中医药治疗消化性溃疡的研究进展

★ 叶晓玲 熊周勇（.江西中医药大学 南昌 330004；.新建区人民医院 南昌 33000）

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是指发生在食管下端、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口及Meckel憩室的慢性溃疡病，以胃、十二指肠溃疡最为常见。近年来由于人们生活及饮食习惯的改变，有研究显示约有10%的人在其一生中患过本病，且其发病率具有一定的地域差异性［1］。溃疡的形成与自身胃酸和胃蛋白酶对消化道黏膜的消化作用有关，目前主流趋势认为其发生主要是因黏膜上的侵袭因素与防御能力平衡遭到破坏从而导致溃疡的形成［2］。在古代相关文献记载中并无“消化性溃疡”的描述，根据其临床症状，将其归属于“胃痛”“痞满”“吐酸”“胃疡”等范畴［3］。目前西医主要以降低胃内酸度、根除幽门螺杆菌（Hp）及保护胃黏膜等进行消化性溃疡的治疗，虽其治愈率较以往有所升高，但还存在病情反复迁延及抗生素使用易耐药和明显不良反应的情况，而中医药治疗从整体调节出发，在提高Hp的根除率和溃疡愈合质量、促进临床症状缓解方面的疗效尤为突出。故本文对中医药治疗消化性溃疡的研究进展阐述如下。

1 中医病因病机

中医一般认为消化性溃疡发病病位在胃，与肝脾二脏关联密切。疾病发病主要与外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚等因素相关。《灵枢·移精变气论》有云：“余闻古之治病，惟其移精变气……当今之世不然，忧患缘其内，苦形伤其外，又失四时之从，逆寒暑之宜，贼风数至，虚邪朝夕”，随着时代发展，影响疾病发生的主要病因亦随之发生改变，但仍旧不外乎为外感和内伤，其基本病机主要为中焦气机不畅，失于和降，不通则痛；脾胃络脉失养，不荣则痛［4］。除此之外，根据主要致病因素的不同，各医家在认识上又有各自的特色之处。危北海［5］根据李东垣“脾胃内伤，百病由生”的观点提出“脾虚综合征”概念，阐述了脾胃虚弱是消化性溃疡发生的主要原因，气虚则不能运化、阳虚则不能温养、阴火内生则胃络失于濡润，所以治疗之要应以益脾胃、养胃阴为主。钱金丹等［6］认为瘀血阻络是胃溃疡复发的中心环节，采取活血化瘀方式可有效降低患者的复发率，从而提高溃疡愈合质量。夏梦幻等［7］认为消化性溃疡的发生与情志不调密切相关，“怒伤肝”“思伤脾”等不良情绪均可引起发病，治疗时应重视调理心神，佐以疏肝健脾并配合畅情、释疑的方法综合治疗疾病。综上所述，根据生活环境、饮食地域的差异，导致患者发病的病因繁杂。疾病起初多由外邪、饮食、情志等单独致病，亦可是多病因相兼为病。发病日久或反复致病，常使得胃弱脾虚甚，或出现夹痰夹湿，郁而化热及气滞血瘀等情况，使疾病呈寒热兼夹、虚实夹杂的复杂病理变化特征，故在临床诊疗中应仔细辨证，以便为疾病治疗提供更加准确的治疗方案。

2 辨证论治

2.1 依据医家个人经验进行辨证用药

2.1.1 从脏腑辨证角度进行论治脾胃为后天之本，心肝肺肾的生理活动，皆赖脾胃之气及其化生的气血精微支撑。《周慎斋医学全书》有云：“土为

中州，贯乎四脏，而为阴阳气血之所赖者也……脾胃一伤，四脏皆无生气。”胃与各脏腑生理上密切相关，病理上也互相影响，互为因果，故近年来诸多医家针对消化性溃疡的治疗不再局限于从本病病位进行论治，亦重视兼顾对其他脏腑的调治。许多现代医家依据肝与脾胃在生理、病理上的关联性，提出“从肝论治”角度治疗脾胃疾病，胃病之治、治肝为要，以疏肝、柔肝、清肝等法，使肝脾胃气机升降平衡，胃不受肝木所克，则胃和而痛自止等观点［8-13］。周海艳等［14］对胃痛的治疗重视从整体观出发，认为其他相关脏腑功能失调也可导致胃气失和而出现胃脘疼痛情况。谢晶日教授认为胃痛一病可从“肝脾肾”进行论治，脾胃有病，多与气机的升降失常密切相关，故在健脾和胃的同时佐以舒肝理气之法；此外，谢师还认为，脾、肾发病常相互影响、互为因果，故在治疗脾胃中焦虚寒证或脾肾阳虚证时均不忘温肾的重要性［15］。梅国强教授临床辨治脾胃病属邪入少阳、枢机不利、胆火内郁、乘脾犯胃者，予以小柴胡汤加减［16］。

2.1.2 运用经典方加减或联合西药进行论治在长期的运用实践中，众医家针对消化性溃疡的临床特点积累了大量经验，也使得颇多疗效确切的经典方沿用至今，为后世诊治本病提供了宝贵的理论依据。同时，现代医家亦强调西医诊疗方式在消化性溃疡治疗中的重要作用，故提出了中西医结合治疗的观点，极大地提高了临床中的疗效。杨静波等［17］采用在西医治疗基础上加用半夏泻心汤治疗胃溃疡之上热下寒证，与单纯三联疗法进行疗效对比，并且结合患者具体情况加减用药，证明结合中药组在临床疗效及Hp根除率上明显优于单纯西医组。李博宽等［18］通过对多篇报道关于黄芪建中汤加减治疗脾胃虚寒型胃溃疡文献研究进行归纳整理，得出结论：运用黄芪建中汤加减治疗脾胃虚寒型胃溃疡较西医三联常规疗法，在临床治疗中更具一定的优势。曾梅艳等［19］在对治疗幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的有效性和安全性系统评价中，通过纳入相关文献试验组柴胡疏肝散联合常规西药治疗与对照组单用常规西药治疗的统计发现，试验组优于对照组的治疗。

2.1.3 运用自拟方加减进行论治近年来诸多医家在总结前人经验的基础上，在自己长期的临床实践中，总结出了一些具有自身独到见解并疗效满意的经验方，为消化性溃疡的诊治提供了更多的治疗思路及方法。李广等［20］将126例胃溃疡患者分为对照组与治疗组，对照组采用抗酸、抗幽门螺旋杆菌和保护胃粘膜治疗的三联疗法，治疗组则是在对照组基础上加用自拟生肌愈疡汤治疗，1个月后治疗组有效率为97%，对照组有效率为85%；1年后治疗组复发率为13%，对照组复发率为38%，故运用自拟方联合西药能够有效地缩短消化性溃疡治疗疗程，并减少复发，具有一定的临床应用价值。樊亚崑等［21］用自拟益气健脾化湿汤治疗十二指肠溃疡50例，并设对照组50例，发现自拟益气健脾化湿汤在临床疗效上优于奥美拉唑肠溶片+克拉霉素片+胶体果胶铋胶囊+阿莫西林胶囊四联合用，且不良反应发生率低，由此表明自拟益气健脾化湿汤能够在一定程度上提高本病治疗疗效，对患者临床症状改善较佳，是治疗十二指肠溃疡的有效药物。

2.1.4 从“痈”“毒”“瘀”“痰”角度进行论治目前部分医家根据患者不同的发病阶段及具体情况，重视病机审察，强调可从“痈”“毒”“瘀”“痰”等不同角度论治本病，丰富了大家在消化性溃疡治疗上的辨证思路，并取得了显著的疗效。周学文提出将消化性溃疡的初、中、后期的病理演变融入外科治疗痈疡的“消、托、补”三治则中，为消化性溃疡以痈论治提出新思路［22］。李佃贵认为任何造成机体阴阳失调的外来或内在因素都可称为毒，并提出“浊”“毒”为发病的病理基础，应以浊毒立论进行辨证指导疾病的治疗［23］。徐景藩鉴于脾胃病常呈慢性反复发作，认为气滞、气虚、阴虚、出血与血瘀互为因果关系，故提出“从瘀论治”脾胃病，并依据不同脾胃疾病的成瘀特点，灵活辨证应用化瘀药物［24］。刘渡舟教授在治疗脾胃运化无力，痰浊水饮停于胃者，常用小半夏加茯苓汤治之［25］。

2.1.5 从中医外科疮疡角度进行论治基于消化内镜检查地广泛使用，镜下消化性溃疡的黏膜形态特征可以清晰地显示出来，并可通过结合活检病理结果，将其分为活动期、愈合期及瘢痕期，这与外科中疮疡由初期、成痈期、溃脓期，最后腐去肉生，形成疤痕的过程相类似，故针对此认识提出来了一种特殊的辨治方式，为我们治疗提出了更多可能性。刘绍能基于取象比类的方法，将内科溃疡病和外科疮疡理论有机结合起来，针对消化性溃疡的发病机理、治疗方法而衍生出“内疡”理论，并总结性的提出健脾益气、解毒祛邪、活血化瘀、制酸抗损、托疮生肌等治疗方法以指导本病在临床中的治疗［26］。

2.2 结合内镜技术进行微观辨证治疗

如今，疾病的诊治过程中，离不开对现代医学辅助检查技术的结合使用，由此微观辨证的概念也应时而生。在中医宏观整体辨证的基础上，结合运

用现代技术，从镜下层面对胃黏膜形态变化及分期进行客观分析后，总结出中医证候的实质变化规律，为中医药的辨证准确性、疗效的可比性做了创新性探索。唐玲玲［27］通过胃镜检查的结果，与患者相应中医辨证类型之间的联系进行总结分析，发现内镜下溃疡类型和溃疡面积与中医证型并无明显的关联性，而在溃疡色泽及黏膜病变方面有一定的相关性，如脾胃虚寒型与寒邪犯胃型消化性溃疡患者溃疡色泽多以白色为主，肝胃气滞型、胃阴亏虚型及胃热炽盛型患者黏膜则更多偏于黄色；脾胃虚寒型黏膜病变以苍白、水肿为主，肝胃气滞型和胃热炽盛型以糜烂、充血、水肿为主，瘀阻胃络型则以球部或幽门变形为主。依据消化性溃疡发展过程及内镜下的表现可将其分为活动期、愈合期、瘢痕期，揣盛武［28］归纳出消化性溃疡活动期以肝胃郁热型居多，愈合期和瘢痕期主要证型为肝胃不和型。

2.3 运用实验研究指导临床治疗

2.3.1 运用网络药理学指导验证中医药组方的有效性随着网络药理学研究的深入，其多成分、多靶点、多途径的研究方式，可更加客观、精准地对中医药，尤其是单味中药或组方治疗疾病的临床评价及作用机制展开研究，使得现代中医药在世界医学环境中取得更广泛地认同［29］。如彭陈文等［30］利用网络药理学的方法研究，筛选出了半夏泻心汤在治疗消化性溃疡中的关键药物活性成分，如黄芩苷、黄芩素、β-谷甾醇、小檗碱、人参皂苷等，客观化地推断出半夏泻心汤治疗消化性溃疡的具体作用机理，更好地验证了组方的科学性。杨珏等［31］利用网络药理学方法筛选厚朴治疗消化性溃疡的活性成分，预测潜在靶点和相关通路，通过构建“成分-靶点-疾病-通路”网络，具体地分析出厚朴对消化性溃疡治疗的作用机制。

2.3.2 在分子研究水平上分析中医药治疗的作用机制通过对分子技术层面的不断深入研究，当前研究者在明确疾病诊疗的有效性时不再只局限于单层次的临床疗效观察，而是着手于对作用机制、作用靶点等进行更加科学性的研究以验证临床治疗的有效性。如白敏等［32］对脾胃虚寒型大鼠进行分组对比观察，以探究黄芪建中汤作用于脾胃虚寒型胃溃疡的机理及作用靶点，进一步验证黄芪建中汤可有效调节胃黏膜微环境中多因子的变化，进而提高胃黏膜免疫屏障的作用，调节机体的免疫机能，促进黏膜组织细胞的修复。刘蔚［33］以醋酸所致大鼠胃溃疡模型作为研究对象，发现加味小柴胡汤有效部位群组方之所以具有良好的抗胃溃疡的药效作用，这与多种蛋白的表达提高了其抗炎、抑制细胞凋亡、促进细胞增殖和细胞损伤的修复作用相关。

2.4 中医特色疗法

根据消化性溃疡的临床特点，越来越多的临床研究发现，配合使用针灸、推拿、埋线、穴位贴敷及穴位注射等其他中医特色治疗的方式亦能够在消化性溃疡的治疗上取得显著效果。忽世秀等［34］通过筛选文献和资料提取后的统计分析处理发现：针灸治疗消化性溃疡的相关研究中多选取足三里、脾俞、胃俞、中脘、天枢、内关等为主穴，不仅能有效缓解消化性溃疡的炎性反应，促进溃疡愈合，而且在改善自觉症状、降低溃疡复发率等方面均有一定成效。高燕等［35］将76例脾胃气虚型胃脘痛患者随机等分分组，研究组运用热敏灸护理+普通针刺治疗，结果研究组能有效缓解患者的疼痛情况，优化患者的生活质量，值得在临床中推广普及。因此，各种中医特色疗法的有效运用能够为本病的症状改善提供更多的可选择性，通过大量的临床疗效观察研究和科学的实验技术手段可进一步验证各种特色疗法治疗的有效性及明确其在治疗上的作用特点。

2.5 心理辅助治疗

随着社会环境的复杂变化，心理情绪因素对疾病的发生和反复有着显著的影响，临床中应重视对患者的心理疏导与干预，以有效地提高患者生活质量、降低疾病复发率。鉴于此，层见叠出的医家开始更加重视心-身两者的关联性。陈金良等［36］将中药汤剂联合四联疗法与单纯四联疗法治疗消化性溃疡伴抑郁患者进行对比，结果显示：治疗后观察组SAS和SDS评分均显著低于对照组，可以看出中药汤剂能够有效地改善患者抑郁、焦虑心理，进而提升生活质量。刘欣［37］将纳入的84名消化性溃疡患者随机分组，观察组予以中西医结合治疗联合健康教育干预，对照组为常规中西医结合治疗，研究结果示：观察组有效率为97.6%，高于对照组（83.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）；由此表明心理健康教育能有效地提高消化性溃疡的临床疗效，且在提高患者依从性方面存在肯定作用。

3 问题及展望

综上所述，中医药凭借自身特色和优势，对消化性溃疡的研究和治疗已取得了令人瞩目的发展，不仅在理论认识、组方用药、治疗手段上进行丰富创新，也通过使用多种最新实验研究方式和技术进行深入的探究，为本病的治疗探索出了更为全面、可靠、客观有效的措施。但同时，随着研究报道越来越多，运用中医药治疗本病的研究亦面临着一定的问题，主要包括：（1）文献报道琳琅满目，存在良莠不齐的情况，且部分临床研究证据的可靠性有待商榷；（2）针对本病的临床研究，大多数均为较小样本量的近期观察，缺乏对其进行大样本量、远期疗效的相关性研究报道；（3）在选用中医药治疗过程中，各有见地的辨证治疗，虽然一定程度上丰富了消化性溃疡治疗的思路，但同样不可避免地造成了临床治疗的混乱。由于缺乏统一性的主导治则框架，且不同医家本身辨证思维上的差异性，导致多数医家的临床经验很难得到普遍地推广应用。因此，在今后的发展中，应加强临床研究实验的严谨性，并深入开展更多的规范性的大样本、多中心临床对照试验，以便更好地提高结论的可靠性。同时，可构建出消化性溃疡的主导性治则框架，根据患者证型的不同确定中医治法的主次，以益于更有效地发挥中医药治疗消化性溃疡的作用，能使中医药治疗的方式更多地普及到未来临床工作中。