基于血脉理论探讨多发性大动脉炎的辨治与实践

★ 蔡海英 章新根 鲍蔚敏（.北京市东城区永定门外社区卫生服务中心 北京 00075；.中国中医科学院针灸医院 北京 00070；.北京市东城区建国门社区卫生服务中心 北京 00005）

多发性大动脉炎是主动脉及其主要分支的慢性、非特异性炎症性疾病，其好发于年轻女性，以亚洲和中东地区多见［1］。本病累及的大动脉多，影响范围广，症状表现多种多样，临床并发症较多，治疗难度大，越来越受到大家的重视。中医药对本病的治疗存在一定的优势。

多发性大动脉炎归属于中医“无脉症”范畴，其在中国古代文献中尚未找到明确的相关记载和详细描述。当前，许多中医周围血管病专家和学者都提出了自己对多发性大动脉炎的辨治方法，一部分学科著作及学术文章均按疾病发展的活动期和缓解期采用了分期辨治方法［2-4］；还有一部分学者则采用了分型辨治方法［5］。这些辨治方法在指导中医临床治疗上均取得了一定的疗效。但是，这些辨治方法没有体现本病的动脉血管的病理变化，且对本病病位和病机的阐述不甚清晰。

血脉理论早在《黄帝内经》中就有着较为详细地阐述［6］。血脉不仅仅是指气血运行的通道，还是一个包涵气血经络的整体系统。运用血脉理论来指导多发性大动脉炎的临床辨证分型，能够很好地体现疾病发展过程中血脉的病理变化，也能够很好地契合西医对大动脉炎的许多研究和认识。现将基于血脉理论的多发性大动脉炎的辨治论述如下。

1 从血脉论治多发性大动脉炎的理论基础

1.1 血脉理论与多发性大动脉炎的病位

血脉理论早在《黄帝内经》中就有完整而详细地阐述。血脉是人赖以生存的基础，《灵枢·九针论》曰：“人之所以成生者，血脉也。”血脉的“周流不休”“循环无端”，从而维系着机体的生命活动［6］。

血脉概括起来有三层含义：一指血管，为奇恒之腑，是运行血液的管道，《素问·脉要精微论》有云：“夫脉者，血之府也。”；二指血络，或称络脉。在《黄帝内经》中，血脉和经脉（包括络脉）都是气血运行的通道，没有将血脉从经络系统中明确地区分开来；三代指血脉中的“宛陈”，或称恶血、瘀血。如《素问·三部九候论》中曰：“必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”这里的“去其血脉”，实际上指的是去除血脉之中的瘀血［6］。

血脉理论包括了血、脉、心等多方面，形成了心—血—脉的整体系统。病理上由于外感寒邪、内伤七情和五味偏嗜的影响，引起血脉不行、血脉凝结、血脉闭塞等血脉失和状态，可以导致多种血脉病变［6］。

多发性大动脉炎为机体大动脉出现炎症增生，导致血管狭窄或闭塞，血流受阻、血液瘀滞而引发相应的病症。本病的发生、发展符合血脉的三层含义，而且与血脉理论病理上引起的血脉不行、血脉闭塞等血脉失和状态是一致的。因此将多发性大动脉炎的病位定位在血脉。

1.2 基于血脉理论的多发性大动脉炎病因病机分析

本病总的病因病机为患者素体先天禀赋不足，脏腑功能虚弱，气血化生不足，气亏血虚，导致机体气血精液不足，脉道不充，气血运行不畅，久则脉阻瘀滞，气血不达，远端失于濡养。脉阻瘀滞是本病的核心病机，贯穿整个疾病发展变化的始终。

1.2.1 先天不足、血脉痹阻先天不足，血脉发育不良，导致血脉痹阻而不通，脉阻瘀滞。患者先天禀赋不足，肾为先天之本，《医宗金鉴·卷二十六·删补名医方论卷一》云：“先身而生，谓之先天。”《灵枢·经脉第十》云：“人始生，先成精。”肾主藏精，主骨生髓，精血同源。又肾为人体阴阳之本，肾脏亏虚则机体阴阳、气血俱虚，心肝脾肾等脏腑功能虚弱。《不居集·诸痛》云：“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血不能营养经络而为痛也……此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也。”

1.2.2 后天失养、血脉不充后天脏腑功能虚弱，气血化生不足，致使血脉不充，气血运行不畅，脉阻瘀滞。后天之精的化生有赖先天之精的支持，脾为后天之本，后天之精不足则脾虚，加上后天饮食劳倦，脾胃受损，脾胃为气血生化之源，脾失健运，运化失司，水谷精微化生乏力，则气血化生减少而致气血不足；心主血脉，气血不足，心气不能主血脉行气血，出现气血运行不畅；气血不足，肝失所藏，肝失所养，肝主情志，调畅气机，肝疏泄失常，气机失调，出现脉道不利。

1.2.3 外邪阻滞、客于血脉风寒湿邪侵袭机体，痹于血脉，阻滞气机，脉阻瘀滞，诱发或加重本病。

2 基于血脉理论指导下的多发性大动脉炎辨治策略

2.1 分部论治，突显病位价值

本病好发于头臂动脉、胸腹主动脉和肾动脉，大动脉受损，血管狭窄，导致相关脏器供血不足而引起一系列的症候群。头臂动脉、胸腹主动脉和肾动脉处于人体上中下三部，根据相关临床表现，将其进行分部论治，可以明确地反应出上中下不同部位血脉受损的情况。

（1）发于上部，头臂血脉受损，脉阻瘀滞，气血不通，头部和上肢缺乏滋养而出现头晕目眩、耳鸣目涩、视物不清、上肢乏力、酸麻指凉、记忆力减退，或胁痛，或腰膝酸痛。颈动脉、颞动脉、腋动脉、桡动脉的搏动减弱或消失。舌质淡紫，脉细。辨证为肝肾阴虚、脉阻瘀滞证。治则：滋补肝肾、活血通脉。方药：杞菊地黄丸合桃红四物汤加减。

（2）发于中部，胸腹血脉受损，脉阻瘀滞，气血不通，胸部和下肢缺乏滋养而出现心悸、胸部刺痛、下肢发凉、行走后下肢酸痛无力、间歇性跛行、失眠多梦，或头晕，上肢血压可升高，腹主动脉和双股动脉、腘动脉、足背动脉的搏动减弱或消失。舌质淡紫，脉弦细。辨证为心血不足、脉阻瘀滞证。治则：活血化瘀、通脉止痛。方药：血府逐瘀汤合八珍汤加减。

（3）发于下部，肾血脉受损，脉阻瘀滞，气血不通，肾缺乏滋养而出现年轻人长期血压升高，或头晕，伴腰背疼痛，腹部血管杂音，部分肾功能异常。舌质淡紫，脉细涩。辨证为肾精不足、脉阻瘀滞证。治则：补肾益精、活血通脉。方药：左归丸合桃红四物汤加减。

2.2 活血通脉，切中核心病机

在治疗上，活血通脉法贯穿本病分部辨治的始终。发于上部，用桃红四物汤养血活血通脉；发于中部，用血府逐瘀汤行气活血通脉；发于下部，用桃红四物汤养血活血通脉。脉阻瘀滞是本病的核心病机，活血通脉法的全程使用，有效地切中了本病的核心病机。

2.3 脉体结合，灵活变通

在辨治方面，不仅要抓住脉阻瘀滞这个相同的核心病机，也要抓住引起上中下三部病变所涉及的不同脏腑和气血精液的情况。发于上部，重在脑，责之于肝肾阴虚，用杞菊地黄丸滋补肝肾；发于中部，重在心，责之于心血不足，用八珍汤大补气血；发于下部，重在肾，责之于肾精不足，用左归丸大补肾精。

3 验案举隅

王某，女，36岁。因反复胸闷、心悸、间歇性跛行4年就诊。其诉时有胸闷、胸痛、心悸、心慌，下肢发凉，间歇性跛行，跛行距离500余米，失眠多梦。4年前，患者出现胸闷、心悸，多次就诊后在省级三甲医院诊断为“多发性大动脉炎”，服用一段时间激素，病情稳定后停用。症状时轻时重。检查：血压142/88 mm Hg，双侧腘动脉、胫后动脉及足背动脉搏动减弱，在胸骨左缘、剑突下、腹正中区可闻及血管杂音。舌质淡紫，脉弦细。辅助检查：心脏彩超：左室轻度增厚，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全。CTA：胸降主动脉、腹主动脉上段中段管壁内膜弥漫性增厚，管腔广泛狭窄。诊断：中医：无脉症；西医：多发性大动脉炎（胸腹主动脉型）。辨证为心血不足、脉阻瘀滞证。处方：生黄芪30 g，丹参30 g，当归10 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，生地黄20 g，白芍10 g，川芎6 g，地龙10 g，川牛膝10 g，生牡蛎30 g，制远志20 g，枳壳6 g，柴胡3 g，生甘草6 g。水煎服，每日1剂，分2次服。用此方治疗28 d，患者失眠症状基本消失，胸闷、胸痛症状明显缓解，步行距离延长至650 m左右，舌质淡紫，脉弦细。调整处方：生黄芪30 g，丹参30 g，当归10 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，生地黄20 g，白芍10 g，川芎6 g，地龙10 g，制没药6 g，川牛膝5 g，桔梗5 g，枳壳6 g，柴胡3 g，生甘草6 g。经用此方加减治疗3月余，患者胸闷、胸痛、心悸、心慌基本消失，下肢发凉明显减轻，跛行距离800余米。继续以此方加减治疗。

按语：本患者为年轻女性，胸闷、胸痛、心悸、心慌，排除心脏疾病所致，且有下肢发凉、间歇性跛行等下肢缺血表现，病程进展缓慢，没有血脂、血糖异常，结合胸腹主动脉CT检查结果，可以明确诊断。本案取效的关键在于对血脉的理解和活血通脉法的运用。本证患者有胸闷、心慌、胸痛、心悸，下肢发凉，舌质淡紫，脉弦细，提示心血不足，血脉不通，运行无力，脉阻瘀滞。本方黄芪、当归、丹参合桃红四物汤补气养血活血，气血足则血脉充，心血足则胸闷、心慌、心悸减轻，辅以地龙、没药活血通脉，柴胡、枳壳、牛膝以行气化滞，使心血充足，血脉通畅，下肢发凉减轻，跛行距离明显延长。本患者虽然血脉瘀滞较重，但其血脉瘀滞是心血不足，血脉不充，无力运行所致，重点不在于化瘀而在于补益心血，心血足而血脉充，气血运行有力则瘀滞易通。

本病病位在血脉，核心病机在于脉阻瘀滞。《脉书·六痛》有云：“血者濡也，脉者渎也”。本病基于血脉理论的辨治重在大补肝肾、益气养血、通利脉道，这样才能保证脏腑功能的正常运行，从而达到疾病的治愈。本文临床病例数量偏少，今后将会进一步收集病例，开展对照研究。