不同微创术式治疗肾盂输尿管连接部梗阻并肾结石的效果比较

任衢军，张 刚，成泽民，杜义堂，黄 超，张 波，袁宗琳

(四川省达州市中心医院泌尿外科，四川达州 635000)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是由于输尿管梗阻导致肾盂尿无法正常排出进而引起肾积水及肾损伤的泌尿系统梗阻性疾病，可发生于任何年龄段[1]。UPJO由于梗阻易导致结石形成，约有20% UPJO患者合并患有肾结石，不但加剧UPJO梗阻程度，还严重影响肾脏功能[2]。复杂性肾结石是指直径>2.5 cm呈鹿角形状的肾结石或多发性肾结石，其治疗难度高，治疗过程易造成肾损伤。目前临床针对UPJO并复杂性肾结石患者主要采取肾盂成形术联合碎石术治疗[3]，随着微创概念的深入及腔镜技术的应用发展，腹腔镜下肾盂成形术因其损伤小、切口小、恢复快、安全性高等特点，逐渐代替传统开放肾盂成形手术成为治疗UPJO的标准术式[4]。在肾结石治疗中，输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术均为应用较为广泛的微创术式疗法[5]，但关于二者在UPJO并复杂性肾结石中的应用效果尚少有研究报道。因此，本文将对比腹腔镜下肾盂成形术分别联合输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术的治疗效果，旨在为临床治疗UPJO并复杂性肾结石的术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会批准通过后(伦理批号：1806-64)，选取2018年5月—2021年12月四川省达州市中心医院收治的63例UPJO并肾结石患者，按随机数字表法分为输尿管软镜组和经皮肾镜组，其中输尿管软镜组采用腹腔镜下肾盂成形术联合输尿管软镜碎石术治疗，经皮肾镜组采用腹腔镜下肾盂成形术联合经皮肾镜碎石术治疗。纳入标准：①经平扫CT检查确诊为鹿角形或多发性肾结石；②经肾盂造影等影像学检查确诊为UPJO；③患者及家属知晓并签署知情同意书。排除标准：①肾周或肾内感染者；②严重泌尿系统感染者；③严重凝血障碍或伴有出血性疾病者；④严重尿路畸形、肾畸形者；⑤既往有肾或输尿管手术史者；⑥心肺功能不全者；⑦精神疾病患者；⑧脊柱严重畸形不能躺卧者。

1.2 方法输尿管软镜组：患者进行全身麻醉，取侧卧位，抬高腰部，于腹直肌旁线平脐2 cm处作切口置入腹腔镜，于腋前线脐下2 cm及锁骨中线12肋缘下3 cm处作切口，分别放置2个10 mm套针管，另于剑突下1 cm处作切口置入5 mm套针管，充入CO2气体，建立气腹，腹压维持在14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。打开结肠旁沟及肾周筋膜后，分离肾实质表面与肾脏背侧下极，充分游离输尿管直至暴露出UPJO段及肾盂。在输尿管预设剪裁处剪开约1.5 cm的窗口，在腹腔镜下将输尿管镜经由锁骨中线处的10 mm套针管置入，并经窗口处进入肾盂，沿肾盂各方位检查结石情况，找到结石后，采用钬激光碎石，碎石后放入套石篮进行套石，手术过程中持续使用等渗盐水冲洗，确保视野清晰，检查有无结石残留及出血情况后，取出输尿管软镜。

经皮肾镜组：患者进行全身麻醉，将输尿管导管支架管逆行置入患侧肾盂，固定后，于导管中持续灌入生理盐水，依据患者情况建立人工肾积水。建立与输尿管软镜组一致的腹腔镜入路途径，使用B超辅助定位结石所在的位置，并在腹腔镜下及超声引导下于11或12肋间下腋后线至肩胛线部位为穿刺点进行穿刺，并将斑马导丝经穿刺针导入，沿斑马导丝通过肾筋膜扩张器扩张并建立穿刺通道，经通道置入肾镜后，观察结石位置，采用钬激光进行碎石，碎石后放入套石篮进行套石或用异物钳取出碎石，经肾镜下观察无结石残留后，取出支架管、肾镜及穿刺针等。

待两组患者取石完全后，继续行肾盂成型术。在腹腔镜下越过梗阻段约2 cm使用手术钳剪开输尿管，使用可吸收手术线将肾盂最下侧与输尿管剪开最低处缝合，在梗阻段远端约0.5 cm处离断输尿管，将多余肾盂部分和梗阻段输尿管裁除，每2针缝合后将输尿管后壁进行1次锁边，间断缝合输尿管前壁，缝合后观察缝合口有无出血、渗血及有无肾积水发生，核对使用纱布及器械无误后，取出腹腔镜及套针管等，进行切口缝合。

1.3 观察指标①对比两组一般资料，包括性别、年龄、UPJO位置、结石类型、结石大小、肾积水情况。②对比两组手术相关指标，观察并记录患者平均手术时间、术中出血量、碎石时间、是否中转开放手术及术后住院时间，其中术中出血量依据浸血纱布数量和吸引瓶内存血量估计。③对比两组手术前后疼痛情况，采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[6]来评价两组患者术前1 d、术后1 d及术后3 d疼痛度，总分值为10分，得分越高表示疼痛程度越严重。④对比两组术后3 d肾积水清除率及结石清除率，术后3 d经利尿性肾图、尿路造影及其他影像学检查，判断有无肾积水，另行CT平扫检查，若结石直径<4 mm，表示结石被成功清除，若结石直径>4 mm，则进行二期碎石手术治疗。肾积水清除率=无肾积水例数/总例数×100%，肾结石清除率=结石直径<4 mm例数/总例数×100%。⑤对比两组并发症发生率，常见并发症有输尿管损伤、尿路感染、迟发性出血、腰痛等。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较输尿管软镜组和经皮肾镜组患者性别、年龄、UPJO位置、结石类型、结石大小、肾积水程度比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 输尿管软镜组和经皮肾镜组一般资料对比 [例(%)]

2.2 两组患者手术相关指标比较输尿管软镜组和经皮肾镜组手术期间均无中转开放手术，平均手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，输尿管软镜组比经皮肾镜组术中出血量更少、术后住院时间更短，但碎石时间比经皮肾镜组长，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 输尿管软镜组和经皮肾镜组手术相关指标对比

2.3 两组患者手术前后VAS评分比较手术前1 d输尿管软镜组和经皮肾镜组VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后1、3 d输尿管软镜组和经皮肾镜组VAS评分均较手术前1 d升高(P<0.05)，手术后3 d VAS评分均低于手术后1 d(P<0.05)，且手术后1 d输尿管软镜组VAS评分低于经皮肾镜组(P<0.05)，而手术后3 d VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 输尿管软镜组和经皮肾镜组治疗前后VAS评分对比

2.4 两组患者术后3 d肾积水、结石清除率比较输尿管软镜组术后3 d肾积水、结石清除率分别为93.75%(30/32)、90.63%(29/32)；经皮肾镜组术后3 d肾积水、结石清除率分别为93.55%(29/31)、87.10%(27/31)。两组术后3 d肾积水清除率及结石清除率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组患者术后并发症发生率比较输尿管软镜组术后发生输尿管损伤1例、尿路感染2例、迟发性出血1例，并发症发生率为12.50%(4/32)；经皮肾镜组术后发生尿路感染1例、迟发性出血5例，并发症发生率为19.35%(6/31)。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

UPJO合并肾结石是由于输尿管发生阻梗后，潴留在肾盂中尿液里的晶体盐处于超饱和状态，晶体盐沉积在肾脏形成肾结石[7]。腹腔镜下肾盂成形术是目前临床上治疗UPJO的标准术式疗法，弥补了以往开放型肾盂成形术存在创伤大、疼痛度高、恢复慢等缺陷[8]。复杂性肾结石具有结石形成时间长、体积较大、形状较复杂等特点，导致其成为泌尿外科的治疗难题。因此，选择合适的碎石方案以达到高效、安全的碎石效果是UPJO并复杂性肾结石治疗中关注的焦点。

本研究显示输尿管软镜组和经皮肾镜组都成功进行了微创手术，无中转开放手术情况，且两组手术相关指标比较，输尿管软镜组碎石时间较经皮肾镜组长，但术中出血量相比经皮肾镜组少、术后住院时间短于经皮肾镜组，术后1 d VAS评分低于经皮肾镜组，表明输尿管软镜碎石术的碎石时间虽较经皮肾镜碎石术长，但能减少患者疼痛度和术中出血量，且恢复期更短。这可能因为输尿管软镜经人体自然腔管通道导入，与结石接触并将其粉碎后排出，且受腔道环境限制接触面较小，所以结石直径越大、越多，相应碎石时间就会越长[9]；而经皮肾镜是建立多个穿刺并扩张通道后进行碎石，可扩大碎石接触面积，因而碎石时间相对较短。另外由于经皮肾镜手术时往往需搭建多个穿刺通道穿过肾皮质层对肾盂、肾盏等目标部位的结石进行取石操作，在此过程中极易对肾实质内的血管造成损伤[10]，并且由于在处理结石时穿刺通道会左右摆动造成肾部组织的撕裂，加重肾盏颈或肾黏膜的损伤，导致出血量增加、术后疼痛比较明显，且术后需密切观察穿刺通道情况，往往会延长患者术后住院时间[11]。而输尿管软镜碎石术运用输尿管软镜，可通过天然的输尿管通道直达病灶进行碎石操作，将工作通道微型化，且转动角度大具有良好的灵活性，可清晰地观察肾盏、肾盂等各部位情况，具有易于操作、创伤小等优点[12]，明显降低了肾实质撕裂及肾损伤的程度，减少了出血量和术后的疼痛感，有利于促进患者术后恢复，缩短住院时间[13]。

本研究还显示在清除肾积水及结石方面输尿管软镜组和经皮肾镜组均能达到较高的肾积水、结石清除率，表明腹腔镜下肾盂成形术联合输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术均能有效解除肾盂输尿管部梗阻，缓解肾部积水，结石清除效果均较好。UPJO是造成肾积水的最主要原因之一，通过腹腔镜肾盂成形术进行手术解除梗阻，肾盂输尿管通畅，肾积水逐渐减轻直至消失，临床症状也逐步改善[14]。在肾结石清除方面，输尿管软镜因其镜体细长、末端灵活转动的特点，可有效提高结石清除率，而经皮肾镜碎石术时通过建立穿刺通道获得较大的操作空间，可进行多方位查探并将结石碎石后取出，从而提高结石清除率，二者均能有效清除肾结石。此外，本研究中输尿管软镜组和经皮肾镜组并发症总发生率相近，表明输尿管软镜和经皮肾镜2种微创术式都具有良好的安全性，但通过观察两组术后并发症发生率，发现尿路感染在2种碎石术后均易发生，原因可能是碎石时钬激光的热量会导致结石附近输尿管黏膜的热损伤，增加了感染风险[15]。因此，碎石时需注意钬激光能量的合理设置，在保证碎石的前提下尽量避免损伤，减少术后尿路感染的发生。迟发性出血在经皮肾镜碎石中发生率较高，可能由于肾镜碎石需要建立多个通道，进一步加重肾实质损伤，导致术后出血风险增加，故在经皮肾镜碎石术中需充分止血。

综上所述，在UPJO并肾结石的治疗中，腹腔镜下肾盂成形术联合输尿管软镜碎石术和腹腔镜下肾盂成形术联合经皮肾镜碎石术的术后肾积水及肾结石清除率都较高，疗效好，安全性高，但输尿管软镜碎石术较经皮肾镜碎石术能有效减轻患者的疼痛感，减少术中出血量，恢复期更短。