酒精依赖者心理渴求感治疗方法的研究进展*

苏乐乐，田甜，宋秋英，张凯

（中央司法警官学院矫正教育系，河北 保定 071000）

酒精依赖（Alcohol Dependence，AD）是一种因长期反复酒精滥用而引起的以精神障碍为主要特征的慢性复发性脑病，具有高复发率等特点[1]，患者对酒精强烈的心理渴求感是其高复发的重要原因之一。近年来，关于降低AD 患者心理渴求感治疗方法的研究越来越多，但尚未形成系统化、标准化的治疗方案。基于此，为给临床实践提供借鉴，本文对近年来治疗AD 采取的各种疗法进行综述，现报道如下。

1 药物疗法

1.1 西药

1.1.1 纳曲酮

纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，可阻断大脑中阿片受体的作用，减少酒精引起的奖赏回路的激活，逆转AD 患者多巴胺分泌机制，削弱内源性阿片类物质对酒精依赖的强化，降低个体对酒精的渴求。《酒精滥用：筛查、诊断和治疗》指南指出，其可有效减少AD 患者酒精复饮，但同时也强调其对维持较长时间的戒酒状态的效果较差[2]。

1.1.2 阿坎酸

阿坎酸是一种γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，同时该药物对N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA 受体）具有抑制作用，其既可以通过激动GABA 受体间接减少多巴胺的释放来降低AD患者对酒精的心理渴求，又可以通过降低酒精戒断时处于过度活化状态的NMDA 受体的功能来进一步有效降低AD 患者对酒精的心理渴求[3]。但阿坎酸存在口服给药时生物利用度低、肝肾功能不全者禁用等缺点，而且与纳曲酮相比，在降低AD 患者心理渴求感方面效果稍差[4]。

1.1.3 纳美芬

纳美芬同纳曲酮化学结构相似，均为阿片受体拮抗剂，对AD 患者具有相类似的药理作用。但其对比纳曲酮，此药物与中枢神经系统的亲和力、结合率、生物利用率均更大，具有作用时间更长，肝肾毒性更低的优点[5]。因此，在治疗AD患者心理渴求方面具有巨大潜力。

1.1.4 其他

喹硫平（对D1、D2 受体具有拮抗作用，可能对AD 患者的冲动控制功能具有改善作用）、巴氯芬（GABAB受体激动剂，作用机制与阿坎酸类似）、托吡酯（可使GABA 介导的神经元活性增加，抑制多巴胺的释放）、加巴喷丁（可增强GABA 作用）、阿立哌唑（具有突触前膜多巴胺受体拮抗作用，从而抑制突触前膜多巴胺的释放）和昂丹司琼（5-羟色胺受体拮抗剂，其中5-HT3受体存在于多巴胺能神经元的末端，对多巴胺的释放起调控作用，可明显拮抗5-HT3受体对多巴胺的调控作用）等药物对降低AD患者的心理渴求也有效果，但有效性和安全性均需进一步研究[6]。

1.2 中药

近年来，中药材干预AD 患者的研究成果较少，但既往研究表明葛根、贯叶连翅（国外又名圣约翰草）、丹参、人参、枳实、黄连、马钱子、生姜、瓜蒂、常山、吴茱萸、延胡索等中药方剂治疗酒精依赖具有一定效果，尤其是我国传统中药材葛根的解酒保肝功效较为明确[7]。以葛根为主药，以泽泻、白术、猪苓、茯苓等为辅药的中药制剂解醒口服液可明显缓解酒精依赖患者饮酒渴望，原因可能与葛根的主要成分葛根素能降低神经递质损伤、发挥中枢神经系统保护作用有关[8]。此外，有动物实验发现[9]安神方（远志、五味子、酸枣仁等五味药物）能削弱酒精的奖赏效用，减轻小鼠对酒精的心理渴求和觅酒行为，原因可能与抑制小鼠酒精行为敏化的获得和表达有关。

2 物理疗法

2.1 高频重复经颅磁刺激（high frequency-repetitive transcranial magnetic stimulation，HF-rTMS）

HF-rTMS 治疗在降低AD 患者的心理渴求感方面具有显著疗效[10]，可能与HF-rTMS 可以调节患者前额叶背外侧皮质的兴奋性、改变其突触可塑性及影响其神经递质释放等有关[11]。孔祥娟等[12]对HF-rTMS 降低AD 患者心理渴求感的长期疗效进行了追踪随访，结果提示HFrTMS 治疗能够长期降低AD 患者的心理渴求感，但该疗法随着治疗后时间的延长治疗效果会有所减弱。不过，Maiti R 等[13]曾通过Meta 分析发现HF-rTMS 与降低AD 渴望关联性不强，说明HF-rTMS 疗法仍存争议，需要进一步研究。

2.2 经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）

tDCS 是一种安全无创的物理治疗手段，目前广泛应用于失语症、卒中后认知功能障碍及物质依赖等疾病的治疗。许晓敏等[14]对tDCS 治疗AD 的疗效及安全性进行研究，结果显示连续10天tDCS 治疗可明显降低AD 患者线索诱发的心理渴求，且安全性较高、未发生严重不良反应。此外，tDCS 联合地西泮治疗可通过调节5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质的水平来有效缓解AD 患者的心理渴求[15]。但tDCS 减少AD患者心理渴求感的作用是暂时的，远期复发率为50%～70%[16]。

2.3 虚拟现实（virtual reality，VR）技术

VR 技术既可以作为评估工具来诱发酒精渴求，又可以在联合其他心理疗法的基础上作为治疗工具来降低AD 患者的心理渴求[17]。Kim D 等[18]研究发现，对重度社交饮酒者进行“虚拟酒精接近回避训练”可以降低其对酒精的自动行为倾向。但目前关于VR 技术降低AD 患者心理渴求感效果的研究仍相对较少，未来应就此技术及该技术与其他干预措施（如暴露疗法）结合后对AD 患者心理渴求感的干预效果进行深入研究。

2.4 电针治疗

电针治疗是结合微量电流刺激和针灸刺激的疗法，具有价格低廉、操作方便的优点。崔平[19]对40 例AD 患者的印堂穴、合谷穴、内关穴、神门穴4 个穴位进行了为期3 个疗程的电针刺激治疗，结果显示电针治疗能够显著降低AD 患者的心理渴求，而且其疗程越长，疗效可能就会越明显。此外，Fei-yi Z 等[20]研究了艾司西酞普兰联合电针治疗对男性AD 住院患者稽延性戒断症状的干预效果，结果显示艾司西酞普兰作为一种抗抑郁药，只能部分改善AD 患者的稽延性戒断症状（如抑郁、焦虑等），但当其联合电针治疗（电针刺激的部位：百会穴、水沟穴、神门穴、合谷穴、内关穴）时可使AD 患者的心理渴求急剧下降，抑制其饮酒渴望的效果更加明显，考虑机制可能与该组合疗法可通过上调同型半胱氨酸的表达来改善酒精依赖所致的认知功能障碍有关。

3 心理疗法

3.1 意象对话技术

意象对话技术是一种能和潜意识进行沟通的方法，其在情绪调节、人际关系改善、自我认知提高等方面的应用都取得了显著效果。谢拥华等[21]研究发现，绘画治疗结合此技术可有效提高戒毒人员心理健康水平，降低其复吸率。刘霞[22]对此技术干预AD 患者的效果进行研究，发现此技术确可改善AD 患者的心理健康水平，同时降低其饮酒渴求，对AD 患者的心理脱瘾具有良好的促进作用。相关机制考虑与该技术可深入AD 患者的深层心理，触及其潜意识，使其内心渴求可以有很好的表达有关。

3.2 心理剧疗法

心理剧是一种结合自身情况将想象运用到动作与言语中的艺术心理疗法。该疗法在焦虑、抑郁情绪缓解、人际关系改善、服刑人员心理矫治等方面均取得了一定的效果。国外学者Ines T 等[23]就心理剧对AD 患者的干预过程及干预效果进行了个案调查，结果显示接受心理剧疗法的被试者阐述“心理剧疗法教会了她原谅并接受自我局限，降低了其饮酒渴求”。国内学者陈年梅等[24]探讨了心理剧疗法对AD 患者戒断症状消失后其心理渴求的临床效果，结果显示该疗法在改善AD 患者心理渴求感方面具有独特优势，可以通过改善AD 患者的心理认知来降低饮酒渴求，同时可以提高患者戒酒的意志力，其机制考虑与心理剧可以挖掘患者内心冲突、改变其对疾病的认知态度且能够激发患者自发性和创造性变“被动戒酒”为“主动戒酒”等有关。

3.3 线索暴露疗法

线索诱发渴求反应在AD 患者戒断期间会持续存在，是诱发其复饮的重要原因。基于条件反射消退理论的线索暴露疗法，可以使饮酒线索与酒精滥用后效果之间的习得性关联减弱，从而减少复饮[25]。近年来，此疗法与其他方法联合应用于AD 患者的心理渴求感的治疗效果也取得了一定进展。高静等[26]研究了“以重复线索暴露为基础，放松训练为配合”的综合干预方案对AD 患者心理渴求的影响，结果显示该综合干预措施可以明显降低戒断期AD 患者的心理渴求，其机制考虑与“重复线索暴露可导致条件反射消退，放松训练可在明显降低AD 患者戒断时的焦虑情绪的同时调节应激反应、增强患者对真实环境的应对能力、提高其自我效能”且“两者结合能更好地发挥成效”有关。王君等[27]研究发现，反复线索暴露治疗联合生物反馈训练同样可以降低急性戒断后AD 患者的心理渴求，其原因考虑与该疗法的治疗过程AD 患者能够实现多次操作性条件反射消退和其新的行为模式能够被不断塑造有关。陈星星等[28]初步评估了主动数数法和被动数数法结合酒精线索暴露法对AD 患者渴求的改善效果，结论提示线索暴露结合数数法有助于降低AD 患者的急性渴求，该研究创新应用线索（酒精线索暴露）+新刺激（数数法）相结合的模式，通过促进线索条件性质的转变，进一步证实该混合疗法可有效降低AD 患者线索诱发的对酒精的急性渴求。

3.4 动机访谈

动机访谈是一种以患者为中心，通过与其进行沟通交流，了解其矛盾心态，提高其行为改变的内在动机的方法，包括参与、专注、唤起和计划4个过程[29]。基于动机访谈能通过引导式会谈增强访谈者内在改变动机和自我效能感的原理，王轶佳等[30]研究了动机访谈对男性AD 患者的应用效果，结果证实该方法确实可以减轻男性AD 患者的负性情绪，降低其酒精渴求程度。朱晓颖等[31]研究探讨了团体性动机晤谈（即动机访谈）对慢性戒断期男性AD 患者心理渴求感的影响，结果显示此方法较常规治疗方法（药物治疗+常规健康教育）更有助于改善AD 患者的心理渴求。单纯的动机访谈和团体性动机晤谈在降低AD 患者心理渴求方面均有一定疗效，但两种动机访谈方式相比哪种更加值得推荐还有待进一步比较探讨。

3.5 社会心理干预

社会心理干预主要是针对影响AD 患者酒精滥用的心理社会因素进行干预[32]。韩宗琴等[33]以45 例AD 患者为研究对象，对其进行了为期8 周的包括“建立良好的护患关系、心理健康宣教、支持性心理护理、行为干预、放松训练、鼓励家属支持”在内的社会心理干预，发现此方法可有效降低AD 患者的复饮率。朱要国[34]对AD 患者构建了包括“对其讲解AD 的特点及危害、让其阐述酒精滥用的体会、告知其防复饮方法及对其进行针对性的健康教育等”在内的社会心理干预方案，并就此策略干预的效果进行了研究，结果提示该干预方法可有效降低AD 患者的心理渴求。考虑原因为该干预方式让AD 患者对酒精成瘾有了全新的认知，增强了AD 患者在遇到酒精及饮酒环境等诱发因素时面对问题、解决问题的能力，完善了AD 患者的人格，有助于AD 患者保持积极向上的治疗态度和戒断的主观愿望。

3.6 内观认知疗法

内观认知疗法是一种将认知疗法和内观疗法相整合的方法。张文娟等[35]研究发现，此疗法可显著降低酒精依赖者的饮酒渴求。原因考虑通过内观可使AD 患者回忆起亲朋好友的关心与爱护，从内心体验到被爱的感觉，唤起其愧疚感、负罪感，从而让其下定戒除酒瘾的决心[36，37]。

3.7 接纳承诺疗法

接纳承诺疗法是新一代的认知行为疗法，在帮助患者增强其心理灵活性方面具有重要意义。Anandi CE 等[38]对1 名接受“接纳承诺疗法+动机访谈”的女性AD 患者进行了个案研究，结果显示该混合疗法可有效减少该患者的饮酒次数。另外，国内有研究表明[39]，可通过对认知解离、接纳、接触当下、观察性自我、联结价值、承诺行动六模块的干预来改善AD 患者的心理僵化、认知僵化、行为僵化，增强其应对饮酒线索的觉察能力、接纳能力，提高其心理灵活性水平，减轻其负性情绪，降低其心理渴求感。

3.8 简短干预疗法

简短干预疗法是一种将简短咨询与认知行为技术相结合的治疗方案，具有简单、安全、成本低等特点。陶敏等[40]就此疗法对男性AD 患者心理渴求的影响进行了研究，结果显示此疗法可明显减轻男性AD 患者的心理渴求感，此结果与Carneiro APL 等[41]研究结果相一致，其干预机制可能与其能消退患者的条件反射、使患者获得更加有效的应对技巧、提高了其自我效能感等有关。

3.9 团体心理治疗

团体心理治疗是在团体情境下利用团体特性进行的心理治疗。韩守雷[42]研究发现，此疗法在提高AD 患者戒酒的主动性，减轻其负面情绪，降低其心理渴求度方面具有显著效果。考虑原因可能与此疗法可使AD 患者利用团体内个体之间的相互学习和体验来改变自我认知，以及该疗法可使团体成员之间相互作用、相互支撑从而提高其治疗依从性等有关[43]。

4 运动疗法

在毒品依赖的戒治中，运动疗法是一种便捷、安全、有效的辅助手段。基于交感神经活动增强会使AD 患者戒断症状加重、迷走神经活动降低可使AD 患者心理渴求增加，渐进式肌肉放松训练恰恰有利于机体交感神经和迷走神经活动维持平衡的考虑。陶然等[44]就渐进式肌肉放松训练对AD 患者心理渴求的影响进行了探讨，结果显示该训练可明显降低AD 患者再次线索暴露后的心理渴求感。此外，赵静雯等[45]探讨了有氧运动对男性AD 患者心理渴求感的影响，研究显示急性中等强度有氧运动可降低男性AD 患者对酒精的渴求度，考虑可能机制为酒精相关线索能够刺激AD患者眶额叶皮质的神经元活动、导致AD 患者自我抑制功能下降、产生强烈渴求、进而导致其复饮，而急性有氧运动恰恰可以改善AD 患者的自我冲动抑制功能、减轻其渴求度[46]。

5 总结与展望

目前关于AD 患者心理渴求感治疗方法的相关研究普遍存在样本量小、评测工具不一、缺乏可比性等问题。药物疗法相对成熟，但需根据患者实际情况合理选择应用，新药、特效药的研究应作为未来探索的重点。物理疗法中HF-rTMS 干预AD 患者心理渴求感的效果较为显著，是比较有前景的治疗方法，但其标准化刺激方案的制定仍需进行探讨，以便择优选择。心理疗法中的研究报道多为个案研究，量表单一，且大多缺乏随访追踪，应注意扩大样本量且对样本进行追踪随访，以期探索出更加适合AD 患者的心理脱瘾方法。运动疗法虽在物质依赖的辅助治疗中体现出了较高的应用价值，但国内外专门针对其改善AD 患者心理渴求感效果的相关研究仍较少，希望能够探索更多的运动干预模式。

综上所述，学者们仍需对降低AD 患者心理渴求感的治疗方法进行更加高质量的研究，进一步探索药物疗法与非药物疗法的联动模式，以期对其能够实现更加全面、更加有效的治疗与干预。另外，进一步探索AD患者心理渴求感发生的机制，对预防其复饮及进行针对性干预同样至关重要。