经皮肾镜碎石取石术中放置肾盂造瘘管对围术期指标的影响

陈 赟

（于都县人民医院泌尿外科，江西 赣州 341000）

肾结石（kidney stones）是泌尿科常见疾病，随着近些年来劳动强度下降以及生活习惯、饮食结构的转变，临床肾结石发病率不断提升，严重肾结石需要采取手术治疗方式，既往开放取石手术虽效果显著，但对患者造成的创伤较大，术后恢复缓慢[1]。随着当前碎石器械以及内镜设备的更新发展，同时影像学对结石定位更加精准，经皮肾镜碎石取石术目前已经广泛用于肾结石的治疗中。该手术对机体造成的创伤较小，碎石清除效果更优，患者术后恢复速度更快。经皮肾镜碎石取石术往往需要放置肾盂造瘘管，从而减轻患者肾盂压力，有利于术后止血，避免尿外渗等并发症，同时能够为后续手术提供通道。但肾盂造瘘管的放置也会加重患者的疼痛程度，增加患者对镇痛药物依赖性，延长治疗时间[2]。基于此，本研究主要探讨经皮肾镜碎石取石术中放置肾盂造瘘管对围术期指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年12月于都县人民医院收治的90例接受经皮肾镜碎石取石术的肾结石患者作为研究对象。纳入标准：符合肾结石诊断标准；无经皮肾镜碎石取石术禁忌。排除标准：合并心、肝、肾脏等严重疾病者；临床资料不完善者。根据是否放置肾盂造瘘管分为置管组和未置管组，每组45例。置管组男24例，女21例；平均年龄（50.40±10.32）岁，平均病程（1.69±0.45）年，平均结石直径（2.33±0.65）cm；未置管组男25例，女20例；平均年龄（50.31±10.40）岁，平均病程（1.68±0.42）年，平均结石直径（2.35±0.64）cm。两组年龄、性别以及结石直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者知晓内容，并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院以后行相关检查，根据药敏、细菌培养以及尿常规结果对患者是否存在感染进行评估，对存在感染者给予敏感抗生素。手术开始前，所有患者均采取敏感抗生素以及广谱抗生素治疗方案。手术开始后，给予全麻和气管插管，保持截石位，行常规铺巾消毒，同时在患者患侧实施F5输尿导管的逆行置入，通过导管向患者滴注生理盐水（1%，美兰溶液），通过逆流到达患者肾盂位置。之后，患者保持俯卧位，同时垫高患者腹部，选择患者肩胛下角线、12肋下和腋后线间的位置作为手术穿刺点，通过B超明确患者结石相关信息，包括位置、大小、肾积水程度，并为患者选择合适的穿刺路线。等到穿刺成功后，患者溢出蓝色尿液后利用筋膜扩张器根据斑马导丝的引导，对通道进行逐渐扩张，在22 F时停下并留置22 F工作鞘，同时建立起经皮肾取石通道，所有患者均建立单一通道。然后，将肾镜置入其中，及时停止生理盐水在输尿导管中的灌注，同时开放导尿管完成对尿液的引流。将生理盐水作为灌注液，将工作流量控制在300～500 ml/min。再利用腔道窥镜液灌注泵将其泵入到肾盂内，同时为了减少肾盂压力，需调节灌水阀门。利用第五代超声/气压弹道碎石系统（瑞士EMS公司生产）将患者腔内的碎石取出，其中碎石粉末通过负压直接吸出，一些不容易吸出的坚硬小结石则采用异物钳取出。手术过程如果患者部分部位发生明显出血，则通过电切器更换的方式实施电凝止血。手术完成后，置管组留置F16肾盂造瘘管，对其实施缝合固定。未置管组先将肾周和肾盂的积液排出，不留置肾盂造瘘管，对穿刺通道进行堵塞，同时完成对穿刺口的缝合。另外，手术结束后对所有患者都实施常规检查，评估患者病情和治疗效果，同时在患者结石取出后对其成分进行分析，加强观察患者基础生命体征。如果患者在手术治疗前就发生了感染，术后还需要持续给予患者敏感抗生素，并定期进行尿常规复查。术后第3天和第4天对患者实施腹部X线片复查，判断患者是否有残留的结石没有排出。针对留置肾盂造瘘管的患者，如果出现排便正常，就可以将肾盂造瘘管正常拔除，没有留置肾盂造瘘管的患者，在排便正常后将导尿管正常拔除[3]。

1.3 观察指标 ①围术期指标：记录两组患者手术时间、住院时间、术后镇痛药物使用剂量以及首次结石清除率；②血清指标：利用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6），利用免疫比浊法测定C反应蛋白（CRP），采用ELISA法测定内皮素（ET）、去甲肾上腺素（N E）、促肾上腺皮质激素（ACTH）；③术后并发症发生情况：记录患者胸腔积液、尿外渗、出血、感染的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组手术时间和首次结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；未置管组术后镇痛药物使用剂量少于置管组、住院时间短于置管组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较[ ，n（%）]

2.2 两组炎性指标比较 两组CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组炎性指标比较（ ）

2.3 两组应激指标比较 未置管组ET、NE、ACTH水平低于置管组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组应激指标比较（ ）

2.4 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

经皮肾镜碎石取石术是治疗肾结石的主要方法，当前随着手术器械的更新和影像学技术的完善发展，手术治疗效果不断提升，患者恢复时间和并发症发生也明显降低。常规经皮肾镜碎石取石术往往需要留置肾盂造瘘管，其主要承担两方面的作用，一是对肾脏尿液进行引流，从而减少肾盂的压力；二是在穿刺通道被压迫过程中可以减少出血，并且对穿刺通道进行保留也能够为后续再次手术做好准备[4，5]。针对留置肾盂造瘘管的患者，患者在术后通常需要保持绝对卧床，肾盂造瘘管的牵扯会对患者造成剧烈疼痛，因此大部分患者都需要借助止痛药物来实施对症止痛治疗，不仅增加患者医疗负担，同时延长了患者住院时间[6]。

CRP是一种机体急性反应蛋白，在机体受到感染或者创伤刺激时其水平会出现明显上升，能够评价经皮肾镜碎石取石术患者术后炎症反应。TNF-α也能够通过黏附、激活、聚集、趋化血液细胞引起炎症反应。IL-6能够促进CRP的释放和合成，引起炎症反应[7-9]。本研究结果显示，两组CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示肾盂导瘘管的留置或者不留置对炎性反应和感染并不会产生影响。ET作为一种收缩血管的物质，手术造成的损伤会导致其在血清中的含量变多，NE则是来自肾上腺素的激素，正常情况下其在机体中的含量较低，机体受到创伤后肾上腺素出现大量合成，其在血清中的含量也会出现明显上升[10-13]。而ACTH在机体中的分泌来源主要为垂体前叶，可对糖皮质激素物质的分泌进行刺激，在机体受到创伤后其浓度会出现明显升高[14]。本研究中未置管组ET、NE、ACTH水平低于置管组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示置管对机体造成较大创伤，患者会产生更加强烈的应激反应，对术后恢复造成影响。术后并发症是影响经皮肾镜碎石取石术患者恢复速度的关键，而本研究中两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示置管或者不置管的并发症发生率均较低，手术安全性能够得到保障，分析原因可能是因为多种并发症产生原因和肾实质撕裂及血管破裂有关，肾盂造瘘管的留置能够对患者实施压迫止血。而在B超引导下完成手术能够选择最佳的穿刺路线以及穿刺点，减少组织损伤或者出血，同时一些良好止血材料也能够避免出血，因此未置管者出血情况也能够得到改善[15]。两组手术时间和首次结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；未置管组术后镇痛药物使用剂量少于置管组、住院时间短于置管组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示置管或者不置管不会对最终的手术效果和手术花费时间造成影响，但不置管的患者术后恢复更快，对镇痛药物的依赖程度更低，更有利于术后的快速恢复。

综上所述，在经皮肾镜碎石取石术中，无论是放置肾盂造瘘管还是不放置肾盂造瘘管均可达到较优的治疗效果，且不会出现过多不良反应，安全性较高。但置管期间会对患者造成一定的损伤，相较于未置管患者会出现更加明显的疼痛，对镇痛药物有着更高的依赖性，同时术后也有着更强的应激反应，导致患者治疗时间延长。