ERCP困难胆道入路应对策略研究进展

徐培文，杨 蕾，闫振坤

(吉林大学中日联谊医院 胃肠内科&内镜中心，吉林 长春 130033)

ERCP是一项重要的胆胰系统疾病诊疗技术，一经问世便为胆、胰疾病的治疗提供了很多新的思路，不仅仅局限于“造影术”，它已经由最初的诊断技术转变为新型的治疗技术，可通过括约肌切开、胆管取石、胆汁引流等多种方法来治疗胆胰系统疾病。ERCP选择性胆管插管的成功率可达90%以上，仍有部分病例出现困难胆道入路引起选择性胆管插管失败。根据最新的ERCP诊疗共识，可以将困难插管定义为：常规ERCP主乳头选择性胆管插管时间大于10 min或尝试插管次数大于5次[1]。当进行ERCP操作时，如果某些病例出现胆管插管困难的情况，应该及时选择有效的应对策略来提高胆管插管成功率。本文就几种用于解决困难胆管插管的辅助插管技术进行系统综述，以期为临床内镜医师在面对ERCP困难胆管插管时，选择何种应对策略提供理论依据。

1 单导丝技术(Single-guidewire Technique,SGT)

SGT技术是指导丝进入胰管后应用造影导管继续尝试胆管插管。在ERCP技术发展早期，SGT是应对困难胆道插管的一项常用方法。其优点在于操作简单，固定乳头，可占据胰管开口，为找到胆管开口提供便利。有文献报道称常规插管失败后，选择行SGT辅助插管可以使约70%-80%病例成功完成胆管插管[2]。该报道还指出，在SGT失败的病例中，即便是调整应用了双导丝技术也并未提高胆管插管成功率，而且也并未降低ERCP术后胰腺炎(PEP)的发生率。也有研究表明SGT插管成功率低于双导丝技术及经胰管乳头括约肌切开技术，相对于反复尝试SGT，尽早施行双导丝技术或预切开技术能得到更好的效果[3-4]。ERCP发展至今，针对困难插管已有多种新技术，对比于单导丝技术优势更明显，成功率更高。所以，目前单导丝技术临床应用较少。

2 双导丝技术(Double-guidewire Technique,DGT)

DGT可以称之为胰管导丝占据法，是将进入胰管的导丝留置在胰管以起到示踪和占据的作用，然后可以重新应用第2根导丝在胰管导丝上方进行选择性胆管插管。这种方法的优点在于：(1)在导丝辅助下胆管开口更易寻找，使胆管插管更顺利；(2)导丝可以固定乳头；(3)在胰管导丝的引导下可以避免胰管反复显影，从而减少反复插管对胰管带来的刺激[5]。Dumonceau等[6]注意到活检孔道可同时插入一根导丝和一根造影导管，随后报道了1例胰管导丝占据法的成功案例，得出结论：导丝占据胰管法对于胆管插管的成功率具有积极的影响。刘德仁等[7]关于DGT的一项研究发现，对ERCP 胆管插管困难的患者实施DGT后，其插管成功率达到了 95.65%，明显高于常规插管 59.09%的成功率。王福泉等人[8]的一项前瞻性研究指出，DGT应用于实验组内ERCP胆管插管困难的患者，插管成功率高达96.0%。上述研究表明，对ERCP困难胆管插管患者应用DGT后可以有效提高胆管插管成功率。

DGT的缺点主要有以下两点：(1)在进行胆管插管时有可能失去胰导丝，或者第二导丝再次进入胰管；(2)胰头癌、胰管曲折、胰腺分裂等病例不适用此方法[9]。从PEP发生率来看，DGT的PEP发生率比常规胆管插管要低。一项前瞻性研究指出，ERCP胆管插管困难患者选择施行DGT后PEP发生率仅为2.38%[10]。有文献指出，尽管DGT有较高的胆管插管成功率，但相对于其他补救措施DGT术后胰腺炎的发生率仍然较高，因为DGT操作可能会导致胰管及其开口出现损伤[11]。尽管如此，国内外共识仍指出，在困难性胆管插管病例中当插管困难且反复误进胰管时，首选DGT[12]，因为DGT技术具有操作难度相对较小、操作相对容易控制、内镜医师较易掌握等特点[13-14]，在选择性困难插管中应用广泛。

3 胰管支架引导插管(Wire guide cannulation-pancreatic stent，WGC-PS)

WGC-PS，还可以叫做胰管支架占据法，此法是随误入胰管的导丝放置胰管支架后拔出导丝并在支架上方进行胆管插管。Hakuta等[15]的一项研究表明，WGC-PS除了可以通过引导插管来提高总体插管成功率，还能够对胰管开口起到保护的作用并明显减少PEP的发生。邹传鑫等[16]的一项关于WGC-PS的研究指出，临时性胰管支架占据法困难插管成功率达到97.67%，且明显降低PEP发生率。某研究发现，正确放置胰管支架后，困难插管病例并发术后重症胰腺炎的几率明显降低[17]。

此种方法仍有一些不足之处，比如在ERCP的操作过程中放入的胰管支架可能会出现移位的情况；ERCP术后如果需要长期放置支架，将有很大几率出现支架堵塞、导管损伤等问题，致使PEP发生率升高。已有机构开始研究能自发移出胰管的临时性胰管支架，目的在于应用胰管支架预防PEP[18-19]，此种支架除了能明显降低PEP发生率意外，还能避免其他操作取出支架，减轻患者负担。虽然已有研究表明临时性胰管支架对于降低PEP具有积极的作用，但其在临床的应用仍有较大局限性，比如胰管管腔细且分支较多的患者，置入胰管支架的难度将大大增加，这项操作对内镜医师的专业水平要求较高。另外值得注意的是，放置的胰管支架在十二指肠肠腔内不宜过长，支架过长很有可能造成十二指肠穿孔。所以选择胰管支架占据法仍需谨慎对待。

4 经胰管乳头括约肌切开术(Trans-pancreatic Sphincterotomy,TPS)

TPS技术一般是在导丝误入胰管后使用，沿胰管导丝11点至12点的方向切开胰胆管中间的隔膜，然后再向胆管方向插管，直至导丝进入胆管。戴欣等[20]的一项研究对比了TPS及另外两种辅助插管技术，可以看出TPS技术的成功率很高，能达到96.74%，但对比于另外两种辅助插管技术并未体现出突出的优势。有报道指出TPS技术的特点包括以下几点：(1)针对胰胆管隔膜切开切口小；(2)术后并发症发生率低；(3)切开方向的选择便于控制；(4)对于出现反复胰管插管或者是憩室内乳头等情况的患者均可选用此方法[21]。目前有多项研究指出，TPS不仅能有效提高困难胆管插管的成功率，而且不会增加ERCP术后并发症的发生率[22-23]。有学者建议[9，24]：如果反复出现胰管插管，或者十二指肠小乳头时，应首先考虑应用TPS。但在应用TPS时应注意胰管狭窄及胰腺炎复发出现的可能，这是TPS远期可能出现的风险[23]。

5 乳头括约肌预切开术(Precut Sphincterotomy,PST)

PST技术是以乳头弓状带为预切开的上界，以1-2点钟方向为边界来预切开使十二指肠乳头括约肌开放，从而寻找胆胰管开口。此处PST特指应用弓状刀行标准乳头括约肌预切开技术。作为ERCP困难胆管插管的一种应对策略，PST技术曾被广泛认为是应对困难插管的首选术式[25]。内镜下乳头括约肌预切开术是指内镜下通过切开刀切开乳头表面黏膜及少量括约肌，寻找胆管开口，之后应用导丝或导管进行胆管插管[26]。国内的一项研究表明[27]，PST成功率高达89.66%，这与DGT及TPS相比并无明显差异，但PST的PEP发生率却显著高于DGT及TPS。目前，决定是否选用此项技术取决于多种因素。比如，一项报告指出PST最好在十二指肠乳头异常或扭曲的病例中选用，例如十二指肠狭窄或恶性肿瘤[28]。另外，PST相对于其他应对策略PEP等并发症发生率高，且操作要求高，所以此操作最好由有经验的内镜医师操作。

6 针状刀乳头切开术(Needle-knife Papillotomy，NKP)

NKP是针状刀辅助插管技术的一种，出现困难插管时，可以使用针状刀从十二指肠乳头开口沿11-12点方向切开部分乳头或括约肌，然后用导丝或导管选择性插入胆总管。作为困难胆管插管的一种应对策略，NKP能有效提高困难插管的成功率，过去人们普遍认为NKP会增加PEP发生率。近年来，很多回顾性分析报道指出，NKP并未增加术后并发症风险[29-30]。值得注意的是，如果在困难插管早期即行NKP操作，对提高插管成功率将有很大帮助[31]。但是，何时应用NKP能得到最好效果目前还没有一致的意见。一项研究[32]称ERCP操作小于20 min应用NKP明显比晚期大于20 min应用NKP的插管率高。

如果困难胆管插管的患者乳头隆起或胆管明显扩张，那么应用此项技术将会获得最大收益[21]。另外有报道[33-34]指出，当遇到困难插管的病例时，TPS与NKP两种技术联合使用，较单独应用成功率更高，缺点是多种切开技术应用于乳头会增加并发症的发生。因此，选择早期预切开来减少并发症的发生，还是为了提高困难插管成功率而选择多种补救措施联合应用，还需要更多的研究来证明。

7 针状刀开窗术(Needle-knife Fistulotomy,NKF)

NKF技术是指用针刀在乳头上方约5 mm的位置刺穿粘膜，使用混合电流朝11点方向逐层切开直到发现管口样结构或胆汁溢出，然后应用导丝在胆汁流出及切开组织黄染部位行选择性胆管插管。NKF术式在乳头开口段上方进行切割，由于胆管肠腔窦道存在，其对胰管开口处的热损伤和机械损伤明显降低，可以降低PEP发生率[35]。Jin等[36]的一项研究中指出NKF胆管插管成功率能达到96.3%，而且术后无PEP发生，另外NKF在取石方面成功率高达92.7%，所以此研究推荐NKF为胆总管取石的第一选择。相比常规乳头肌切开术，NKF操作风险仍较高，主要易并发穿孔、出血，且对内镜医师操作水平要求较高，正确的开窗点、适宜的深度、精确的手法都需要逐步研习掌握。与其他的预切开方法相比，NKF是较为方便且成功率较高的方法，但本方法需要操作者长期实践和不断积累才能胜任，故本方法不适合初学者采用。

8 重复ERCP(Repeat-ERCP)

如前文所述，有多种方法应对插管困难，尽管如此，但也不能保证百分之百的成功。已有相关文献指出，当某些病例出现困难胆管插管时，如果长时间且多次插管亦或是预切产生热透效应都会导致十二指肠乳头水肿。若继续手术，不仅胆管插管不会成功，而且并发症的发生几率也会增加[37]。假如出现上述情况，可考虑先终止当前ERCP操作，择期行二次ERCP，待乳头水肿消除后，ERCP操作会比较容易插管成功。Donnellan等[38]对51例行针刀预切开后ERCP失败的患者进行了二次ERCP操作，35例获得成功，而且并发症的发生率并没有升高。Kim等[39]对69例行针刀预切开后ERCP失败的患者进行二次ERCP操作，53例成功，成功率为76.8%，余下不成功的病例还进行了第3次ERCP，成功率达到了79.7%，并且多次操作未增加并发症的发生。俞力等[40]对70例针刀预切开后ERCP失败患者择期行二次ERCP，50例成功，总体成功率(首次ERCP+二次ERCP)提高至90.6%，且并发症发生率并未见明显增加。尽管已有报道证明二次ERCP的有效性，但两次ERCP操作之间间隔的时间不要太长，而且对于一些特殊病例，延迟胆道引流可能促使病情加重。

9 内镜超声引导下胆管穿刺引流术(Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD)

EUS-BD是一种有创性操作，是指在超声引导下应用穿刺针从胃或十二指肠肠腔穿刺胆囊，通过十二指肠乳头进入十二指肠，然后进行胆道插管。此种技术包括肝内肝外两种路径。一项回顾性研究[41]指出EUS-BD的成功率达到了82%，且术后并发症的发生率仅为13%。在一项对比研究[25]中，EUS-BD与预切开技术对比，其插管成功率更高，达到了98.3%，明显高于预切开的90.3%。但是到目前为止，对比于其他技术，针对EUS应用于ERCP困难插管的研究仍十分匮乏，没有充足的数据证明EUS引导的胆管穿刺技术对于ERCP困难插管的有效性，部分研究表明其有降低术后PEP的作用，但缺乏说服力。

10 经皮经肝胆道引流术(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)

PTCD是另一项有创的检查技术，其与ERCP联合可应用于困难性的胆管插管，特别是恶性胆道梗阻的病例。这项技术是应用穿刺针经皮穿刺进入胆管，经乳头穿出胆管后通过预留导丝逆行胆管插管。有研究分析了47例困难胆管插管行PTCD技术的患者，成功率达到94%[42]。Yang等[43]的一项研究指出，对于肝门部狭窄及需要穿刺右肝内胆管时，EUS-BD的应用明显受限，而PTCD因其顺应胆管轴向且引导装置更灵活等优点，更多的应用于此类患者的胆管插管。PTCD是一项高难度操作，需要长期系统的训练及完成足够的例数，对于新手来说此项操作很难完成。PTCD不仅操作难度大，而且导丝在推进过程中也可能出现损伤胆管的情况。

虽然上述方法都可以明显提高困难胆管插管的成功率，但如何选择则需综合考虑。当进行ERCP操作时可考虑行SGT、DGT、WGC-PS等技术；上述技术如果失败，则可由高年资经验丰富的内镜医师施行预切开技术，比如TPS、NKP、NKF等；如果仍不能完成选择性胆管插管，可选择择期二次ERCP；如果以上技术均不能解决插管困难的问题，可以尝试EUS-BD、PTCD等有创操作加以解决，必要时可选择外科手术治疗。