杂交手术一站式治疗Stanford A型主动脉夹层临床分析

马常天

（山东中医药大学附属医院（菏泽市中医医院）胸心外科，山东 菏泽 274002）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种常见的急危重症，其发病率呈逐年上升趋势，且病程进展快、病死率高[1-2]。Stanford A型AD因累及主动脉弓一般不适合行单纯腔内覆膜支架植入术，目前常采用的手术方法是正中开胸在直视下行主动脉弓置换加象鼻支架术，但该手术创伤大、环节多、过程复杂，特别是术中需深低温停循环，术后并发症多，病死率高。杂交技术在融合多学科优势的基础上，使以往高危且复杂的手术变得安全且简化，充分发挥多学科优势互补和微创等特点[3]。本研究选取2018年2月至2019年12月本院收治的5例Stanford A型AD作为研究对象，旨在探讨杂交手术一站式治疗Stanford A型AD患者的方法及临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年12月本院收治的5例急性Stanford A型AD患者，其中男4例，女1例；年龄46～71岁，平均年龄（52±0.35）岁。均因突发胸背部呈剧烈刀割样或撕裂样痛急诊入院；其中4例有高血压病史并服用药物治疗。入院后均予心电监护、吸氧、积极降压、控制心率、镇静、镇痛等对症处理，积极完善术前检查及检验，做好术前准备。所有患者均行12导联心电图检查排除急性冠状动脉综合征，均行超声心动图检查均怀疑AD，在升主动脉远端或主动脉弓处可见漂浮的血管内膜片。均经主动脉CT血管造影诊断为急性Stan‐ford A型AD。均在AD发病急性期（即48 h内）一站式完成杂交手术。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 5例患者均采用静吸复合全身麻醉，监测有创动脉血压（左上肢、右上肢、左下肢或右下肢），体外循环插管均采用股动脉及右腋动脉双插管，上、下腔静脉或右房二极管插管。在浅低温体外循环辅助下行升主动脉置换，经股动脉行主动脉腔内覆膜支架修复手术。在无名动脉前阻断升主动脉，切开升主动脉，直视下顺行灌注心脏停搏液，进行心肌保护，术中体外循环降温至中低温。

1.2.1 主动脉弓部血管重建 术中切开主动脉根部前壁，探查主动脉根部结构及注水测试主动脉瓣有无反流，确定是否行冠脉开口移植及主动脉瓣置换。3例进行主动脉根部血管壁加固处理，1例行Daivd手术，1例行Bentall手术；5例均取四分支人工血管近端端端吻合于主动脉窦管交界上方或与人工血管吻合，人工血管主干远端吻合于无名动脉开口近心端，完成升主动脉置换，弓上分支血管的转流均在主动脉开放后心脏复跳后进行，夹闭人工血管各分支血管，开放阻断钳，经人工血管恢复体循环，依次分别阻断并吻合左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉，吻合一支开放一支，逐一进行，减少脑缺血时间。将蚊氏止血钳夹在人工血管最远端分支血管的前端做标志，离断缝闭四分叉血管最远端分支血管。

1.2.2 主动脉腔内修复 主动脉弓部及分支血管吻合重建完成后，停止体外循环，撤出体外循环插管，鱼精蛋白中和后，彻底止血，手术切口覆盖无菌被单后，切开右侧股动脉，造影导管即从切口处置入，造影观察升主动脉及三分支血管显影情况，评估血流通畅情况；同时，确定AD内膜撕裂口位置及锚定区动脉直径、撕裂口上缘距主动脉弓无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉开口距离。置入超硬导丝，经导丝植入胸主动脉支架（支架直径要求超过锚定区直径10%～15%，人工血管远端吻合口2 cm处要求为支架近端覆膜部分覆盖，即保证支架头端覆盖主动脉弓部标志位置[4]）。再次造影确定AD近端破口封闭良好，无造影剂进入假腔，支架无移位及扭曲。撤出导丝，修复股动脉。常规关胸，带气管插管返回重症监护病房。

1.3 观察指标 术后2个月均复查全主动脉CT血管造影（CTA），评价人工血管以及支架血流通畅情况。

1.4 统计学方法 将所有数据输入Excel表中进行描述性分析。

2 结果

全组5例患者均顺利完成一站式手术，术中及术后无死亡病例。术中主动脉阻断34～72 min，辅助34～90 min，体外循环83～128 min。术后在监护病房中，术后总引流量570～1 460 ml，第一个24 h引流量315～615 ml。3例患者在6 h内清醒，5例均在术后48 h内拔除气管插管。所有患者术后均未出现神经系统并发症；1例患者术后肺部感染；1例术后并发急性肾功能衰竭，经行血液透析肾功能明显改善（此患者术前检查肾功能未见异常，AD未累及肾动脉）；1例术后出现胸腔积液，经胸腔置管引流后好转。在监护病房治疗12～32 d，术后住院17～38 d。

5例患者均在术后2个月来院复诊，复查全主动脉CTA及增强CT，结果均提示：人工血管及分支形态良好且血流通畅，支架血管位置正常，无移位；与术前CTA比较，假腔消失，主动脉真腔扩大，支架外围无血流内漏，假腔血栓机化，AD近端破口完全封闭，未发生AD逆撕。5例均未出现严重神经系统并发症。

3 讨论

对于累及降主动脉的急性Stanford A型AD（尤其是破口位于主动脉弓）的治疗，升主动脉及全主动脉弓置换加“象鼻支架”植入术曾被认为是最佳手术方法[5]。但经过几十年的实践证实，该手术方式易导致肺部感染、急性肾衰、神经系统并发症[6]，手术操作对术者提出较高要求，且需深低温停循环。基于这一现状，2010年有研究者[7]提出主动脉弓血管重建联合胸主动脉腔内修复术这一观点，即当前的杂交手术，该术式充分体现学科交叉的优势，革新了医疗服务模式，为患者提供更系统和完整的科学治疗。以往，杂交手术主要应用于AD累及主动脉弓3分支血管旁路转流间，主要治疗累及主动脉弓部的病变。对于累及升主动脉的AD，杂交手术则应用较少[8]。现经过全国多家医院的探索，已证实一期杂交手术治疗累及升主动脉的Stan‐ford A型AD是有效和安全的，是一种可行的手术方式。

具体手术操作应注意以下几个方面。①主动脉近端的处理：在切开升主动脉前壁后，首先探查AD是否累及冠状窦，冠脉开口及主动脉瓣有无影响，决定是否行及冠脉开口移植及主动脉瓣置换。如果主动脉根部结构破坏严重，注水测试主动脉瓣重度反流，需行Bentall手术；若注水测试主动脉瓣无明显反流，仅冠脉开口受到影响，可行Daivd手术；如果前两者均不存在，则可进行主动脉根部加固处理，对主动脉近端加固处理所用的内衬和外衬材料，习惯选用2条牛心包片；术中用4-0滑线连续缝合固定1圈，可较大程度修复加固主动脉根部结构。本研究中有3例进行主动脉根部结构的加固处理，其中1例行Daivd手术，1例行Bentall手术。此外，在主动脉近端吻合时，修剪人工管时需尽可能将分支血管向近端移位，可保证远端人工血管在腔内修复时有足够的锚定区。②主动脉远端的处理：主动脉远端吻合时习惯采用“三明治”缝合方法，用1条宽1 cm左右的牛心包片或毛毡片做主动脉远端残端的内衬，采用4-0滑线连续缝合加固1圈，再与人工血管进行端端吻合；分析原因为，在无内衬加固的情况下，病变的主动脉壁的吻合非常困难，且主动脉内膜易撕裂，加用内衬尤为必要。再者，如无这一内衬加固，吻合后出血通常很难避免[9]。③脑损伤的预防：术中长时间的体外循环是导致术后诸多并发症的危险因素[10]，尤其对大脑损伤较大；有关研究[11]表明，弓上分支血管阻断后引起的热缺血是引起大脑损伤的重要原因。因此，术中良好的脑保护尤为重要。本研究中，5例患者均采用正中开胸，弓上分支血管的转流均在主动脉开放后心脏复跳后进行，对弓上分支血管吻合一支开放一支，减少脑缺血时间，使大脑得到充足的升主动脉供血，可明显降低大脑损伤并发症发生率。此外，可用灌注针头作为连通左颈总动脉及无名动脉的通道，既可保证主动脉弓部分支血管阻断期间血供不中断，又可在很大程度上避免大脑热缺血。④AD逆撕和内漏的预防：AD逆撕是杂交手术的一个常见问题[12]，由于杂交手术保留病变的主动脉弓部结构，术中主动脉内膜破损、覆膜支架直径过大、术后主动脉假腔不完全闭合等均会引起AD逆撕[13-14]。这就要求术前应严格把握手术适应证，术中准确定位，注意避免主动脉内膜损伤，应仔细测量主动脉锚定区直径，以选取合适直径及长度的支架。如在支架植入术后仍有血液通过各种途径进入假腔，则会形成血流内漏。有研究[15]表明，其发生率为0%～15%。为防止其发生，要求在行主动脉腔内修复时，植入支架在主动脉近端锚定区需预先留取2～3 cm，即人工血管远端吻合口2 cm处要求为支架近端覆膜部分覆盖，即保证支架头端覆盖主动脉弓部标记位置，且支架直径选取应较锚定区直径大10%～15%[16]。