王行宽教授肝心两调论治冠心病合并高血压经验撷菁

张 超，王子焱，范金茹

王行宽，首届全国名中医，系全国老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医传承工作室专家，享受国务院特殊津贴专家，湖南中医药大学第一附属医院首届、首位终身教授。王行宽教授学贯古今，衷中参西，对于慢性内科疾病、疑难杂症倡导多脏调燮，尤倡杂病从肝论治。王行宽教授从事临床工作50余载，屡起沉疴，名噪潇湘。笔者有幸跟随王行宽教授学习，聆听教诲，受益良多。本研究就王行宽教授从肝论治冠心病合并高血压病的临证经验作一浅析，并附验案1则，以飨同道。

1 病名源流

古代并无冠心病病名一词，根据其不同临床表现归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范畴。王行宽教授习以“胸痹”命名冠心病心绞痛[1]。中医学并无高血压病的直接命名记载，现今常根据其症状命名为“眩晕”，王行宽教授对此认识不一，遵《中医临床诊断术语·疾病部分》高血压病命名标准，以“风眩”命之[2]。

2 病位探讨

王行宽教授认为，胸痹之病，其病位在心而又不应笼统归于心，细说其病位，在于心络、心脉，罹及心肌[3]。风眩一病，其病位在血脉。血脉关乎五脏，尤与心、肝、肾相关。胸痹合并风眩者，以胸痹为主，其病位在心、血脉，与肝密切相关。肝心共主血脉[4]。

3 病因病机

胸痹合并风眩病因病机较为复杂，王行宽教授认为其发病是在先天禀赋不足的基础上，复加后天饮食不节、七情过极等致病因素综合作用的结果，其中长期七情过极、情绪失调在本病的发生、发展过程中起关键作用。肝心失调多为发病之本，可兼见肝郁化火、肝阳上亢、肝血亏虚、心气营两虚、痰瘀互结之表现，属病症之标。

本病病性属虚实夹杂，至于因虚致实，或因实致虚，当因人而异，临证辨之。因虚致实者，多先天禀赋不足在前，饮食、情志、起居不调等在后。因实致虚者，无家族遗传史，素体康健，恙由饮食不节、情志失调、起居失常等致病因素浸淫机体，加之年余五十，《内经》谓“年过半百阴气自半”，两虚相得，乃客于心，发为胸痹、风眩。虚者乃心气营两虚，心失濡养，实者痰瘀阻络，经隧脉络狭隘，心脉痹阻。

3.1 先天禀赋薄弱，阴虚阳亢 胸痹、风眩之成，多责之先天肾气不足、肾精不充。一者气虚推动乏力，血运迟缓，瘀阻易成，脉道不通，不通则痛，发为胸痹、风眩；再者，肝肾同源，精血互生，肝肾精血不足，血脉、心络不充，不荣则痛，发为胸痹；且肾为髓海，若肾精不足，水不涵木，则肝木失养，肝气郁滞，肝阳易亢，化热生风，进而发为风眩。该过程可先后出现，亦可同时进行。

3.2 后天调摄不当，痰瘀阻络 长期恣食膏粱厚味之品、过食咸盐、嗜食烟酒等，脾胃运化失健，中焦枢机不利，痰湿、脂浊由生。《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，言明脾胃化生之痰湿、脂浊“浊气”一类，随经络而蓄藏于血脉之中，归于心，浊气留滞，则心络不通，罹及血脉。痰浊留滞，则血行不利，瘀血易成，痰瘀互结，又更阻滞血脉。痰瘀阻络，心络不通，不通则痛，心肌失于濡养，不荣则痛，胸痹心痛乃作。柯琴谓“血道由肝”，肝为血海、是血之藏，血液与“血道”均由肝所主，痰瘀、脂浊阻滞血脉，则血归肝受阻，肝血乃虚。肝木乃心火之母，母病及子，肝不养心，肝之血海不充，气血不达，心络、心肌失于煦养，不荣则痛，亦发为胸痹。痰瘀互结，壅遏脉道，可致肝之疏泄失司，肝气郁滞，“气有余便是火”，肝郁日久，化热生火，煎灼肝阴，肝阳亢盛，加之素禀先天肾精不充之体，肾阴愈亏，则肝阳愈亢，发为风眩。

3.3 情志过极，肝心失调 七情不遂，首累心、肝。《素问·八正神明论篇》言：“血气者，人之神”；血乃神之物质基础，《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”“心藏脉，脉舍神”。心肝在神、魂及血、脉方面息息相通。“神”和“魂”之间相互依存，均赖血养，共主“七情”。五志过极，一者可伤及心神。沈金鳌《杂病源流犀浊·心病源流》云：“七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”，心气郁结，心络不畅，而致胸痹心痛之理；或兼心气涣散，神失统摄，魂无所依，子病及母，肝心失调，血行不利，心络失荣而痛矣，《证治准绳》亦有“夫心统性情……心虚则邪干，故手心主包络受其邪而痛也”之说。二者，情志不遂，肝疏泄太过或不及，则气机逆乱。肝气上逆太过，可致心脉血行停顿，发为胸痹心痛，进而气血上逆，阳亢化风，发为风眩，《难经》中第十难中载“心脉急甚者，肝邪干心也”，颇有此意；然肝气郁滞，血行涩滞，且心气不足，心气不能推动血液运行而成“气虚血滞”之象，心脉痹阻，发为胸痹，脉道隘窄，血脉压力升高，故胸痹常合并风眩。这与现代医学提出的生物-心理-社会的身心疾病模式不谋而合，现代研究表明长期的不良情绪如紧张、焦虑、抑郁等，不仅使血压增高，亦会加重心绞痛症状，增加不良心血管事件发生风险[5]。

4 治法方药

王行宽教授深谙《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”之要及《明医杂著》“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”之理，遵陈士铎之训“双治法”，强调两调肝心论治胸痹心痛合并风眩，常用平肝、疏肝、泻肝、柔肝等法，辅以补益气营、豁痰化瘀之法。临证常用自创方平肝和心汤作为治疗胸痹合并风眩的基础方，此方由天麻钩藤饮合生脉陷胸汤加减而成，药物组成：天麻、钩藤、柴胡、黄芩、白芍、当归、白参、麦冬、五味子、半夏、黄连、瓜蒌皮、茯苓、丹参、炙甘草等。方中天麻、钩藤主入肝经，效专力宏，两者相配，平抑肝阳，共为君药。疏肝之品，首选柴胡疏肝解郁，顺达肝性；泻肝之药，选用黄芩，祛肝经久郁之火热，与白芍、当归相伍，一泻一补，阴平阳密，阴阳乃和；柔肝之剂，白芍、当归滋阴养血，柔润肝体，与柴胡相伍，疏养结合，体用兼顾，此4味共为臣药。白参、麦冬益气养营，五味子酸涩，益气生津敛营；黄连引药入心经，与半夏相配，辛开苦降，清热涤痰；瓜蒌皮乃肝心同治要药，疏肝解郁，清热涤痰，三药取仲景“小陷胸汤”，以除心络痰热；茯苓益气健脾、渗湿化痰，丹参活血化瘀，俱为佐药。炙甘草调和诸药，兼为使。临证加减，每获佳效。

5 用药特色

5.1 从肝治心 《明医杂著·医论》云：“凡心脏得病……肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”，肝病及心，肝心失调，故宜调肝之阴阳、平其寒热、畅其气血以治心。肝气条达，疏泄有常，阴阳平和，血脉通利，心气乃和，胸痹风眩自宁。王行宽教授常用治肝之法有平肝、疏肝、泻肝、柔肝等[6]。

5.1.1 平肝 肝者，将军之官，体阴而用阳，赖肾水以涵之，肾精易亏，肝阳易亢，如叶天士《临证指南医案》中言：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木……故肝阳偏亢，内风时起”，且肝木其母为水，子为火，水火乃阴阳之宅，肝木介于水火之间，乃阴阳变化之枢机，正如周学海在《读医随笔》中言：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也”，肝体阴亏虚，阳热亢盛，则阴阳不调，气血不和，故治宜平肝潜阳，阳亢既平，则心气亢盛无所生。平肝潜降之品，王行宽教授常用钩藤，其性凉而不寒，直达肝、心包经，平肝潜阳、清热祛风，配伍性平之天麻，增平肝之功，而不添寒凉之性；《素问· 脏气法时论》云：“肝欲散， 急食辛以散之”，肝喜散恶敛，更伍白蒺藜顺其辛散之性，其微温，与二药相配，去其温燥之性，存其平肝之功，且防甘凉之品凉遏肝气，兼具息风之能。阳亢明显者，更添石决明，质重以潜降，咸寒以平肝，《医学衷中参西录》谓之“凉肝镇肝之要药”。王行宽教授主张用药宜辛凉潜降，不宜苦寒伐肝。但一味地平肝潜降，恐难获佳效，宜少加培补之品，滋水以涵木，则肝体自柔，亢阳得复，肝自条达矣，牛膝者，既引血下行，折其亢阳，又入肝肾经，滋养肝肾之阴以助制亢阳。

5.1.2 疏肝 唐容川在《血证论·脏腑病机论》提到：“木之性主乎疏泄……肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则心脉得畅”。肝主疏泄，司全身气机，心血有赖肝气调摄，肝气条达，则藏泄有度，血随气行，心脉畅通，反之则郁滞不舒，则肝不得疏泄于心，心气亏乏，心络不畅《杂病广要·惊悸》云：“有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足”，亦言明情志过及，肝病及心，心血不足，心络失荣而痛，故治宜疏肝解郁。李东垣曰：“故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝郁之用药，疏泄以遂其调达畅茂之性矣。王行宽教授视柴胡为疏肝解郁之首选药物，其专入肝、胆经，且性升散，正顺肝性，与川芎相配，更添理气之功，肝木得疏，气机调畅；亦常用麦芽，入肝胆经，具升发之性，有疏解肝郁，调达肝气之功，张锡纯《医学衷中参西录》中提到“大麦芽……而实善疏肝气。盖肝于时为春，于五行为木，原为人身气化之萌芽，麦芽与肝为同气相求，故善舒之”。此外，王行宽教授擅用瓜蒌，视其为肝心同治第一要药。一者瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，《名医别录》谓之“主胸痹，悦泽人面”；二者瓜蒌疏肝解郁，肝气通则心气和，《重庆堂随笔》载 “(瓜蒌)舒肝郁，平肝逆，润肝燥，缓肝急之功有独擅也”。若疏泄太过，易克伐肝体，伤及肝阴肝血，故王行宽教授临证用药平和，并兼以柔肝之剂。

5.1.3 泻肝 肝热化火，母病及子，则心火亢盛，陈士铎在《石室秘录》中言：“盖包络之热，由于肝经之热也，泻其肝木之旺而去其郁热之火，不必救心包之焚而心包之火自衰矣”。肝木乃心火之母，清泻肝热，心火自衰。王老常用黄芩，性苦寒，《滇南本草》谓：“所谓实火可泻，黄芩是也”，与柴胡相配，一散一清，清解肝经郁热，蕴“火郁发之”之意，青黛、夏枯草均归肝经，性苦寒，《本经逢源》谓之“青黛，泻肝胆，散郁火”，《本草纲目》“(夏枯草)能解内热，缓肝火”，两者相配，清泻肝热；实则泻其子，肝火旺则泻其心火，黄连、栀子味苦，性寒，入心经，达心络，《药品化义》谓黄连“泻心火……清肝胆……去心窍之恶血，消心积之伏梁”，柴胡相伍，清泻肝热，心肝同治也。王行宽教授少用川楝子等寒凉气锐、攻伐之性较强之物，一则恐凉遏肝气，不利于肝经舒散，二则有败胃之虑。

5.1.4 柔肝 王行宽教授强调，肝虽为藏血之脏，亦有血虚之证。肝以血为体，以气为用，肝血虚则体不养，阴虚则气不用，阴血亏虚，其性难顺，曲直不利，疏泄失度，其子不养，心血亏虚。清·陈士铎《石室秘录》中载：“病心致痛， 理宜治心，而今不治心者何也？盖心气之伤由于肝木之不足，补其肝而心君安其位矣”。肝为刚脏，治肝当以柔克之，故治宜滋肝阴、养肝血以柔肝体，复曲直之性，以肝养心。王行宽教授用药以当归、白芍为首，当归补养肝血，善动，为血中之气药，白芍敛益肝阴，善静，为血中之阴药，两药均入肝经，动静结合，相伍得当。因有形之血生于无形之气，故肝之阴血亏虚者，亦辅以补肝气药，柴胡、天麻等辛散之品，顺肝条达之性以为补，张介宾《素问·藏气法时论》为“木不宜郁，故欲以辛散之，顺其性者为补”亦有此意；肝阴虚者，其本质与肾阴虚有关，故临床兼见阴虚证明显者，加用枸杞、酒黄精、桑葚、牛膝、山茱萸等，但王行宽教授少用大补阴剂滋腻之品，以防碍气。

5.2 补益气营 王行宽教授基于《难经·十四难》“损其心者，调其营卫”理论，立补益气营之法。调和营卫，实指补益气营，蕴调燮阴阳之理，故重用生脉散(白参、麦冬、五味子)补益心之气营。气营者，物质之气营，奉心化赤为血，充盈血脉，濡养全身，属阴，若营虚血涸，则脉管空虚，脉道不利，心失所养，正如叶天士所言“络虚则痛”，故重用白参、麦冬。白参味甘，较之人参，白参偏于清补，大补元气，兼具养阴之功，与麦冬相配，相得益彰，则气营得复，络脉则充；五味子酸涩，既可复气阴之亏，又可防气津之外泄。功能之气营，助心行血，通利血脉，温煦全身，属阳，心气推动心血行于脉道，贯注全身，若气虚血涩，则脉滞不通，心痛乃作，如《灵枢· 痈疽》曰“营气不通则血归之”，故重用大补元气、复脉固脱之白参振奋心阳，促血运行。物质之气营与功能之气营，二者温养相宜，阴阳和调，心有所养。

5.3 豁痰化瘀 痰瘀乃胸痹风眩发病之标，治以豁痰化瘀、疏通血脉，则血畅痛定眩止。王行宽教授临证中运用祛痰之法灵活多变，一乃益气健脾法：脾乃生痰之源，故常用党参、茯苓、白术等益气健脾，令痰无所生；二者理肺化痰法：肺者，储痰之器，陈皮入肺经，理肺化痰，通调水道；三为利水渗湿法：泽泻、猪苓一类，给痰湿以出路；四者通阳散结法：薤白辛散苦降，温通滑利，善通利胸阳之闭结，荡涤胶腻之痰也；五则清热涤痰法：痰郁久则化热，用黄连引半夏入心经，半夏辛散，使苦寒之黄连降火不致凉遏气机，两者相配，辛开苦降，清热涤痰。论及活血化瘀，王行宽教授喜用丹参，《本草求真》曰：“丹参，书载能入心包络破瘀”，其走窜有余，通行心络；王老亦对九香虫青睐有加，九香虫性温，气味芳香，性善走窜，通达心络，行气止痛、散其痰瘀之功强，胸痹痛作可缓其急，再者，该虫喜食害瓜类植物，颇有健胃消食之功，较之同类活血化瘀之品无伤及脾胃之虞。

6 典型病案

病人，男，56岁，2018年4月19日初诊，症见：胸闷头痛间作半年，头晕伴血压高2年余。偶心慌，无气短，颈不胀，夜寐梦扰，口微干，大便有时软溏，日解1次，夜尿1次或2次，双下肢无水肿，舌淡暗红，苔薄黄，脉细弦缓。查体示：血压110/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心电图：窦性心动过缓。宿疾有冠心病、高血压病、颈动脉斑块形成疾病。曾行冠状动脉CT血管造影(CTA)：右冠状动脉狭窄30%～40%，前降支狭窄40%～50%，回旋支狭窄50%。胸痹、风眩为主。总属肝心失调。心气营两虚，痰瘀互结，心络经隧不畅；肝阳虽获平潜，然肝木未疏；遵《难经》及陈士铎之训：“损其心者，调其营卫”及“双治法”立法，拟疏肝解郁、补益气营、豁痰化瘀。处方：天麻10 g，白参10 g，麦冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，白芍10 g，当归10 g，半夏10 g，黄连10 g，瓜蒌皮10 g，茯苓10 g，丹参10 g，薤白10 g，杏仁10 g，炙甘草3 g，14剂。

2018年5月2日二诊：近日头晕较著，然无眩晕、视物旋转，左胸痛较前减缓。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。血压106/74 mmHg。处方：原方加女贞子10 g、枸杞子10 g、葛根10 g、白术10 g，14剂。

2018年5月11日三诊：病人诉药后头晕已除，胸痛减缓十之九成，胸闷不著。查体示：舌淡暗红，苔薄黄，脉细弦。血压120/72 mmHg。处方：原方加茯神15 g、鸡血藤15 g，14剂。

按语：此病人就诊时症状明显，肝郁化火，阳热亢盛，故见头晕不适、夜寐梦扰、口干、血压升高等症，心气营两虚，脉络痹阻，经隧狭隘，故病人胸闷、胸痛、心慌，舌暗淡红，苔薄黄，脉细弦。论及病机，总属肝心失调。治宜两调心肝，平肝疏肝，益气养营，豁痰化瘀。方用通肝和心汤加减。一诊处以通肝和心汤去钩藤、白蒺藜，加薤白10 g、杏仁10 g，一诊血压不高，肝阳暂已平潜，去钩藤、白蒺藜防攻伐太过，加薤白通阳散结，疏通血脉；杏仁助肺通调水道，则痰自消矣。二诊时病人头晕明显，须守加强滋阴潜阳之法，故加用钩藤、白蒺藜平肝潜阳、清热祛风，女贞子、枸杞子益肾填精养阴，加白术更添健脾祛湿止晕之功，佐以葛根通行经络，以助药力。三诊时病人肝阳已获平潜，心络得养，痰瘀渐消，诸症改善，故继守原法，加茯神宁心通络，鸡血藤巩固养血活血之功。此方虽简，但契合病机，深入浅出，故疗效颇著。

结语：本案胸痹合并冠心病的诊疗，体现王行宽教授肝心同治、心痛治肝的学术观点，王行宽教授医案用药平和[1]，通补兼施，精准得当，书写严谨，理法方药俱全，便于学生学习。