脑梗死吞咽障碍患者应用临床护理路径的效果研究

吴明俊，刘娟娟，徐轲，丁成平

（荆州市第三人民医院神经内科，湖北 荆州 434000）

脑梗死是一种缺血性脑血管疾病，是指脑的自身病变导致管腔闭塞及狭窄，或基于此形成血栓，致使脑局部血流中断，脑细胞缺氧、缺血，而且软化、坏死，引发相应的神经症状[1-3]。在医治该病期间，应重视对并发症的有效处理，其中出现的最多的就是吞咽障碍，而吞咽障碍的并发症则以肺部感染为主。有研究[4]指出，该病患者中30%～65%出现吞咽障碍，而因误吸引发肺炎的占其中的37%。肺炎会对脑梗死患者的医治成效、生活质量造成一定的干扰，因此，对此类患者做好护理干预，提升患者吞咽功能，从而减少吸入性肺炎的发生率。本研究将护理临床路径应用于脑梗死吞咽障碍患者，效果较佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年12月本院收治的1 380例脑梗死吞咽障碍患者，以随机数字表法分为两组，各690例。所有研究对象均符合“各类脑血管疾病诊断要点”（中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订版，1995年）[5]。对照组男414例，女276例；年龄45～77岁，平均（61.0岁±2.2）岁；发病时间0.5～3个月，平均（23.9±9.8）d。实验组男368例，女322例；年龄47～76岁，平均（62.0±2.0）岁；发病时间0.5～2个月，平均（23.6±9.4）d。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组接受常规护理，实验组则在对照组基础上应用临床护理路径。首先，做好相关的培训工作，并完成对临床护理路径的设立。培训工作由脑病科医生和康复专科医生完成，主要内容有该病的诱因、吞咽障碍的评估方法等。科室护士长带领本科室所有的护理工作者学习有关知识，并基于对文献资料的查询和分析，完成对临床护理路径计划的设立[6]。其次，落实临床护理路径。在患者入院首日对其展开入院健康宣传教育，并评估其吞咽功能，且使其对结果有所知悉，对于此项功能超过3级者，需使其认识到胃管留置的必要性，其长度比常规置管长度多出7～10 cm[7]。入院第2～3天，告知吞咽障碍引发误吸的并发症和危害，并使其了解吞咽功能训练的目的；仔细检查胃管的实际留置状况，指导鼻饲的操作关键点，注意体位应以30°～90°为宜，鼻饲后体位的保持时间需超过30 min，以降低误吸的发生率；强化鼻饲患者的口腔护理，采用5%碳酸氢钠注射液仔细擦洗口腔，整个过程中动作需保持轻柔，以每天1～2次为宜；同时还需仔细观察患者的口鼻分泌物情况，一旦发现需及时清除干净。入院第4～5天，再度评估患者的吞咽功能，指导其开展相应的训练活动[8-9]。①吞咽动作训练，指导患者做空吞咽动作；②舌部运动，指导患者张开嘴，将舌头伸向前方，再进行右左运动，朝口角摆动，随即依次以舌尖先舔下唇，再舔上唇，再按压硬腭部；③下颌和喉部运动，指导患者先将嘴张开再闭上，然后再做鼓腮动作，待气体充满两颊部后轻轻地朝外吐气。上述3项训练每天1次，每周6 d，每项均需完成10次，4周为1个疗程。对于无法自主咳痰的患者，叩背每天1次或每天2次，以使痰液及早咳出。入院第1～5天，检查患者吞咽功能训练完成的实际状况，并评估其训练成效、心理反应、营养状况。入院第6～8天，再次评估患者的吞咽功能障碍，评估其是否学会了相应的训练方法、有无并发症出现；仔细观察患者的训练方法是否有误，若发现有误，需及时纠正，并与其进行互动，消除其消极思想；对于康复训练后吞咽功能有所改善，有能力咳出和吞咽食物者需开始进行摄食训练，同时还需做好饮食指导工作[10]。入院第9～10天至出院前1 d，评价患者的护理、健康教育、康复训练等方面的成效；发放问卷调查表，客观地记录患者对护理服务的满意度、在治疗及护理方面的依从性。指导患者出院后继续进行康复功能训练至30 d，并由专业护理人员进行电话随访，记录患者训练情况。

1.3 观察指标 ①吞咽障碍的评价[11]。对患者此项功能的评价选择洼田氏饮水试验法。测试时提前备好温开水30 ml，让患者取坐位饮水。10 s时间内未饮完，存在呛咳则可判断为5级；5～10 s内分2次饮完，存在呛咳则可判断为4级；1次性饮完，饮完所用的时间＞5 s，存在呛咳则可判断为3级；在5 s内不是1次性饮完，或1次性饮完的时间＞5 s，无呛咳则可判断为2级；在5 s内1次饮完，无呛咳则可判断为1级。分别计5分、4分、3分、2分、1分。②肺部感染。在对患者体温、气管分泌物、白细胞计数、胸部X线片、氧合指数[PaO2/FiO2]等进行综合评分后再判断其是否出现了肺部感染。③护理满意度。通过本院自制护理满意度问卷进行评价，满分100分，分为满意、基本满意和不满意，问卷得分≥80分为满意，60～79分为基本满意，＜60分为不满意，满意率=（满意+基本满意）/本组总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较 干预30 d后，实验组吞咽功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组吞咽功能比较（±s，分）

表1 两组吞咽功能比较（±s，分）

注：与治疗前比较，a P＜0.05；与对照组比较，b P＜0.05

组别对照组实验组例数690 690治疗后2.73±1.27a 2.03±0.95ab治疗前3.12±1.17 3.36±1.08

2.2 两组肺部感染发生率比较 干预30 d后，实验组肺部感染发生率为3.33%（23/68），低于对照组的20.00%（138/690），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组护理满意度比较 干预30 d后，实验组满意率为94.20%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

脑梗死吞咽障碍患者由于误吸而造成吸入性肺炎的发生率较高，重者还会引发窒息，危害极大。因而，临床护理工作者更应将此类患者作为关键对象，将其并发症的有效预防作为重中之重。简单而言，临床护理路径就是基于循证医学的原则，使某个疾病的护理活动全具有标准化的规范、流程、步骤等，为患者落实从初入医院至最后出院的住院护理模式，以使疾病的医治及护理的不间断性得到保证，将最优质、最高效的服务供给患者[12]。在以往的护理模式中，缺少主动性和计划性，且健康教育内容较零散等，问题较多。有研究[13]指出，住院期间相较于肺吞咽障碍患者，在肺部感染发生率方面，吞咽障碍患者相对较高，在运用相关的护理干预后，并发肺部感染的概率有所减小，这对预后十分有益。有研究[14]提出，对脑梗死患者应用临床护理路径，不但可提升其护理满意度，且能使其掌握更多的疾病相关知识和康复方法。国内外的有关研究[15]均认为，应用临床护理路径，能明显减少患者的住院时间和费用，而且健康教育达标率会大大提升，同时降低并发症的出现率，提升患者的治疗依从性，与本研究的结论相符。本研究结果显示，干预30 d后，实验组吞咽功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预30 d后，实验组肺部感染发生率为3.33%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预30 d后，实验组满意率为94.20%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，对脑梗死吞咽障碍患者应用临床护理路径既有益于护理效果的提升，又可降低并发症的发生率。

综上所述，将临床护理路径应用于脑梗死吞咽障碍患者，不但能提升其护理满意度，且能改善其吞咽功能，同时能显著降低肺部感染的发生率，值得临床推广应用。