鼻内镜手术模拟训练在耳鼻咽喉科住院医师规范化培训教学中的应用

王文佳，于 丹，赵 胤，程金章，赵 畅，刘 岩，杨景朴

(吉林大学第二医院 耳鼻咽喉头颈外科,吉林 长春 130041)

鼻内镜手术具有微创、视野清晰、美观、减少痛苦、缩短住院时间等优势，是耳鼻咽喉头颈外科医生必须掌握的一项基本技能，全国各级单位通过鼻内镜手术及解剖培训，大大缩短鼻科医生内镜手术学习曲线[1-2]。但对于接受住院医师规范化培训的住院医师来讲，鼻内镜技术仍有一定困难，并且受时间场地等客观条件的制约,不易对住院医师的进行鼻内镜操作技能培训[3]。本文结合临床技能培训方案和教师的教学经验，探讨鼻内镜模拟训练教学模式在耳鼻咽喉头颈外科住院医师培训中的实施与效果评价。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2020年9月-2021年 9 月吉林大学第二医院耳鼻喉科进行住院医师规范化培训的住院医师(参加鼻内镜基本技术培训的学员20名)。指导教师由科室带教经验丰富的主治医师或副主任医师担任。

1.2 方法

1.2.1组建带教师资队伍

由我院鼻科高年主治医师及副主任医师组成培训指导医师组,鼻内镜手术模拟训练按照指导医师∶住院医师=1∶3 的带教比例配置,统一培训包括讲解技术规范、考核标准、指导操作。

1.2.2准备培训设备

鼻内镜操作器械和训练耗材12套,鼻内镜手术训练系统4台。

1.2.3模拟训练课程

按照渐进式逐步深入的原则，鼻内镜基本操作技术分为内镜下手术器械练习、内镜下动力工具练习，内镜下模拟鼻腔内综合练习3个培训模块。训练项目之间有不同层次的区分，按照由简单到复杂的步骤进行分层训练，体现了循序渐进的教学方式。课程模式以学员的实际操作为主，配合操作录像及演示以及简单的讲解。学员在观看录像和讲解后在各种模型及标本上进行各种操作及模拟相关手术过程。不易掌握的内容还可以进行反复的操作训练，关注每一个学员学习曲线，并加以分析。

①建立青椒模型进行内镜下手术器械练习

选用大小适中的成熟青椒50个。固定架固定，在青椒上部切开1个直径约1 cm大小的窗口，按照以下3个环节进行逐级训练。(1)内镜下手术器械手眼协调能力精准分离：学员使用鼻内镜通过窗口进入青椒内部观察各个分隔、腔隙及青椒籽的分布情况，用剥离子逐个剥离青椒籽，完整剥离，避免损伤辣椒分隔，训练时长15 min。(2)内镜下直钳抓取：在鼻内镜下，观察剥离掉的辣椒籽，用直抓钳逐个抓取青椒籽，内镜下观察器械边缘与辣椒籽边缘关系，一颗颗夹取，不能碰触辣椒壁，训练时长60 min。(3)内镜下角度钳抓取：通过操作孔，在青椒内部腔隙中取籽，分别用45度抓钳，及钓鱼钳夹取辣椒籽，避免损伤操作孔，训练时长 60 min。

②建立番茄、鸡蛋模型进行内镜下动力工具练习

选用大小适中的成熟番茄50个。固定架固定，在番茄上部切开一个直径约1 cm大小的窗口，按照以下环节进行逐级训练。(1)内镜下动力系统练习：学员使用鼻内镜通过窗口进入番茄内部，选择单个腔隙，用动力系统清理完毕，外壁不能有损伤，内侧壁完整切除。操作过程中不同角度刀头自行调整。(2)直视下磨蛋：要求将生鸡蛋蛋壳磨开，内膜保留完整，训练时长45 min。

③建立羊骨、柚子、鸡肉模拟上颌窦息肉进行鼻内镜下综合练习

选用羊头，侧面上颌窦窦口处塞满柚子或鸡肉，模拟上颌窦息肉。鼻内镜下羊头鼻腔入路，进入上颌窦，剥离、夹取，动力系统清理窦内模拟息肉，训练时长45 min。

④课程完成后进行考核及评价

对所有参加课程培训的学员培训前及培训后进行了严格的考核。总分为100分。采取分项考核，对于培训的各个环节及手术器械操作按严格的评分标准分别计分。成绩具体分配如下：内镜下手术器械测试(70分)分三部分，第一部分内镜下精确分离、直钳抓取、角度钳抓取、上颌窦钳抓取、操作孔尺寸、操作孔是否破损，每项5分，共30分;第二部分内镜下动力工具操作孔尺寸、内壁是否破损、操作孔是否破损、内壁是否平整、内容物是否吸切干净、规定时间是否完成，每项5分共30分;第三部分磨蛋练习，蛋壳是否磨除干净、蛋膜是否破损，每项5分共10分。内镜下模拟手术测试成绩(30分)分为两部分,第一部分鼻腔内练习，通道清理、手术器械窦口清理、动力系统窦口清理，每项5分，共15分；第二部分内镜下鼻颅底练习，15分。在操作考核的规定时间内，学员可以熟练使用手术器械和动力工具，实现全部清除目标及分隔目标，且保证了模型外观的完整性，即可得满分，超时扣分，操作失误不计分。考核完成后采用自制的问卷调查让学员对技能培训的效果进行评价及反馈。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 培训测试成绩

20名学员进行内镜下手术器械练习(手术器械及动力工具)，内镜下模拟鼻腔内手术综合练习考核。成绩分为内镜下手术器械测试成绩(70分)和内镜下模拟手术测试成绩(30分)，各项成绩的及格率为75%，总成绩75分及格。在内镜技能培训考核中全部通过考核，20名学员内镜下手术器械练习及格率100%,培训前后手术器械测试成绩、内镜模拟手术测试成绩、内镜技能考核总成绩详见表1。

表1 住培学员练习前后测试得分情况

2.2 鼻内镜模拟培训课程住院医师调查反馈

培训结束后采用问卷调查形式评价培训效果。此次参与培训的20名学员中，12名学员参与过鼻科手术过程，对鼻科及鼻内镜手术有较强的理论基础及鼻窦解剖理论基础。8名学员了解鼻窦疾病的理论。15名学员选择自我评价培训效果非常满意，5名学员对培训效果满意。对培训课程需求调查:全部学员要求参加鼻内镜基本操作技术模拟培训。对于培训时长要求，12人要求培训8学时,8人要求培训更长时间。

3 讨论

鼻内镜手术是一种技巧性与专科性均要求较高的手术技术，因为大部分鼻内镜手术都是由术者1人完成主要操作。多数临床院校都存在着住院医师大部分工作时间在进行病例撰写、各种医患沟通及基础科研研究，住院医师缺少操作和练习的机会。多数医院实践操作训练教学被手术演示教学所替代,因此大大限制了住院医师手术能力的培养[4]。为了更好更快地让住院医师掌握鼻内镜基本操作技术，模拟训练提供了一个行之有效的培训模式[2-4]。住院医师在最初接触鼻内镜技术时会有明显不适应,存在手眼不配合、手术配合不到位、手感和直观识别缺失等问题,开展针对性教学及高效的利用教学资源是鼻科临床教学急需解决的问题[5],通过实践证明是手术模拟训练能大大提高住院医师的临床操作技能。

通过简易培训模型进行鼻内镜基本操作技术、内镜动力系统及鼻内镜手术操作培训，通过规范化的青椒模型训练，学员可以培养鼻内镜操作手感，初步掌握内镜手术操作基本技巧，为熟练掌握临床神经内镜手术各项辅助操作打下了良好基础。青椒番茄模型取材简单、费用低廉，可反复重复充分练习，全面地训练学员鼻内镜下使用各项常用器械及动力系统。其他训练模型与青椒模型优势互补，可共同作为内镜培训的组成部分，更好地提高内镜培训效果。

通过本次培训结果可以发现，虽然培训前学员的理论水平、鼻科临床实践能力、鼻窦解剖理论水平有显著差别，但是通过培训，全部达到了培训效果，提高了鼻内镜下手术基本技术操作能力。说明模拟手术训练对于不同理论基础的学员均有很好的培训效果。