输尿管软镜一期上鞘失败率及相关临床因素分析

苏博兴，肖 博，胡卫国，姬超岳，梁 磊，刘宇保，丁天福，黄忠月，李建兴

(清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科，清华大学临床医学院，北京 102218)

输尿管软镜碎石取石术是治疗直径小于2 cm的肾及输尿管上段结石的主要治疗手段，具有清石率高、微创、术后恢复快等优点[1]。在输尿管软镜术中通常需要在输尿管内留置输尿管软镜鞘，方便软镜多次进出输尿管，并且可有效减少肾盂内压，避免因肾盂内压过高引起细菌、内毒素反流入血从而导致严重的感染[2]。对于成人输尿管软镜碎石取石术，大部分患者输尿管内可成功置入F11/13的输尿管软镜鞘，如果预先留置了输尿管支架管，则可顺利留置F12/14，甚至F13/15的输尿管软镜鞘。软镜镜体与镜鞘之间的空间越大，软镜手术越安全越高效[3]。但有少部分患者因输尿管纤细或延展性较差，不能成功置入F11/13软镜鞘，需留置输尿管支架管2～4周后行二期手术。目前国内对这部分不能一期上鞘成功的患者比例尚无明确报道，有哪些临床因素和一期上鞘失败显著相关也尚无研究报道。

本研究旨在统计分析输尿管软镜一期上鞘失败的患者比例，并寻找可能预测输尿管软镜一期上鞘失败的临床因素，以便有效地识别该类患者，提前预置输尿管支架管，避免直接行一期全身麻醉手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021年2月1日—8月1日因肾和/或输尿管上段结石(结石最大径总和小于2 cm)在北京清华长庚医院行输尿管软镜碎石取石术的195例患者资料，其中53例患者因提前预置输尿管支架管被排除，23例患者因既往输尿管镜、肾镜或开放取石手术有结石相关侧输尿管支架管留置病史被排除，5例患者在软镜术中使用了球囊扩张输尿管狭窄段辅助置入输尿管软镜鞘被排除，最终纳入114例患者，其中4例为双侧手术(男性3例，女性1例)，共118例肾单位手术。基本资料见表1。

表1 患者的基本资料 [例(%)]

术前常规留置尿培养，有泌尿系感染者先行敏感抗生素抗感染治疗后再行软镜手术，如尿常规未提示感染，患者无发热、尿频、尿急、尿痛等不适症状，则术前30 min或麻醉诱导时预防性使用抗生素。所有患者均排除全身麻醉手术禁忌证，并签署内镜治疗手术知情同意书。

1.2 手术方式全身麻醉后患者取截石位，会阴部常规消毒铺巾，经尿道置入输尿管镜，镜下向患侧输尿管口内置入导丝(Sensor，波士顿科学，美国)，沿导丝置入F8输尿管镜，导丝引导下探查输尿管至连接部，如有输尿管结石则将其推入肾内，探查结束缓慢撤镜，留置导丝，沿导丝推入F11/13输尿管软镜鞘(长度：男性46 cm，女性36 cm；波士顿科学，美国)，镜鞘头端位于连接部下方1～2 cm处，撤除镜鞘内芯，置入输尿管软镜(斑马软镜，幸福工厂，中国)，灌注采用重力滴注生理盐水，探查集合系统寻找结石，软镜下使用200 μm钬激光光纤碎石，可选择粉末化或碎块化等模式碎石，部分碎石以网篮取出，留置导丝，软镜监视下撤除输尿管软镜鞘，沿导丝留置F6输尿管支架管(长度26 cm)，留置导尿管，术毕。①如导丝引导下F8输尿管镜上镜困难，抱镜感明显，可直接留置输尿管支架管行二期手术；②或使用软镜鞘内芯预扩张后再沿导丝置入软镜鞘，如置鞘失败，则留置输尿管支架管，结石二期处理，这2种情况均视为一期软镜上镜失败。部分患者一期软镜上镜失败后可根据患者意愿，同期改俯卧位行经皮肾镜手术。

1.3 主要观察指标及纳入分析的因素本研究的主要观察指标为是否能顺利置入输尿管软镜鞘以进行输尿管软镜碎石术。如输尿管软镜鞘能通过输尿管管口、膀胱壁内段，上行至输尿管中上段，允许后续的输尿管软镜操作，则定义为上鞘成功。如输尿管软镜鞘不能置入到输尿管内，或头端仅能上行至膀胱壁内段或下段，不能进行后续的输尿管软镜碎石手术则定义为软镜一期上鞘失败。根据上鞘成功与否将患者分为上鞘成功组和上鞘失败组。

纳入分析的临床因素包括：年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、肾结石最大径、输尿管结石最大径、上段输尿管结石最大径、结石左右侧、有无高血压、有无糖尿病、术前尿培养(阳性/阴性)、有无临床症状、输尿管结石位置、有无肾积水及既往排石史。以上纳入的临床因素均为常见的临床因素或有文献认为可能与上鞘成功相关的临床因素[4-5]。

2 结 果

本研究共纳入了118例肾单位手术，一期上鞘失败者为24例(20.3%)。分析比较上鞘失败及成功两组患者一期上鞘失败的相关临床因素，差异均无统计学意义(表2)。

表2 一期软镜上鞘失败相关的临床危险因素分析 [例(%)]

续表2

3 讨 论

根据中华泌尿外科学会(Chinese Society of Urology，CUA)2019版指南推荐，输尿管软镜碎石取石术已成为治疗不适合体外碎石或体外碎石效果不佳、直径1～2 cm的肾及输尿管上段结石的首选治疗方案。输尿管软镜下可通过钬激光碎石及网篮取石达到清石效果，在手术过程中为避免软镜反复进出输尿管造成输尿管损伤，需先在输尿管内留置输尿管软镜鞘，这样不仅可以保护输尿管、提高手术效率，还可使软镜操作过程中所灌注的液体通过软镜鞘流出，有效地降低肾盂内压，因此留置输尿管软镜鞘已成为输尿管软镜碎石取石术中的重要步骤。

目前常用的输尿管软镜鞘为F11/13或F12/14，输尿管软镜外径为F8.5,既能保证较高的上鞘成功率，又能保证软镜与镜鞘之间有足够的间隙方便回水及进出镜体。即便如此仍有部分患者因输尿管纤细，无法一期成功置入输尿管软镜鞘，对于此类患者一般采取留置输尿管支架管2～4周再行二期软镜手术，此时上鞘成功率可达100%。如果能早期识别该类患者的相关危险因素，提前留置输尿管支架管，则可避免全身麻醉下一期手术上镜失败。

本研究回顾性分析了在我中心行输尿管软镜碎石取石术的患者，由于预先留置输尿管支架管或既往有输尿管支架管留置病史的患者上鞘成功率均可达100%，输尿管镜下狭窄段球囊扩张后再上鞘并非常规操作，所以本研究中均给予剔除，最终得出一期上鞘失败率为20.3%。在对患者年龄、性别、BMI、临床症状、结石大小、结石位置、既往排石史等临床因素进行单因素分析后发现，以上因素在上鞘成功及失败的两组患者中差异均无统计学意义。这与我们在临床中观察到现象基本一致，一期上鞘失败患者似乎并没有明显的临床特征。在已报道的国外研究中，一项来自以色列的多中心前瞻性研究纳入了248例行输尿管软镜碎石取石术的患者中，其中有22%的患者不能一期置入F14输尿管软镜鞘(库克，美国)，通过多因素分析发现与成功置鞘相关的临床因素包括患者年龄、同侧输尿管操作史以及输尿管支架管留置病史[4]。美国学者FULLA等[5]通过一项前瞻性研究发现，对于未提前预置输尿管支架管的患者，留置F12/14输尿管软镜鞘的一期置鞘失败率为5.9%，多因素分析发现只有CT测量的上段输尿管直径是上鞘过程中输尿管重度损伤的独立危险因素，即上段输尿管直径越细，上鞘过程中输尿管的损伤程度越重，而与患者的年龄、性别、BMI、中下段输尿管直径等因素无关。这些研究结果的差异可能与人种、手术方式、软镜鞘的规格及研究的纳入排除标准不同有关。

除了识别以上危险因素之外，已有文献报道了其他可以提高软镜一期上镜成功率的方法。美国学者KALER等[6]报道，对于未提前预置输尿管支架管的患者，术前1周口服α受体阻滞剂坦索罗辛0.4 mg/d，可显著提高外径F16输尿管软镜鞘的置鞘成功率。一项来自韩国的前瞻性随机对照试验也发现，术前1周使用坦索罗辛，可以明显减少置入输尿管软镜鞘(F12/14)时的阻力及输尿管黏膜损伤的发生率[7]。然而一项来自土耳其的研究得出了相反的结论，术前连续2周口服同样剂量的坦索罗辛，与对照组相比，并不能提高输尿管软镜鞘(9.5/11.5)的上鞘成功率[8]。因此，关于药物在辅助软镜上鞘过程中的作用，仍需要进一步大规模的临床随机对照试验验证。

输尿管球囊扩张辅助上镜或置鞘已经是一种成熟的术式，KUNTZ等[9]回顾性分析了151例在输尿管软镜或硬镜手术使用了X线监视下球囊扩张的患者，其中因置入软镜鞘困难者占50%、置入输尿管镜困难者占25%、输尿管开口狭小者占11%，在使用球囊扩张后，95%的患者可成功处理肾或输尿管上段结石，80%的患者成功置入了输尿管软镜鞘，5%的患者在术中出现了包括输尿管穿孔、黏膜撕裂在内的并发症，但因球囊扩张引起的输尿管狭窄等远期并发症只有1例。根据本中心经验，输尿管镜直视下球囊扩张导管的使用也可在一定程度提高软镜一期上镜的成功率，但其安全性及有效性仍有待进一步的临床试验进行评估，目前尚未有研究报道。本中心202例患者中有5例因置鞘困难采用直视下球囊扩张输尿管后一期上镜成功,但因样本量较小，不是常规术式而未纳入本研究。球囊扩张导管主要适用于输尿管膀胱壁内段或其他部位局限性狭窄的患者，但对于输尿管全长纤细的患者，使用球囊扩张则不能增加一期上镜成功率。由于球囊扩张导管价格昂贵，根据本中心经验，在使用之前可先用较细的F6或F4.7输尿管镜,通过输尿管相对较窄段，探查输尿管全长，排除输尿管整体纤细的情况后再使用球囊扩张局部较细段。除此之外，目前已有普生等多家公司推出的外径为F7.5的电子输尿管软镜上市，因此可使用更细的输尿管软镜鞘，进一步提高一期上鞘的成功率。

本研究有一些局限之处，①本研究为单中心回顾性研究，样本量相对有限；②手术涉及多位术者，不同术者技术水平可能会影响研究结果；③部分患者的病史采集，如患者既往排石史，根据患者回忆，与事实可能存在一定偏差。输尿管直径、肾积水具体程度等临床因素则未纳入研究。接下来我们将进行大样本多中心前瞻性临床试验，以及通过影像组学手段分析患者结石相关侧肾输尿管全部影像学信息，再加上其他相关临床因素，使分析输尿管软镜一期上鞘失败相关危险因素的分析结果更准确。