基于风寒伏邪理论探析慢性咳嗽的防治

★ 李德维 曾德传 丁兆辉 万丽玲（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330009；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

慢性咳嗽是指病程为8周及以上，以咳嗽为唯一或主要临床症状，胸部体格检查和X线片未见明显异常的病症。在我国呼吸专科门诊和社区门诊，咳嗽是患者最常见的就诊症状， 而慢性咳嗽患者约占1/3以上［1］。其病程缠绵难愈， 病情反复多变， 为呼吸系统难治之证， 严重影响了患者的工作和生活质量， 已成为社会重点关注的公共卫生问题。咳嗽的病因繁多且涉及面广， 尤其是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽， 极易被误诊误治， 或因诊断不明重复接受各种检查， 或者长期使用多种抗菌药物和镇咳药物收效甚微并产生诸多不良反应［2］。有患者出于对糖皮质激素使用及滥用抗生素的担忧而出现依从性差的情况，不仅不能及时解除患者痛苦， 反而增加了患者的经济和心理负担。现代医学认为咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、上气道综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎为五大慢性咳嗽主要病因。而在中医学中，并无“慢性咳嗽”病名及相关文献记载，根据其临床表现， 可将之归于“久咳”“顽咳”“久咳嗽”等范畴。早在《黄帝内经·素问》中就提出了“久咳”病名，并将咳嗽按脏腑分为五藏咳、六腑咳，且描述了相关脏腑咳嗽的病因病机及临床表现，如“五藏之久咳，乃移于六腑”“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”等，同时还提出“此皆聚于胃，关于肺”，强调了咳嗽与肺、胃的密切相关［3］。巢元方在《诸病源候论》将咳嗽分为十五候，其中列出“久咳嗽候”“久咳嗽上气候”“久咳逆候”“久咳嗽脓血候”“久咳逆上气候”等五候，第一次单独论述“久咳”“久咳嗽”［4］。随着近年来对于慢性咳嗽中医病因病机的深入研究，以及通过长期的临床经验总结，万丽玲教授认为，运用风寒伏邪理论在该病的诊治中疗效颇佳。笔者长期跟师于万教授，现将其用风寒伏邪理论治疗慢性咳嗽经验加以总结。

1 伏邪理论简述

伏邪一词，最早见于明·吴又可《温疫论》，以前的中医文献中通常用“伏于”“伏”“伏气”“故邪”“不即病”“邪伏”等表达［5］。而伏邪理论则源于《素问》“冬伤于寒，春必病温”，形成于明清时期且多有发挥。至清代刘吉人《伏邪新书》中首次提出“伏邪”的概念，认为：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”［6］。近代的《中医大辞典》明确其定义为：“潜藏在体内而不立即发作的病邪。”何邵奇教授认为伏邪尚有广义伏邪与狭义伏邪之分：狭义的伏邪指伏气温病，广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气，即指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素，也包括了伏气温病［7］。从中医病因学的角度来说，伏邪既是病因又是病理产物。

2 风寒伏邪是慢性咳嗽的主要病因

关于慢性咳嗽的病因，不同医家有不同的认识。杨道文［8］认为，风邪犯肺日久导致气道挛急、气道反应性升高是其基本病机。黎朱红、张洁等［9］认为，寒邪凝滞，肺气不宣，水液运化失常，聚而成痰饮，寒痰饮互结，内蕴于肺经，遂成寒饮伏肺而至咳嗽迁延难治。史利卿［10］则认为，湿热内伏中焦，巡经上传，受外感湿热引动是慢性咳嗽的主要病因。李丹等［11］认为，痰浊是其主要病因。张元兵［12］则认为，瘀血阻滞肺系，以致肺气不利，肺气逆是慢性咳嗽的重要原因之一。而结合相关文献的的论述及临床实际，万丽玲教授认为，风寒伏邪是慢性咳嗽的主要病因。其原因有二：一是据文献研究，明清部分医家以为“六淫皆可感而不即发”，风寒之邪侵犯人体，不即发病，伏于体内，或是除邪未尽，留存体内则成伏风、伏寒。由于在外感病中，风寒之邪常相兼为伴，两者内伏人体而成风寒伏邪。风寒之邪从体表而入，皮毛首当其冲，而皮毛由肺所主，故外感风寒多侵犯肺系，影响肺气宣发，肺气不利，肺气上逆则生咳嗽，又风寒之邪不解，伏于人体，经久不愈，遂成慢性咳嗽，此正如《诸病源候论》［4］所说：“肺感于寒，微者即成咳嗽”，而久咳是“连滞岁月，经久不瘥”的一种；二是治不得法、伤及阳气，正不抗邪、风寒邪气内伏，在临床中不乏此类情况。据临床实际观察我们发现，咳嗽风寒外受者占门诊比例的大多数，而在西医学中则认为抗生素的使用是治疗呼吸道细菌感染的首要措施。而抗生素属于苦寒之品，常用难免导致邪气冰伏，损伤阳气。亦或者是部分医生在不辨证的情况下，滥用苦寒中成药，伤及阳气。阳气损伤，无力推邪外出，风寒邪气内伏，留恋肺系，症状迁延难愈，故而发展成为慢性咳嗽。再结合慢性咳嗽病情迁延、反复发作，亦正符合伏邪致病之特点。

3 正虚邪伏是慢性咳嗽的根本病机

从风寒伏邪在慢性咳嗽的发病形式来看，正虚邪伏是该病的根本病机。伏邪致病，其发病形式通常有两种情况：一是先期感邪，过期而发；二是上述治不得法、伤及阳气。前者又包括以下两种情况：一是邪气的积累过程，即感受外邪后未达到疾病爆发的阈值（正胜于邪，未打破阴阳动态平衡，或者是邪胜于正，但正气仍较强，仅在局部引起病变，尚未引起肺气不利），随着时间的推移或再受外邪侵袭而致邪气慢慢累积最终爆发。临床所见如一些鼻渊患者，风寒邪气伏于肺系，病情迁延、经久不治，部分可发展为慢性咳嗽，亦有部分发展为哮喘病；二是素体气阳虚弱，风寒之邪伏于人体，受新感外邪而骤然爆发，临床常见于咳嗽变异性哮喘患者。正虚邪盛，是伏邪致病的病理基础，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，素体正气不足或邪气损伤正气，正气不能推邪外受，以致风寒邪气内伏，病情迁延，这也是慢性咳嗽的根本病机。

4 慢性咳嗽风寒邪伏证论治思路

伏邪的治疗原则是祛邪与扶正辨证使用，刘吉人在《伏邪新书·序》中云：“一面扶正，一面祛邪，不操切图功，务使内伏之邪外解，脏腑之真元复旧而后已”［6］。风寒伏邪，乃由伏风与伏寒相兼而成。在慢性咳嗽风寒邪伏的论治过程中，我们应当追根溯源，根据其发病形式、病位深浅施治。风寒伏邪亦有风偏重，寒偏重之分，此时当结合风寒邪气的性质和致病特性区别对待，酌情采用相对应的治法。在肺系疾病中，呼吸道的任何部位有邪气稽留均可导致肺气不利而生咳嗽，把握病所（病之所在）如肺卫与鼻、咽喉、气管、支气管与肺脏，引药入相关部位方可取得满意疗效。大抵而言，慢性咳嗽风寒邪伏而风偏重者多以“痒”为主，因痒作咳，越痒越咳，治以疏风宣肺为法，方选止嗽散加减；寒偏重者则多以“咳声紧、得温可减”为主，治以宣肺散寒为法，方选三拗汤、温肺煎（国医大师洪广祥教授经验方：生麻黄、生姜、细辛、法半夏、款冬花、紫菀、矮地茶、天浆壳）加减；在肺卫与鼻者，咳嗽伴有突出鼻窍症状，治以疏风散寒、通利鼻窍为法，方选冬菀止咳汤（温肺煎的基础上去矮地茶、天浆壳，加辛夷花、苍耳子）加减；在咽喉者则以咳嗽伴咽痒、咽中异物感为突出症状，治以疏风散寒。利咽止咳为法，方选半夏厚朴汤加减；在气管、支气管则以咳嗽伴胸闷为主，此时风寒伏邪较深，寒邪阻碍气机，肺气宣降所受影响较大，治以宣肺散寒。降气止咳为法，轻者可选半夏厚朴汤加减，重者可选温肺降气止咳汤加减（万丽玲教授经验方：麻黄、苏叶、生姜、细辛、白前、杏仁、桔梗、旋覆花）；而至肺脏者，则以咳嗽胸闷，肺中寒，喜温，咳声紧为主要表现，治当宣肺散寒。降气止咳，方选温肺煎、温肺降气止咳汤加减。最值一提的是，据慢性咳嗽正虚邪伏之病机，结合洪广祥“气阳虚弱是哮喘发作的内因”［13］观点及临床观察认为，肺气阳虚弱不仅是哮喘发作的内因，亦是多数慢性咳嗽患者的疾病本质，故在辨证的基础上，若肺气阳虚证表现突出，亦可祛邪与扶正相结合，可在上述方案进行的同时辅以玉屏风散，或是以益气温阳解表法治疗；而在善后调理中，益气温阳护卫法亦是谨防病情反复的关键措施。

5 典型病案

彭某，女，58岁，2016年12月6日初诊，以“咳嗽3月余、加重3 d”为主诉。患者3月余前不慎受凉出现鼻塞、咽痛、发热，于当地诊所输液治疗3 d后发热退，鼻塞除，咽痛减轻，然增咳嗽、咽痒，遂自服阿莫西林、蒲地蓝、止咳糖浆等，效不佳，后间断再进阿莫西林、头孢拉定等。20 d前再次于当地诊所输液3 d，并予以口服复方甘草片等，症状减轻。3 d前受风后咳嗽加重。刻下见：咳嗽，昼轻夜重，咽痒作咳，咳声紧闷，伴咽中异物感，遇风寒咳嗽增加，得温饮则咳减，无后半夜咳醒，无咳痰，伴耳痒、头痛，疼痛以枕后为主，伴紧束感，鼻塞，流少许清涕，胸闷，无胸痛，无发热恶寒，无汗出，无恶心呕吐，无口干口苦口粘，平素易感冒，纳一般，寐尚可，二便平，舌淡红苔薄，右脉浮滑寸弱，咽无红肿。拟诊为慢性咳嗽风寒伏肺证，治以疏风散寒，宣肺止咳。处方：苏叶10 g，炙麻黄8 g，苦杏仁10 g，甘草6 g，薄荷10 g，桔梗10 g，白前10 g，辛夷花15 g，白芷10 g，川芎10 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g。共5剂，日1剂，分2次温服，嘱清淡饮食。

2016年12月13日二诊：药后头痛、胸闷等症已除，仍有咽中异物感，咳嗽稍频，咳声浅，遇风、言多及闻及油烟等刺激性气味则咳嗽增，咽痒不甚，无咳痰，仍有鼻塞，鼻涕较多，色白质稍稠，舌淡红苔薄白，脉略滑。处方：法夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，生姜3片，苏叶10 g，桔梗10 g，炒枳壳10 g，辛夷花15 g，白芷10 g，苍耳子10 g。共7剂，日1剂，分2次温服，忌油腻。

2016年12月20日三诊：诸症几除，遇风偶有咳嗽，平素怕冷，喜温饮，舌淡红，苔薄，咽不红，右脉偏滑、寸弱。遂予益气护卫汤加减善后：黄芪15 g，防风10 g，白术10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，甘草6 g，大枣6 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g。共10剂，日1剂，分2次温服，忌油腻。半年后携带孙子来门诊就诊，诉药后咳嗽未再作，且近半年未发感冒。

按语：该案患者为中老年女性，素体正气不足，易发感冒，本次外受风寒，客于肺系，以致肺气不利，肺气上逆而生咳嗽，法当辛温宣散，治疗却误用苦寒之品使邪气冰伏不得出，病情迁延，发为慢性咳嗽。从发病形式看，既有先期感邪、正虚邪伏、过期而发，亦有治不得法者。治疗体会如下：

在一诊中，患者本有邪气伏内，又再次感受风寒之邪，阴阳动态平衡被迅速打破（非正常平衡），此时风寒伏邪均偏重，且侵犯人体病位较深，故治以辛温宣散，处炙麻黄、苏叶以辛温解表。黄元御《长沙药解》谓麻黄“入肺家而行气分，开毛孔而达皮部，善泻卫郁，专发寒邪”，寒伏于肺系较深部位，非麻黄之力不可发。苦杏仁味苦制肺，制则下行，所以下肺气。桔梗宣肺气，以助麻黄之力。白前降气，以佐杏仁之降。辛夷花、白芷辛温通窍，专治鼻疾。川芎辛温入太阳，为太阳头痛之引经药。又风寒邪伏日久，气机不利，以炒枳壳、陈皮主之，枳壳性本微寒，炒后则微温，善下胸中至高之气。再配以薄荷清利咽喉止痒，甘草调和诸药。全方以辛温宣散，疏理气机为法，以驱肺系风寒伏邪，恢复肺宣发肃降之职能。

二诊风寒伏邪稍减，且以鼻咽症状为主，病位较前更浅，乃风寒伏邪由里出表之佳象也。其言多则咳者，《诸病源候论·咳嗽病诸候》［4］有“欲语因咳，言不得竟是也”为“风咳”之论，治以半夏厚朴汤加味。该方原为治疗梅核气之名方，四川陈潮祖老先生谓其乃治邪伏上焦焦膜［14］。临证时我们紧扣咽喉这一靶点，处之以疗慢性咳嗽，亦有经方活用之妙。黄元御于《四圣心源》中谓：“咽喉者，阴阳升降之路也。咽为六腑之通衢，喉为五脏之总门……而总之咽通六腑而胃为之主，喉通五脏而肺为之宗。”知咽喉者，乃肺胃之门户也，咽喉之地受邪，肺胃气机不利，发于肺则咳嗽生。黄氏谓半夏有“下冲逆而除咳嗽，降浊阴而止呕吐，开胸膈胀塞，消咽喉肿痛”之功，可运输脾精；生姜解表温肺胃、亦化饮，黄谓之可“降逆止呕，泻满开郁，入肺胃而驱浊，走肝脾而行滞”；茯苓淡渗利湿，《神农本草经》云“主胸胁逆气，寒热烦满，咳逆，利小便”；厚朴下气宽中，《长沙药解》云“降冲逆而止嗽，破壅阻而定喘，善止疼痛，最消胀满”；苏叶味辛，具芳香味，可开郁解表，《玉楸药解》谓之有温肺降逆、止喘定嗽之功。纵观其药物组成及功用，知此方不失为降逆化痰止咳之良方。且方中苏叶、生姜均为疏风散寒之良药，再配以辛温之辛夷花、白芷、苍耳子，通利鼻窍；佐以桔梗宣肺排脓，炒枳壳疏利肺气。

三诊患者风寒伏邪几除，咳嗽零星，结合其既往怕冷、喜温、易感冒等症，及其舌脉象，诊为肺气阳虚弱证，正所谓：“邪之所在，皆为不足”。正虚无力推动邪气外达以致邪气伏于肺系是该患者的根本病机，法当益气护卫，推邪外出，治以益气护卫汤加减。方由玉屏风散合桂枝汤加味而成，取玉屏风益气固表祛风，桂枝汤调和营卫散寒，并据肺主宣肺肃降之功佐以桔梗、杏仁宣降肺气，以畅气机。

本案紧扣风寒伏邪是慢性咳嗽的主要病因，正虚邪伏是其根本病机，以伏邪理论论治慢性咳嗽，并把握先祛邪后扶正的治疗原则，获效颇佳。《素问·异法方宜论篇第十二》曰：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”［3］本文基于风寒伏邪理论剖析慢性咳嗽的中医病因病机，结合邪伏之病所，辨证施治，扩展了慢性咳嗽的中医诊疗思路，以供同道参考指正。