入眼睛或衣物皮肤，治疗中须橡皮障隔离并用牙线结扎牙齿配合使用Oralseal糊剂保护软组织。

4 无髓牙的漂白

4.1 无髓牙漂白方法

根管治疗后牙齿色泽易变暗失去光泽。无髓牙漂白常用25%～38% HP或37% CP诊间漂白，术前患牙根尖片及口内比色照片，橡皮障隔离下去除髓腔充填物至髓角并去除根管充填物至CEJ下2～3 mm，离子类充填物至CEJ轮廓线上1 mm放置漂白剂或蘸漂白剂的棉球后暂封密封1周后复诊。治疗过程可重复几次直至达到患者预期美白效果。另一种对髓腔内的漂白剂使用漂白棒或endosonic spreader加热后置干棉球于髓腔暂封1周后复诊。可重复治疗过程直至颜色改变满意，缓2周后进行永久充填[1]。

Pedrollo等[28]分别使用诊间漂白和髓腔内外均漂白4周，并观察1年颜色稳定性后发现漂白效果无明显差异，但牙体颜色在漂白治疗结束后2周有回弹，1年后颜色稳定无明显改变。

4.2 无髓牙漂白不良反应及预防

无髓牙漂白最常见不良反应是牙颈部外吸收，吸收程度与患牙牙颈部解剖结构牙周健康等因素相关。约60%是牙骨质少许覆盖在釉质表面，约30%是釉质和牙骨质端端相接，10%左右两者不相接牙本质暴露牙龈覆盖。有学者[29-30]推论漂白剂通过牙本质小管渗出至牙颈部，若牙釉质与牙骨质不连续直接作用牙周膜引起周围组织感染继而引发硬组织吸收。Heithersay等[31]追踪158名牙漂白患者共204颗患牙1～19年后发现，有4颗出现牙颈部外吸收其牙胶充填物上缘位于CEJ线且均有外伤史。上述约54.41%牙胶充填物处于CEJ附近，18.63%低于CEJ线，26.96%高于CEJ线。表明牙颈部外吸收发生率较低，若将CEJ严密封闭阻止漂白剂通过牙本质小管渗入牙颈部薄弱部位，可降低牙颈部外吸收的发生率。

无髓牙漂白后可能影响树脂粘接效果。漂白治疗过程中产生的氧残留牙釉质和牙本质中可达2周干扰粘接剂的化学性能导致粘接失败[32]。粘接治疗应推迟2～3周让残余氧消散完全以免影响粘接。Oz等[33]体外研究使用不同漂白剂35% HP、16% CP、7.5% CP 2周后对自酸全酸的粘接效果发现，粘接效果均良好但自酸系统粘接效果低于全酸系统，说明漂白治疗结束2周进行粘接不影响粘接效果。

5 总结

变色牙的漂白治疗是保守且效果显著的治疗方式。活髓牙漂白治疗前抗过敏治疗可有效降低漂白治疗后牙本质敏感症状。无髓牙漂白治疗诊间漂白或髓腔内外漂白可取得不错效果，无髓牙漂白严格操作可有效降低牙颈部外吸收并发症。无髓牙漂白治疗后最终充填应延期两周后进行可取得较佳的粘接效果。过漂白可中和漂白治疗后颜色出现的反弹。漂白治疗后的美白效果持续时间尚无可靠定论，漂白治疗是否会引起牙釉质表面结构改变尚待研究，有待发现更为高效简便且术后敏感症状更轻的新型漂白剂。