叶进从脾肾论治儿童矮身材

★ 何潇潇 叶进（南京中医药大学附属医院 南京 210029）

儿童矮身材，又称为矮小症，是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者［1］。随着物质生活条件的提高，社会竞争的加剧，家长对孩子的身高日益重视，身高问题目前已成为儿童及青少年就诊的常见原因之一。矮小症的病因繁多，机制复杂，在诊与治方面均有一定难度。叶进教授擅长以中医中药治疗小儿内分泌疾病，从事矮小症研究、诊治十余年，总结出以脾肾为中心的诊疗心得，以下为其辨证治疗思路。

1 病因病机

现代科学研究显示，生长激素缺乏症、特发性矮身材、青春发育异常、甲状腺功能减低症、先天性卵巢发育不全等均可导致儿童矮身材。中国古代医学无“矮小症”病名，众医家根据其身材矮小、生长发育迟缓的临床特点，多将其归为五迟、五软、疳证、胎怯虚劳等疾病的范围［2］。叶进教授对本病的发病特点进行归纳研究，认为其病因不外乎先天先天禀赋不足和后天调养失宜。

1.1 肾之所主，生髓充骨

《医宗金鉴》有“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏”一说，《灵枢·天年》亦云：“人之始生……以母为基，以父为楯”，均提示儿童矮身材与先天不足密切相关。而《诸病源候论·数岁不能行候》中“骨是髓之所养，若禀生血气不足者，故髓不充强，故其骨不即成”及《素问·宣明五气篇》中“肾主骨”，则说明小儿生长发育与肾相关。肾为先天之本，主骨生髓，藏五脏六腑之精，肾中精气为人体生长发育最初的依靠；精又化气，肾气充盈，上通于脑，可影响胎儿的形成和发育。特别是母亲的健康，若妊娠期间母病、母弱或用药不当，均能致胎儿宫内发育不良，而使小儿先天禀赋薄弱。在临床诊疗过程中，叶师将胎产及妊娠情况作为问诊重点之一，盖有此因。

1.2 脾主运化，灌四旁而荣四肢

脾为“后天之本”“气血生化之源”，如《素问·太阴阳明论》所言：“四肢皆禀气于胃……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。脾主运化，腐熟水谷，将之转化为水谷精微，经脾气之气化，进一步化为气血津液，并输布于全身，使五脏六腑、四肢百骸得以营养充实。因此，小儿生长发育所需均有赖于脾之水谷精微的输布与气血的供给。正如《诸病源候论·小儿杂病诸候》曰：“小儿乳哺不调，伤于脾胃……不荣肌肉故柴辟羸露。”小儿过食肥甘厚腻，此为“甘”；气液干涸，形体羸瘦，此为“干”，一为病因，一为病机，饮食太过或不及，损伤脾胃，即为“疳证”。近30年来，随着我国社会经济的发展、医疗环境的不断改善，疳证的发病率已明显下降，但因家庭经济水平的升高，家长对于小儿过于溺爱，妄投滋补之品，以致“饮食太过”正成为小儿疳证的主因。临床所见羸瘦小儿累于疳者，均为家长喂养不当，滋腻碍胃之物摄入过多而致“纳差”，饮食内停，积久成疳。

1.3 脾肾互赞，上下相资

《医宗必读》有云：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”［3］脾之健运得于肾阳温煦蒸化，肾精又有赖于脾运化之水谷精微的充盛。脾肾互赞，相辅相成，肾精充足，筋强骨健，脾运强健，化生气血。肾精足则骨髓生，脾运健则气血荣，小儿生长发育则循序渐进，未有不足。反之，若肾精亏虚，肾气薄弱，骨失所养，骨髓生化乏源，或后天饮食失节致脾运失健，气血亏虚，脏腑失荣，则形体不充，人体生长缓慢。

1.4 脾常不足，肾常虚

小儿为“稚阴稚阳”之体，脏腑娇嫩，形气未充。万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏论治总论》中提出“五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚……心常有余，肺常不足”。此“三不足，二有余”乃小儿生理现象，亦为病理趋向［4］。小儿脾胃脆薄，因在生长发育过程中，水谷精微需求量大，加之“幼小无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲”，脾胃负担随之加重，后天之荣养先天乏力，而至小儿形体短小嫩弱。小儿“气血未充，肾气未固”，即为“肾常虚”，肾精、肾气的充足与否直接影响到小儿骨骼、脏器的形态发育及功能成熟。

2 立法选方用药

偏于肾虚者，阴阳失衡，症见身材矮小，常伴筋骨痿软，畏寒肢冷，面肢浮肿。常有父母近亲身材矮小或母亲孕期服药损伤胎元等病史，使患儿宫内便发育迟缓或为小于胎龄儿。偏于脾虚者，出现水谷不纳，体消瘦等症状［5］。《中藏经·生成论第三》云：“心生血，血为肉之母；脾生肉，肉为血之舍；肺属气，气为骨之基；肾应骨，骨为筋之本；肝系筋，筋为血之源。五脏五行，相成相生，昼夜流转，无有始终。”［6］五脏一体，除了脾肾亏虚之证，矮小症也可见其他证型，但因脾肾为生长发育之根本，其余证型均可见脾肾亏虚之状，或因脾肾亏虚而起，故临床治疗也以补肾健脾为主，随证加减用药。

脾肾亏虚的患儿，多有家族性矮小病史，或因先天禀赋不足，为小于胎龄儿，加之后天脾胃失养，平素体弱多病，易疲思睡，肌肉松软。在临床跟诊时，叶师常嘱应详细询问家族史。《医宗金鉴·幼科心法要诀·五迟》云：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。先用加味地黄丸滋养其血，再以补中益气汤调养其气。”说明加味地黄丸合补中益气汤乃是治疗五迟首选之方，但五迟与矮小症终有不同。叶师根据多年临床经验，在经方的基础上自拟助长方，具体方药为杜仲、牛膝、黄芪、太子参、炒苍术、陈皮、茯苓、山药。临床用药多以助长方为底，随证灵活加减。方中杜仲、牛膝联用，补肝肾、强筋骨。《雷公炮制药性解》曰杜仲“入肾经”。小儿为纯阳之体，“阳常有余，阴常不足”，《小儿药证直诀·四库全书提要》［7］有“乙以为小儿纯阳，无烦益火”，《幼科要略·总论》亦有“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”之说。而李中梓言杜仲“虽温而不助火，沉下入肾，以苦坚之，以坚肾气，强壮筋骨”“黄芪太补而贵在运”的学术思想［8］。在方中加入苍术，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，正合脾之习性［9］。而《本草崇原·本经上品》说：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术”，可谓“健脾”之要药，以“运脾”以期“健脾”。陈皮理气健脾，茯苓归心、脾、肾经，健脾宁心。而山药，《本草纲目》有言：“补中，益气力，长肌肉，强阴……治虚劳赢瘦，充五脏……益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛。”［10］从此方配伍中可看出，叶师在治疗矮小症时以补肾健脾为主，肺、心、肝三脏也均有涉及，诸药相合，共奏健脾补虚、滋肾壮骨之效。

中医治疗讲究“因人制宜”和“因时制宜”，矮小症作为一个慢性疾病，需要长期观察病情并随病情变化而对药方进行加减。叶师总结道，对于不思饮食者，加焦山楂、焦六神曲、炒谷、麦芽醒脾助运；唇甲青紫、四肢不温者，加红花、桂枝温通经络；呃逆呕吐者，加姜半夏、生姜和胃降逆；脘腹胀满者，加木香、炒枳壳健脾理气助运；盗汗甚者，加知母、黄柏养阴清热；呛咳时作、咯痰不爽者，加百部、款冬花润肺止咳；头项萎软者，加枸杞子、菟丝子补养肝肾；时时惊惕、夜卧不安者，加茯神、远志养心安神。

3 验案一则

薛某，男，7岁4月，2019年4月20日因身高低于平均身高2个标准差就诊。父亲身高165 cm，母亲身高153 cm，遗传身高165.5 cm。当时患儿身高115.5 cm，体重19.1 kg。诉自幼生长缓慢，矮于同龄人，儿为母亲第一胎第一产，孕期无不良事件发生，足月顺产，出生时患儿身长50 cm，体重2.9 kg，身体情况良好，出生后予混合喂养。患儿一般情况可，未诉特殊不适，平素纳少，挑食、食欲不振，寐尚可，大便一日一行，质干，动则易汗。舌淡红苔少，脉细。查骨龄约3岁，明显小于实际年龄。2019年5月7日入住江苏省中医院儿科行相关检查示：生化功能、甲功三项、甲胎蛋白、癌胚抗原、血清胰岛素、糖化血红蛋白、血常规、尿常规均未见异常，GH激发试验峰值为7.2 ng/mL，胰岛素样生长因子-1为73 g/mL。诊断：生长激素缺乏症（部分缺乏）；矮小症（脾肾两虚证）。治宜健脾益肾，处方：杜仲10 g，怀牛膝10 g，生黄芪15 g，太子参15 g，炒苍术10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，淮山药15 g，炙黄精10 g，鸡内金6 g，神曲10 g，浮小麦20 g。14剂，日1剂，浓煎，分2次温服。

2019年5月24日二诊：同测量人在同时段、同仪器的情况下测量其身高增长约0.5 cm，纳食较前好转，仍挑食，体重增加约0.5 kg，服药期间未有外感疾病，寐安，运动后出汗减少，大便偏干，一日一行，舌红苔薄白，脉细。前方跟进，去炙黄精、鸡内金、神曲、浮小麦，加枸杞子10 g、麦冬10 g，予14剂续服。因患儿拒行刺四缝、捏脊等治疗，改嘱患儿夜间早睡，加强跳绳、摸高等运动。

2019年6月14日三诊：复测患儿身高117 cm，体重19.7 kg，纳食明显好转，寐安，大便质干转软，舌红苔少，脉细。原方去枸杞子、麦冬，加赤芍10 g、菟丝子10 g、炒鸡内金6 g，28剂续服，嘱3月后复诊。期间仍需加强锻炼及规律饮食、规律睡眠。

2019年10月7日四诊：患儿身高119.5 cm，体重20.6 kg，年生长率约为9.6 cm，查体未见第二性征发育，骨龄约3.5岁。

该病案中，患儿父母身高均较矮，患儿遗传身高也相应受损，为先天禀赋不足。出生后予混合喂养，患儿自幼纳食不佳，挑食，久则生长缓慢，落后于同龄人。叶师主补脾益肾，兼养阴生津，益气固表，在补先后天不足的情况下，加强患儿自身免疫力，促进生长发育，从而使身高出现追赶，缩小与平均身高的差距。

4 讨论

中医诊治儿童矮身材仍在起步阶段，对于此病，中医尚无明确定义，也无相应指南或专家共识，因此临床治疗存在诸多难点。叶师研究此病十余年，临床诊疗经验丰富，强调谨慎用药、定期监测和个性化治疗，其从脾肾论治矮小症的诊疗思路，充分体现了中医溯本求源、标本兼治的特点，值得我们进一步拓展和学习。