2型糖尿病实验室指标与中医证型相关性研究进展

李永宁，吴 穹

(青海大学 医学院，青海 西宁 810000)

中医证型是理法方药的桥梁，而依据望闻问切确立的中医证型通常带有主观性、经验性，这对中医的诊疗效果及推广带来不利影响。故而探索疾病中医证型与现代医学客观评估之间的关系——即病证结合，有着现实意义。此外随着现代医学的发展，尤其是精准医疗时代的到来，要求中医宏观辨证与微观辨证相结合[1]，这既是当代中医持续发展的需要，也是目前中西医结合的研究方向之一。

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是由遗传、环境等因素参与导致胰岛素分泌和(或)利用缺陷而引起的以糖代谢紊乱为主的临床综合征[2]。糖尿病已成为临床的常见病、多发病，也是世界性的公共卫生问题。据国际糖尿病联盟(IDF)统计，2019年的全球糖尿病患病率为9.3%，预计到2045年患病率将达到10.9%，全球糖尿病患病人数将达到7亿人[3]。而随着我国经济社会的高速发展，糖尿病的患病率也在快速增长，据统计，1980年我国成人糖尿病的患病率仅为0.67%，到了2007年此数据已升至9.7%，而2013年患病率高达10.4%[4]。可见糖尿病对世界和我国的公共卫生事业都是一种巨大的挑战。本研究通过综述近年来T2DM的临床实验室检查及其与中医证型的相关性研究概况，以期为中医辨证分型的客观化提供循证依据。

1 中医对糖尿病的认识

糖尿病，包括2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)，属于中医“消渴”的范畴，一般认为消渴病机以阴虚为本，燥热为标[5]，也有认为其病机按郁、热、虚、损的过程演变[6]，表现为口渴多饮、消谷善饥、身体消瘦、耗损精微等症。T2DM的中医证型目前还无统一的认识，有学者认为T2DM早期多肺热津伤、肝胃郁热，中期多气阴两虚，晚期发展为阴阳两虚[7]。还有学者收集整理了近30年已发表的中医诊治糖尿病文献，统计显示糖尿病证型65个，足见糖尿病中医证型复杂多样，缺乏统一的标准，给临床和科研带来了一定困扰[8]。

2 糖尿病的实验室检查与中医证型的相关性

2.1 糖化血红蛋白指标

糖化血红蛋白(HbA1c)是由血红蛋白非酶促糖基化反应产生的，这个过程持续且不可逆，而人体内红细胞的寿命一般为120天，因此血液中HbA1c含量能保持相对恒定。所以，HbA1c是良好的血糖远期控制监测指标，能反映近2～3个月的血糖平均水平，同时HbA1c的含量不受抽血时间的影响，也不受胰岛素使用的影响[9]。有研究表明HbA1c每增加1%，平均血糖水平大约增加2 mmol/L[10]。在糖尿病中医证型与HbA1c的相关性研究中，有学者发现阴虚火旺证的HbA1c水平较气阴两虚与阴阳两虚证有显著升高[11]；还有学者发现阴虚燥热证、气阴两虚证、痰湿内蕴证、阴阳两虚证的HbA1c水平依次降低，并且各组间存在显著性差异[12]；不过，另有研究显示气阴两虚证的HbA1c水平显著高于阴虚燥热证[13]；还有相关研究显示湿热困脾证的HbA1c水平最高[14]。由此可见，HbA1c水平与中医证型存在相关性，但不足以指导客观辨证。

2.2 果糖胺指标

果糖胺(FMN)是由血浆白蛋白非酶促糖基化反应产生的，由于白蛋白在体内半衰期为19天，所以果糖胺是重要的中近期血糖控制监测指标，能够反映2～3周的血糖平均水平[15]。有研究显示，在24h内不同时间检测糖尿病患者的血糖、FMN、HbA1c水平，其中FMN的变化最小[16]，可见果糖胺能稳定和可靠地反映血糖水平。目前关于T2DM中医证型与FMN的相关性研究较为缺乏，有待学者们更多开展相关研究。

2.3 血清C肽指标

由胰岛β细胞合成和分泌的胰岛素原按等克分子数分解为胰岛素和C肽，C肽较胰岛素在体内清除速率慢、半衰期长，此外C肽不受外源性胰岛素的影响。因此，血清C肽可以更真实准确地反映胰岛β细胞的分泌功能[17]。临床中也常用此项检查来评估糖尿病患者的胰岛功能。有学者研究了空腹C肽水平与中医证型的相关性，发现阴阳两虚证的空腹C肽水平明显低于其他证型[12]；另有研究显示，尽管不同证型间空腹C肽水平无统计学差异，但只有阴阳两虚证与健康对照组有差异[18]；此外还有研究发现不同证型糖尿病患者均存在C肽曲线平坦、峰值延迟，而以气阴两虚、阴阳两虚最明显[11]。由此可见，血清C肽与阴阳两虚证存在高度的相关性，说明阴阳两虚证患者胰岛功能减退最明显。临床研究还发现，消渴初发常以阴虚燥热为主，但日久易阴损及阳，导致阴阳俱虚，这个发展过程符合消渴病的病程演变过程。

2.4 胰岛素抵抗

胰岛素抵抗(IR)是指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性下降[2]。临床中常用胰岛素敏感指数(ISI)来反映IR的程度。研究显示2型糖尿病不同证型患者ISI均低于健康对照组，说明胰岛素抵抗是T2DM的特性。有学者研究发现肿瘤坏死因子(TNF-α)与ISI呈负相关，直言ISI降低与TNF-α升高可作为气阴两虚证的客观辨证指标[19]；另有研究显示湿热(痰浊)困脾与血瘀脉络证的ISI最低[20]；还有学者发现湿热困脾证的ISI显著低于阴虚燥热和阳虚湿瘀[21]。由此可见，不同研究中，T2DM的中医辨证分型并不相同，缺乏统一的标准，但也可以看到ISI降低均出现在病程的中期，说明胰岛素抵抗随病程发展出现先升高后降低的特点，早期病情轻，胰岛素抵抗也较轻，后期因各种并发症导致身体整体机能下降，存在胰岛素灭活减少，使得胰岛素抵抗显得相对减轻[22]。因此，胰岛素抵抗对于中医辨证有指导意义。

2.5 血脂水平

T2DM普遍存在着胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗常会导致抗脂解作用减弱，使得脂肪组织分解增加，游离脂肪酸水平增高[23]，从而成为糖尿病发病的独立危险因素[24]。同时因释放的脂肪酸增加又加重了胰岛素抵抗，形成恶性循环。临床常见糖尿病患者有不同程度的血脂异常，这与中医认为“消渴”发病多因高粱厚味、壅滞郁瘀相一致。有学者在糖尿病中医证型与血脂的相关性研究中发现，虚证证型的低密度脂蛋白(LDL)和胆固醇(TC)升高较其他证型更明显[25]，还有研究显示气阴两虚证的LDL与其他证型相比存在显著性差异[18]。有学者在类似的研究中还发现，辨证有湿热和血瘀的证型，其甘油三酯(TG)升高较其他证型存在显著性差异[20]；脾虚胃热证的高密度脂蛋白(HDL)水平明显低于其他证型[26]。由此可见，不同中医证型的血脂类型存在差异，依据血脂进行客观辨证有一定参考价值。

2.6 尿酸水平

尿酸作为嘌呤代谢的终产物可导致无症状或有症状的高尿酸血症，随着人们生活方式的改变，摄入食物中的嘌呤含量明显上升，高尿酸血症患病人群也随之增加。许多研究发现，尿酸与糖代谢存在相关性，甚至有观点认为高尿酸血症是糖尿病与心脑血管疾病发生的独立危险因素[20]。国外研究发现糖耐量减退(IGT)人群中的高尿酸血症的患病率高达62.8%，远高于普通人群的患病率(13%)[27]。有国内学者发现我国T2DM中有2%～50%的患者伴有高尿酸血症，而高尿酸血症患者中有5.1%～15.74%患有糖尿病[28]。尿酸与中医证型的相关性研究还发现，肝经郁热证与尿酸存在正相关[29]，还有研究发现阴虚热盛证尿酸水平显著高于其他证型[25]。由此可见，虽然不能依据尿酸进行准确中医辨证，但尿酸升高与热证确实存在相关性，对于临床诊断有一定指导意义。

2.7 其他相关指标

中医认为消渴日久不仅出现阴损及阳的阴阳两虚，还会出现久病入络的血脉瘀滞[5]。因此有学者进行了T2DM中医证型与凝血功能及血流变学的相关性研究，结果显示血瘀脉络证的纤维蛋白原(Fib)和血小板聚集功能(PAG)明显高于其他证型[25]；此外还有研究发现阴阳两虚证的D-二聚体、全血黏度明显高于阴虚热盛证和气阴两虚证[11，30]，不过上述两项研究中，中医证型均缺少关于血瘀的辨证，这是一个遗憾。另外有研究显示阴阳两虚兼血瘀证患者的尿微量白蛋白排泄率(UAER)明显升高，说明随着糖尿病的进展，血瘀征象愈加明显，并发症也呈增加趋势[31]。

3 结语

空腹血糖(FPG)和2小时血糖(2h PG)是诊断和评估糖尿病血糖水平的重要指标。血糖、果糖胺、糖化血红蛋白作为评价糖尿病患者血糖控制情况的特异性指标，虽然有大量研究结果显示它们与糖尿病中医证型存在相关性，但血糖、果糖胺、糖化血红蛋白反映了随机、中近期及远期血糖水平，不同证型患者均可能存在血糖控制欠佳的情况，均可能会导致这三者的升高，因此用以上指标进行糖尿病中医辨证分型存在不足，不能仅根据以上指标进行糖尿病客观辨证。

血清C肽可以真实准确反映胰岛β细胞的分泌功能，胰岛素敏感指数可以很好反映胰岛素作用的靶器官IR程度。血脂、尿酸作为代谢性疾病的实验室检查指标，既具有特异性，又可作为临床中的普遍检查指标。越来越多的研究表明，C肽、ISI、血脂和尿酸对中医辨证客观化具有参考价值，同时在一定程度上还可以反映中医证型的动态演变。

总的说来，目前中医辨证分型复杂多样，缺乏统一的标准，系统研究不足，随机对照不严谨，依靠现有的研究进行精准中医辨证还很欠缺。今后应统一标准，研究设计应更规范、系统，多挖掘一些敏感度高、精确性强的指标，还可运用高级统计分析进行数据处理；同时基于精准医疗背景，伴随着智能医学工程的普及和专科医联体的完善，我们可以多渠道、多中心采集更多临床病例数据，再利用人工智能对大数据进行专业化处理，使得依靠现代医学指标进行中医辨证变得更客观和更规范，从而提升中医的诊疗效果，更好服务于中医临床。