支气管哮喘气道重塑的中医病机理论初探

★ 柳心（金华市人民医院中医科 浙江 金华 321000）

支气管哮喘是多种细胞包括气道炎性细胞和结构细胞参与的气道慢性炎症性疾病［1］。该疾病在全球患病率为1%～18%，全世界约有3亿哮喘病患［2］，在发病机制方面，气道重塑被认为发挥着重要作用，可能是难治性哮喘的重要病理基础，也是目前医学界较为关注的课题［3］。但是，目前关于气道重塑的中医研究以方药实验研究为多，关于病机理论的论述屈指可数，故笔者参考多方面文献对气道重塑的中医病机进行初步探索。

1 气道重塑的3个主要环节

气道重塑是气道炎症、组织损伤以及不正常修复导致哮喘患者气道壁结构改变的过程［4］，也有学者认为神经机制、神经信号调节机制［5］及非炎症损伤也可导致气道重塑［6］。但是，炎症刺激、组织损伤、不正常修复仍是气道重塑的主要环节。古籍中没有气道重塑的概念，笔者将从病因、病机、症状等方面进行古今对比，将这3个主要环节的中医病机理论分别进行阐述，以此来探讨支气管哮喘气道重塑的病机理论。

1.1 伏邪与炎症刺激特征类似

炎症刺激是哮喘气道重塑发作的内在始动因素，属于发病的内因，其性质与伏邪特征类似。伏邪不是感后即发，而是先潜伏于人体内，在诱因的作用下促使人发病的一种“邪气”。古籍中对伏邪也有所论述，刘吉人《伏邪新书》云：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”

伏邪如同气道炎症是哮喘发病的重要内在因素，也是始动环节。哮喘表现为发作性的痰鸣气喘，是因体内伏邪，被外界环境、饮食、情志、劳累所诱发，正如《景岳全书》曰：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”［7］

1.1.1 伏痰在哮喘发病过程中，常言“痰为宿根”，正如秦景明《症因脉治·哮病论》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内。一偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”由此可见伏痰是哮喘发病的关键病因。从现今方药实验推测“痰”可能为哮喘气道重塑炎症刺激这一环节的病机之一。哮喘气道重塑的炎症刺激源主要是指嗜酸性粒细胞、细胞因子、炎性介质等微观物质，而现今多位研究者证实可以减轻哮喘炎症刺激的方药都具有祛痰的功效［8-10］。

1.1.2 伏风伏风这一概念可能尚未被大家熟知，其主要依据哮喘患者的病史特征被提出，是哮喘发病的一个内在因素，也属于伏邪的范畴。哮喘患者经常伴有一些过敏性疾病的家族史，或者幼年患有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病。其主要表现为皮肤瘙痒、肤起风团、鼻塞、喷嚏、鼻痒等症状，而这些症状符合“风邪”致病的特征。全国名老中医汪传受教授提出此为“伏风”，即来自先天禀赋，平时深伏体内，一有外风侵袭，或者某气、某味、某物所触，即被引动而发为风病之伏风［11］。这些过敏性疾病（伏风）诱发哮喘的发病机制主要与炎症因子、嗜酸性粒细胞引发的变态反应有关，其与气道炎症在气道重塑过程中起到的作用类似。

1.1.3 寒饮伏肺教材上对哮喘的辨证中有“冷哮”这一分型，这种类型的哮喘有一个明显的临床特征“遇寒则发”，或伴有素体怕冷，这种发病特征符合“伏邪”的致病特点，也可以称之为“伏寒”。冷哮患者临床表现为痰多、质稀、量多、色白，其病机为寒饮伏肺，临床多用小青龙汤治疗。现今很多实验研究证实此方在哮喘气道重塑上的作用与炎症刺激相关，王琳等［12］通过实验数据提出小青龙汤抑制ET1的分泌以及内源性NO的合成，能改善气道高反应性和气道重塑，故可以间接推测寒饮伏肺与气道炎症有一定相关性。

1.2 组织损伤对应血水病机

气道在炎症因子刺激后产生损伤，病理表现为黏膜的肿胀、充血、渗出、分泌物增多、黏液栓的形成。在中医理论中，类似伏邪在外因的诱发下，对人体组织器官造成损伤。组织损伤后产生黏膜的充血水肿与中医的“血、水”病机类似，一些医家也提出了相似的观点。张苏颖［13］提出血行不畅，水溢脉外而致黏膜的充血水肿。《金匮要略》水气病篇中提出“血不利则为水”的病机。临床也常用活血利水的方法改善黏膜充血、水肿的病理状态。赵启亮［14］及朱日等［15］根据实验研究提出益气活血法有减轻炎细胞浸润，消除黏膜充血水肿的作用。

组织损伤后病理变化逐渐加重，会形成肉眼可见的肺气肿，支气管黏液栓的形成会造成肺不张，临床表现为胸闷、喘息、呼吸困难、咳嗽等症状，这一变化过程可以用中医“血、水、气”三者的相互影响来解释。伏邪伤人，血水不利，津血的正常运行需要气机的推动，血瘀水停后必然会导致气机郁滞，若兼有阳气不足，则津血运行更加不畅，这又会进一步加重气机郁滞；若兼有热的病机，热耗津液，津亏也会加重气机的郁滞。哮喘病患者肺气失于宣降，气机运行不畅则会出现喘咳的临床表现。

1.3 组织异常修复对应燥瘀病机

气道上皮细胞损伤后的异常修复过程是影响哮喘气道重塑的关键点之一。异常修复形态学上主要表现为气道壁的增厚，在组织学上主要是基底膜增厚、气道平滑肌细胞增殖和细胞外基质沉积及玻璃样变，电镜下观察主要表现为网状层增厚［16］。组织的异常修复是一个漫长、反复，且相对复杂的过程，此阶段的病机应该是复杂而连续变化的，但主要以“燥、瘀”为主。组织的异常修复通常为病理发展的终末阶段，这时候人体器官的组织和功能会出现不可逆的结局，现代医学也提到在这一阶段会出现血运障碍。上海医科大学儿科医院观察发现哮喘患儿均有不同程度的微循环障碍和血流瘀滞现象［17］。现今研究者的实验皆证明“活血类”中药对于组织的异常修复有干预作用［18-19］。组织的异常修复常发生于“刺激-修复-再刺激-再修复”这一过程中，且多出现在疾病的后期，而中医学常言“久病入络”，临床实验证明活络化瘀的中药对组织异常修复有干预作用。陈玉娟［20］观察中药地龙对哮喘大鼠气道重建的形态结构的影响，发现地龙可抑制基底膜增厚。

在组织修复期，中医理论中“燥”的病机可能占有重要地位。在生理情况下，人体阴阳平和，维持着正常的动态平衡，而病理状态就会打破这种平衡。临床上也经常可以见到矛盾病机并存，当气机阻塞气道，津液不能运行，可以生成“痰饮”，这种病理产物会妨碍津液的“濡润”功能，继发“燥”的病机。故患者哮喘急性期过后，或者在急性期同时也可能出现干咳、痰少、咽痒等症状。组织的异常修复多在疾病后期出现，而哮喘在疾病的发病过程中，尤其在疾病的后期（缓解期）也会经常会出现“津气”损伤，正气虚弱的病机。现今中医各家的治疗经验中“养阴润肺”法也经常被提及，国家级名老中医徐志瑛教授提出哮喘缓解期，必先补肺养阴。

有学者根据气道重塑病理过程进行分析，认为其实质就是纤维化的过程，这与中医里面的“瘢痕”“疙瘩”相类似［21］。《张氏医通》曰：“若结痂干燥，深入肌肉不落，即以真酥或蜜水润之，迟延日久，则成瘢痕矣。”丁春明通过对古今积聚相关文献资料的查阅，进行辨析、提取、梳理，提出“纤维化”的中医核心病机为燥结，而痰饮、水湿、瘀血、郁热等为其继发病机［22］。当纤维化形成，气机、津液、血液的运行皆有障碍，而燥瘀为这一时期的主要病机。

哮喘气道重塑的上述三个病机不是孤立存在的，而是相互关联、互相作用的。伏邪为内因，在诱因的作用下，根据人体阳气的状态继发了阳虚或者阳盛（热）的病机，病情进一步发展，伏邪继发局部血水病机，与阳虚或者热的病机相和，症状上以肺气功能异常为表现，血水病机进一步发展，成瘀化燥，燥瘀互结难以祛除，至此气道重塑已经形成，成为哮喘反复发作以及难以祛除的重要因素。

2 讨论

上述讨论的中医病机对临床治疗有一定的启发意义，在哮喘发病中伏邪是一个内在、始动因素，伏邪的祛除是治疗的思路之一，不同性质的伏邪对应不同治法，伏痰以及伏寒的产生与内在脏腑关系密切。例如，伏痰可能是素体脾胃亏虚，脾虚生痰，在诱因的诱发下形成哮喘，这就提示无论在哮喘的发作期还是缓解期，都应该健脾化痰来祛除伏痰这一因素。现今在气道重塑的发病机制中有人补充了神经机制、免疫机制，又与中医产生伏邪的内在脏腑存在怎样的对应关系，又如何与气道重塑这三个环节相互影响，这个问题有待于未来进一步探索。

此外，“血”的病机在组织损伤与异常修复阶段皆被提到，该病机在两个阶段有何不同？就组织损伤阶段而言，血的病机层面偏浅，主要与“水”“气”的病机相互影响相互作用，临床上常用“行气活血”药，或者“活血利水”药；而组织修复阶段，血的层面偏深，临床常用“活络散瘀”或者“散结化瘀”药。无论是活血利水还是化瘀都是对病理层面的治疗，那么在临床治疗上应如何进行病理层面的中医病机分析？一是需要借助现代医学以及病程发展的阶段进行判断；二是进行符合逻辑层面的病机推演。哮喘症状病机主要是肺气不降，但是根据病机演变，随着病情的进展必定会影响血以及水的物质层面，以及相关脏腑的功能，再结合不同的阳气状态，共同形成较为复杂的复合病机。临床治疗就是针对不同阶段的复合病机进行治疗，复合病机的分析非常复杂，本文仅就哮喘发展阶段的基本病机进行论述。

随着病理生理学的发展，西医疾病发病机制研究逐渐深入，而与之相对应的中医理论并不同步，现代中医应该如何面对时代的进步，是否探索出更多更加细致的中医理论与之对应？本文作者仅根据各方面查阅的资料进行分析，对支气管哮喘气道重塑的中医病机理论进行了初步探索，部分中医病机理论是由现代实验结果推导而来，还有待于未来更多的实验进行证实。