Vancouver B型股骨假体周围骨折的治疗进展*

黄俊 彭昊

股骨假体周围骨折（periprosthetic femoral fractures，PFFs）为全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后常见的并发症。近年来，随着人口寿命的延长以及THA数量的逐年升高，发生PFFs的患者数量也有着逐年升高的趋势。据研究统计，在初次THA术中，PPFs发生率为1.7%，术后1、5、10 和20 年发生PFFs 的累积概率分别为0.4%、0.8%、1.6%和3.5%[1]。在THA 翻修术中，PFFs 的发生率高达12.3%，术后1、5、10 和20 年发生PFFs 的累积概率分别为1.9%、3.8%、6.4%、11.4%[2]。PFFs 会导致患者严重的功能障碍和相当高的死亡率[3]，给患者带来极大的经济与心理负担。同时，PFFs因其伴有骨丢失和需要同时处理假体与骨折的特点，需要临床医生依照PFFs的分型结合患者的基本情况，选择适宜的治疗方式。其中，Vancouver B型PFFs临床发生率高，治疗难度大，若术前未进行仔细评估会导致患者后期手术失败率高。本研究旨在对Vancouver B型PFFs的分型与治疗展开综述，从而为临床治疗提供参考。

1 PFFs的危险因素

PFFs 既可以发生于THA 术中，也可以发生在THA 术后。术中骨折多发生在干骺端，通常与选择生物型假体，股骨近端骨距部位所受的最大应力有关[4]。髋关节假体按固定方式分为生物型假体和骨水泥假体两种。生物型假体固定术中PFFs发生率明显高于骨水泥假体，原因可能为生物型假体依靠骨组织长入假体表面孔隙为基础形成的骨与假体之间的结合，为使假体与骨床得到紧密压配，通常使用较小于假体型号的磨锉扩髓，因此增加了术中骨折发生的风险，而骨水泥假体固定术中无需做到严格的压配[5]。术后骨折的危险因素包括破坏假体稳定性的机械因素（如松动）和其他潜在削弱骨结构的因素。假体松动在PFFs中很常见，据瑞士关节置换注册系统的数据统计，近70%的股骨假体骨折患者存在假体松动[6]。松动可能先于骨折发生，破坏了股骨与假体的稳定性，也可能因为骨折造成假体松动。造成假体松动的原因是多因素的，股骨侧假体无菌性松动的机械力学因素典型机制是微动及应力遮挡[7]，外部因素则包括创伤导致假体骨折和慢性感染[8]。潜在削弱骨结构的因素包括高龄、骨质疏松、类风湿性关节炎、外伤史，关节翻修史和既往服用激素类药物，其结果导致轻微创伤或跌倒即能发生骨折，甚至于日常生活中的自发骨折[9]。

2 PFFs的分型

目前，PFFs 的Vancouver 分型标准是临床上最为常用的分型标准。该系统按照骨折的部位、假体的稳定性及周围骨量三个变量分类[10]，其中Vancouver B型是骨折部位在股骨柄假体区域的骨折，又根据假体的稳定性和周围骨量分为：B1 型（假体稳定，无骨量丢失），B2 型（假体松动，无明显骨量丢失），B3型（假体松动伴有明显骨丢失，骨密度减低）。不同分型的假体周围骨折发生率目前尚未得知，据研究数据显示：B2型假体周围骨折约占42.2%，而B3 型骨折仅占2.7%；且65%非骨水泥假体周围骨折均为B2 型，骨水泥假体中B2 型和C 型骨折各占39%[11]。对是否为初次THA 术或翻修THA 术进行分类比较后发现，首次THA 术后出现假体周围骨折以B2 型多见，而翻修术出现假体周围骨折以B1型为主。以往对假体周围骨折的认识不足，其治疗效果通常不佳[12]。随着Vancouver分型标准的出现，其结果有所改善，从而加强了对该系统在指导诊断和治疗中的认识。然而，临床中误把B2 型诊断为B1 型PFFs的情况并不少见，区分股骨假体是否松动对正确分型特别重要，其关系着治疗方案的选择。对有松动股骨假体，需要行股骨柄假体翻修。当评估分型错误时，PFFs治疗的失败率会升高。Lindahl等[13]研究显示，B1型骨折通过切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）治疗，失败率显著增加，B1 型骨折经ORIF 治疗后，再手术率高达24%，而B2型骨折行翻修治疗的再手术率仅为10%。这是因为临床医生可能会将B2型骨折诊断为B1型骨折，并进行内固定治疗而不翻修假体。

提示假体可疑松动的相关体征包括：既往有无髋关节或腹股沟区疼痛，无负重状态下活动是否出现疼痛，有无进行性的肢体缩短，有无持续感染体征等。上述体征也是区分骨折是B1型或B2/B3型的参考因素。影像学评估也很重要，应当将骨折后的X线片和初次THA术后的X线片进行比较，当确定骨折发生在股骨干时，应仔细检查固定界面，并与之前的X线片比较是否有松动迹象，有任何证据证明假体有移位（下沉、倾斜或旋转），假体则被认为是不稳定的。其他证据包括出现平行于骨－假体界面＞2 mm的透亮线、术后2年渐进性的透亮线和假体骨折端周围附着有较多的骨水泥等均提示假体可疑松动[14]。Van Houwelingen等[15]发现，在小粗隆下股骨近端内侧皮质部位的骨折通常会破坏假体的稳定性，也应该按B2型骨折治疗，而不应该定义为A型骨折。然而有少数患者，松动在X线片上表现并不明显，只有在术中应力操作时通过假体运动才能确定是否松动。

3 Vancouver B型PFFs的治疗

PFFs的治疗目的是使骨折获得稳定的解剖复位并获得骨性愈合，在假体牢固稳定的基础上，尽早开始功能锻炼。Vancouver B型假体周围骨折由于涉及到假体的稳定性，治疗较为复杂，需要根据骨折分型选择相应的治疗方式。

3.1 Vancouver B1型骨折

因保守治疗后骨折不愈合的发生率高且患者不能忍受长时间的固定[16]，长期卧床又增加并发症的风险，如深静脉血栓形成、肺部感染和压疮，故不推荐采用保守治疗[17]。传统多采用切开复位内固定（ORIF）治疗，术前需要对假体是否松动进行评估，以降低手术失败率。即使术前进行充分的X 线片评估，仍有20%的假体松动是在术中发现的，Corten等[18]建议在固定前进行常规的术中假体稳定性测试。然而，这种方法需要在术中更多地显露髋关节，并且有增加术后脱位的可能性。如果假体松动，就应该在复位骨折的同时进行翻修，术前应备齐内固定和翻修所需的器材。

目前，对于Vancouver B1 型假体周围骨折的治疗方法尚未形成标准，临床上多采用锁定加压钢板联合钢丝环扎治疗。锁定钢板可为骨折两端提供极佳的桥接作用，传导纵向负荷以及防止骨折微动，有研究表明锁定钢板治疗后骨折不愈合、再骨折的发生率明显低于非锁定钢板[19]。但是对于横形骨折和短斜形骨折，单独使用锁定加压钢板固定疗效不佳。Buttaro等[20]报道了14例横形或短斜形Vancouver B1型骨折患者中9例患者仅接受锁定加压钢板治疗，5例患者接受锁定加压钢板联合同种异体骨板固定，其后有3 例患者钢板发生断裂，还有3例患者钢板固定不稳脱落；在失败案例中，除1例外，其余均发生在未使用同种异体骨板固定的患者中。这可能与股骨干假体横形和短斜形骨折的骨折截面积小、剪切应力高、局部血供及稳定性相对较差有关，而同种异体骨板能提高机械稳定性，减少骨膜的剥离从而有效保护骨折端血供，利于骨折愈合。Chakrabarti等[21]发现，对横形或短斜形骨折单纯使用内固定有很高的失败率，所以改用长柄假体翻修跨越远端骨折线固定效果更好，其无需过多剥离骨折周围软组织，保存了血供利于骨折愈合；另一方面，加长的股骨柄起到了髓内固定的作用，配合钢丝固定可获得良好的初始稳定性，并允许早期下床负重活动。

微创钢板固定也用于治疗Vancouver B1 型骨折，具有以最小的软组织剥离从而保留骨膜血供的潜在优势，能减少骨折不愈合或手术失败的风险。Min等[22]研究发现，采用微创钢板固定与ORIF相比，其骨折愈合率较高，手术时间明显缩短，术中出血量明显减少。采用微创钢板固定的影像学和临床结果并不比ORIF差，术中并发症也比ORIF少。其可能是治疗Vancouver B1型PFFs的推荐选择[22]。

3.2 Vancouver B2型骨折

存在股骨假体松动的患者，即满足翻修的手术指征。借助长柄股骨假体跨越骨折部位，发挥其髓内固定作用。为保证翻修术的成功，需尽可能保存骨量。经后外侧入路进入股骨近端可直接暴露假体，从而不需要过多剥离周围组织，保护骨折端的血液供应，然后移除假体、松动骨和骨水泥碎片。除非假体很松且易于取出，否则应行大粗隆延长截骨以接近股骨近端[23]。如发现髋臼松动，也可同期行翻修置换。然后应识别骨折的远端，并在骨折远端使用钢丝环扎，以防止股骨扩髓或植入假体时骨折进一步扩展。

由于骨水泥会沿骨折线渗透影响骨折愈合，应尽量避免使用骨水泥型假体翻修。只有对基础疾病多、预计存活时间不长、功能要求不高、止痛为主要目的的高龄患者才采用骨水泥型假体，以减少卧床导致的系列并发症[24]。使用骨水泥时，应将骨折解剖复位并固定牢固，使骨折线紧密贴合，以减少骨水泥渗出可能。

组配式锥形假体应用于治疗Vancouver B2 型骨折已证明能取得较好的疗效。组配式假体提供可靠和多功能的远端骨干固定；股骨近端组配部分，允许对股骨颈的前后倾、长度进行调整，克服了近端应力遮挡和与晚期近端骨丢失相关的困难[25]。然而，翻修手术使用非骨水泥柄最主要的问题是脱位和假体下沉。Mulay 等报道24 例B2 型和B3型骨折患者在使用锥形远端固定组配式假体翻修后脱位率为21%。17 例患者的假体平均下沉5 mm。尽管关节脱位和假体下沉的发生率很高，但是骨折愈合率为91%，患者其功能评分相对较好[22]。生物型多孔涂层假体在Vancouver B2型骨折中应用广泛。据研究表明，与骨水泥型假体和生物型近端多孔涂层假体相比，生物型广泛多孔涂层假体的并发症发生率更低[26]。然而使用生物型假体的术中骨折发生率更高[27]，这是由于长柄假体的前弓弧度与股骨的前弓未必相匹配，若置入的假体的弧度超过自然股骨的前弓弧度，则有可能穿出股骨前方皮质。为减少应力集中，降低再骨折风险，长柄假体末端应超过骨折线4 ～6 cm，到达远端骨干部位以获得假体的紧配[28]。

3.3 Vancouver B3型骨折

Vancouver B3型骨折需同时处理松动与骨缺损的问题，治疗原则应在使用长柄假体翻修固定的同时重建骨缺损。对Vancouver B3 型骨折使用生物型长柄假体进行翻修是大多数骨科医生的共识，由于单纯依靠金属内固定材料无法解决严重的骨量减少、丢失的问题，需采用同种异体骨板联合长柄假体，提供骨折固定所需的骨量及旋转稳定性，从而促进骨折愈合。因此，对远端无法提供4 ～6 cm的压配稳定的Vancouver B3 型骨折，可采用生物型长柄假体联合同种异体骨板翻修。可在股骨髓腔内使用松质骨粒打压植骨，髓外加用异体骨骨板联合钢丝或捆绑带固定，以减少骨折不愈合发生，提高假体柄固定的强度及股骨侧皮质骨骨量。然而，有一部分PFFs伴有股骨假体松动患者，骨折部位、骨丢失或多碎片骨折延伸至股骨峡部以下，无法使用传统的生物型多孔涂层假体进行充分固定。Lee 等[29]对上述类型骨折使用长柄骨水泥假体固定结合打压植骨，增强7例PFFs的患者的骨质量，6例取得良好的临床效果。对于高龄、活动量小的股骨近端骨缺损严重导致近端骨质无法重建的患者，可采用肿瘤假体翻修。此外，采用同种异体骨假体复合体（allograft prosthesis composite，APC）[30]，将股骨假体近端植入异体骨内，远端植于股骨远端，对于需要重建的股骨大量骨质丢失的B3型骨折的治疗，长期研究表明APC从疼痛缓解和功能结果来看具有令人满意的效果[31]。但是其需要大量时间扩孔匹配远端股骨，同时异体骨结构相比假体更脆弱，导致该技术未得到广泛应用。

4 总结

人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗，尤其是Vancouver B型骨折仍然是骨科领域的难题，所以必须加强股骨假体周围骨折的预防，对高龄合并骨质疏松或其他基础疾病的患者应考虑其发生骨折的风险，在初次THA术后应定期进行影像学随访。对于Vancouver B 型PFFs 的治疗，术前需要根据假体稳定性及周围骨量进行详细评估，决定手术方式。B1型骨折中螺旋形或斜形骨折可使用锁定加压钢板联合钢丝环扎治疗，横形或短斜形骨折可使用锁定钢板联合同种异体骨板治疗或长柄假体翻修；B2/3型骨折假体松动均需要进行假体翻修，有明显骨缺损部位行自体骨或异体骨移植。治疗目的是使假体固定牢固，骨折复位后获得骨性愈合，恢复患者的功能状态。