经脐小通道与传统通道在成人腹腔镜肾盂成形术中的临床效果比较

陈 炜，成 康，吴大鹏，张 盼，杨志尚，曾 津，王 迎

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

肾盂输尿管连接部梗阻( ureteropelvic junction obstruction，UPJO) 是常见的泌尿系疾病，通常需要进行成形手术解除梗阻、保护肾功能。虽然传统开放手术是UPJO的标准治疗方式，但随着微创手术的蓬勃发展和技术设备的不断进步，对传统手术的替代趋势逐渐显现。腹腔镜肾盂成形不仅具有疼痛轻、恢复快及住院时间短等优点，而且成功率与开放手术接近，越来越受到医生和患者的欢迎[1]。

近年来，为进一步减少手术创伤和改善手术切口瘢痕的美容效果，有关腹腔镜肾盂成形术的改进不断出现，包括微通道技术、单孔手术及经自然腔道手术等[2-4]，但上述技术在操作便利性上存在明显缺陷，普及较为困难。本中心在总结传统腹腔镜肾盂成形手术经验的基础上，调整了穿刺孔口径和布局，进行了经脐小通道腹腔镜肾盂成形的手术设计和改进。本研究比较分析两种手术方式的围手术期结果及美容学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2019 年 6 月- 2020 年 5月在西安交通大学第一附属医院诊断为单侧UPJO所致肾积水而行经腹腔途径腹腔镜肾盂成形术的患者资料，按照手术切口的不同，分为传统腹腔镜组及经脐小通道组。纳入标准: ①年龄≥18岁；②术前均行静脉肾盂造影、磁共振尿路造影或逆行肾盂造影等检查，明确为单侧UPJO所致肾积水；③分肾功能受损、中度及以上程度积水或有反复腰痛等相关症状。排除标准: ①既往同侧上尿路结石病史; ②考虑为结核或肿瘤等因素所致者; ③既往有腹部手术史者。

1.2 手术方法

1.2.1传统通道组 采用气管插管全身麻醉，留置胃肠减压管，取健侧70°斜卧位，升高腰桥。在患侧脐旁2 cm做切口，穿刺Veress气腹针入腹腔，注气后置入10 mm Trocar，作为镜头孔，在腹腔镜引导下分别于患侧锁骨中线肋缘下、髂前上棘与脐连线中点处穿刺置入10 mm Trocar。沿Toldt’s线打开侧腹膜，在肾周筋膜表面分离升/降结肠并推向内侧，打开肾周筋膜，游离患侧输尿管上段并向近端分离至明显扩张的肾盂。充分显露肾盂输尿管连接部，根据具体的梗阻原因，离断连接部，斜形裁剪肾盂，纵行切开输尿管近端外侧至管腔正常处，5-0可吸收线吻合肾盂与输尿管最低点，然后连续缝合吻合口后壁，经吻合口顺行置入F6 双J管，再间断缝合吻合口前壁。从下腹部10 mm Trocar置入F22硅胶引流管，结束手术。

1.2.2经脐小通道组 麻醉方法及体位与传统通道组相同。采用Hasson法，取患侧脐缘弧形切口，逐层切开至腹膜，直视下置入10 mm Trocar，作为镜头孔，另外两个Trocar的位置与传统通道组相同，直径均为5 mm。体内操作与传统通道组相同，但因操作Trocar口径小，不能直接置入缝合针，需先矫形成雪橇状。放置引流管时，经镜头孔将F22引流管整个置入腹腔，再用分离钳经下腹部5 mm 穿刺孔将其一端拉出体外。

1.3 术后处理及随访两组患者均于手术切皮前30 min及术后48 h内静脉应用二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物预防感染。术后第1天进流食并下床活动，如患者情况稳定、饮食恢复正常并且腹腔引流量连续2 d少于20 mL，则拔除引流管后出院。术后1周于门诊拔除导尿管，术后6～8周在膀胱镜下拔除双J管。拔除双J管1月后复查B超，术后半年复查同位素肾图，此后每半年或1年复查B超。肾积水程度减轻或症状缓解表明手术成功。

1.4 评价指标本研究观察两种手术入路治疗成人UPJO所致肾积水的手术效果(手术时间、吻合时间、手术出血量、留置引流管时间)、手术成功率、术后并发症及美容效果的差异。手术时间、吻合时间、留置引流管时间均已统计为计量资料，手术成功判断标准为临床症状消失，影像学检查肾功能改善或稳定。手术出血量以术前及术后第1日的血常规检查中血红蛋白含量差值作为指标。术后3个月通过患者和观察者瘢痕评估量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)及瘢痕美容评估与评级(scar cosmesis assessment and rating，SCAR)量表对皮肤手术瘢痕的美容效果进行评价。POSAS量表包括观察者量表和患者量表以及各自量表的瘢痕特征内容。观察者量表的6项评分内容为血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度和面积；患者量表的6项评分内容为疼痛程度、瘙痒程度、颜色、厚度、柔软度和自我观感。POSAS量表的主要优势在于纳入了患者自评项目。最佳为12分，最差为120分。SCAR 量表包括观察者记录的 6 个问题以及患者回答的 2 个简单问题。观察者记录的内容包括瘢痕扩展、红斑、色素异常、手术痕迹或缝合针迹、肥厚/萎缩及总体印象；患者回答的问题包括过去24 h内是否受到瘢痕处瘙痒/疼痛的困扰。分数可以由直接观察和评估或使用高质量的拍摄图像提供。患者对相关症状的回答可选择语言或书面形式。最佳为0分，最差为15分[14-15]。

2 结 果

共53例患者均顺利在腹腔镜下完成手术，无中转开放者，其中传统通道组33例，经脐小通道组20例，两组的基线数据及围手术期资料见表1。

表1 不同通道腹腔镜手术治疗的53例肾盂输尿管连接部梗阻患者的一般资料和围手术期结果

手术效果评价如下：①手术时间上，传统通道组与经脐小通道组间未见明显差异；②吻合时间上，传统通道组明显短于经脐小通道组；③术中出血量即围手术期血红蛋白含量减少值与经脐小通道组间未见明显差异；④术后留置引流管的时间两组未见明显差异。

术中术后并发症评价如下：围手术期有8例患者发生并发症，传统通道组中2例发生皮下气肿，1例双J管堵塞，1例显著的肉眼血尿及1例发热；而经脐小通道组中发生 1 例皮下气肿，1例胸壁疼痛及1例发热。双J管堵塞者因术前留置有肾造瘘管，将其开放后缓解。而术后发热皆发生在拔除尿管后，口服抗生素后缓解。余并发症经对症处理后好转，两组均无吻合口漏尿发生，亦无Clavien Ⅲ、Ⅳ级并发症，术后并发症发生率差异无统计学意义(P=0.91)。

手术成功率评价如下：所有患者均获得随访，中位随访时间12个月。每组分别有1例患肾积水程度较前加重，余患者肾积水情况均明显改善或处于稳定状态。两组患者术后患肾GFR均无显著差异。传统通道组手术成功率97%，经脐小通道组成功率95%，手术成功率差异无统计学意义(P=0.70)

美容效果评价如下：两组患者手术切口经过量表评分后，无论是POSAS评分，还是SCAR评分，经脐小通道组均明显优于传统通道组(图1、表2)。信度检验：患者和观察者瘢痕评估量表Cronbach’s alpha系数(克朗巴哈系数)为0.951，瘢痕美容评估与评级量表此系数为0.863，可以认为两种量表的信度相当好。效度检验：见表3、4。患者和观察者瘢痕评估量表模型，各检验指标如表所示，结果说明两者所建立的验证性因子模型分析良好。效度分析评价指标分为聚合效度、组合信度、区分效度，结果显示量表中各个题项的因子负荷均大于0.5，说明对共同因素的解释良好，聚合效度大于0.5可以认为良好，组合信度大于0.6可以认为良好。可能因两量表观察者及患者维度均为观察皮肤瘢痕，故区分效度差。

A、B：传统通道组；C、D：经脐小通道组。

表2 两组患者手术切口的美容效果比较

表3 患者和观察者瘢痕评估量表及瘢痕美容评估与评级量表效度检验

表4 患者和观察者瘢痕评估量表及瘢痕美容评估与评级量表效度分析

3 讨 论

UPJO多为先天性疾病，手术为首选治疗。而其具体术式呈现多样化，主要包括非离断式(Y-V成形、Fengers手术及肾盂翻瓣等)及离断式两大类，选择主要依据病变的具体特点及术者的经验和偏好[5]。自 1949 年离断式肾盂成形术被首次报道以来，因其能够切除病变的连接部并裁剪扩张的肾盂、恢复正常的形态和蠕动传导，所以该术式已成为治疗 UPJO 的主流手术方式[6]。UPJO的患者大多为青少年，在保证手术效果的同时，对切口的美容效果也有较高的要求，加之术中所需切除、取出的组织标本较小，因此，当1993年SCHUESSLER成功完成了第1台腹腔镜肾盂成形术后，随着微创技术的不断发展和改进，腹腔镜治疗UPJO优势明显，逐步取得了普遍的认可，其手术成功率与开放手术相近，并发症发生率更低[7]。虽然，机器人手术代表着微创手术的趋势和未来，但它还存在着诸多缺陷，包括设备昂贵、手术费用高、没有力反馈系统及术后腹部瘢痕较普通腹腔镜明显等。因此，腹腔镜离断式肾盂成形术是目前微创治疗UPJO的主流术式。

近年来，为进一步减少创伤、改善腹腔镜手术切口的美容效果，出现了很多相关的技术改良，包括微通道技术、经自然通道技术、经脐通道手术及单孔腹腔镜等[2, 8-10]。虽然单孔腹腔镜技术和设备不断改进，但相比标准腹腔镜手术，由于器械之间缺乏三角关系、平行的操作方式及内外部冲突等难以克服的缺点，使手术操作难度显著增加，临床应用已趋于减少[11]。而微通道技术的缺点在于不能应用口径较大的器械，增加了手术风险[10]。为了克服上述缺陷，GRECO等[12]整合了单孔腹腔镜及微通道的优点，提出了Minilaparoendoscopic Single-site腹腔镜肾盂成形技术，认为其在保证手术效果的同时，具有很好的操作便利性和美容效果。我们团队借鉴该技术，应用小切口经脐腹腔镜进行肾盂成形，并初步比较其与常规腹腔镜手术的疗效差异。

我们在脐部放置10 mm镜头通道，而操作通道均为5 mm，主要是基于以下考虑：肾盂成形手术中出血量通常较少，一般不需要使用可供纱布进出的较大通道；如果需要夹闭血管等组织，小号Hem-O-lock通常即可；缝合针矫形成雪橇状后可从5 mm通道顺利通过，而无需通过Minilaparoendoscopic Single-site技术所需的经脐多通道；留置F22引流管时，可先将引流管整体经镜头通道置入腹腔，再从下腹部穿刺孔拉出一端。相比LESS手术，多通道技术操作的便捷性是显而易见的。LIU等[13]总结了单术者11年的腹腔镜离断式肾盂成形术经验，比较了后腹腔途径、脐旁多通道、经脐单孔及经脐多通道等多种方法的安全性和有效性。其中，脐旁多通道技术手术时间较短，但美容效果较差。我们的经脐小通道技术与其脐旁多通道技术类似，但所有患者均为成人，术后瘢痕散布于腹壁，在保证手术效果、提高效率的同时有助于改善美容效果。通过POSAS量表和SCAR量表的评价，结果均表明，医生及经脐小通道组患者对其手术伤口的瘢痕更为满意[14-15]。

本研究均为经腹腔入路肾盂成形术。我们认为经腹腔入路较经后腹腔入路更有优势，原因在于：①经腹腔入路空间大，解剖标志明确，有利于腹腔镜的精细操作；②经后腹腔入路手术者站于患者背侧，要在肾下极水平完成较多的逆手势操作，腕关节容易疲劳而发生动作变形，而经腹腔入路面向患者腹部操作，较为符合人体工程力学，术者疲劳程度低，更有利于获得较好的疗效；③经后腹腔入路多需牵拉肾下极以便显露操作部位，一定程度上增加了吻合的难度和吻合口的张力，可能导致手术成功率的降低[16-18]。但在手术通道建立的选择方面，两者之间并无具体的适应证差别，主要取决于术者的操作偏好及患者的要求。

本研究中，所有手术均顺利完成，无中转开放者，术后无严重并发症，表明这两种方法是安全、可行的。传统通道组手术时间、吻合时间均短于经脐小通道组，但仅吻合时间差异具有显著性，而两组出血量及引流管留置时间差异无统计学意义。经脐小通道组吻合时间较长的原因分析如下：①传统手术方式操作通道口径大，可将缝合针直接置入，而经脐小通道组需将缝合针矫形成雪橇状，缝合针的弧度变小、行程变长，增加了术中器械调整时间及吻合时间；②因操作通道小，经脐小通道组不能常规置入纱布条以吸附出血和尿液，为保持视野清晰、保证吻合精度，需更频繁地更换器械及使用吸引器，增加了手术及吻合耗时；③经脐小通道组置入双J管时，小通道不能同时容纳双J管和器械，或单手操作留置的双J管，或者先将双J管整体置入腹腔镜，再行双手操作，增加了吻合的时间，但随着操作熟练度的不断增加，有可能逐渐降低吻合耗时。

本研究中术后并发症包括术后显著的血尿及发热，分析原因可能是：①为减少吻合口瘢痕形成、保证吻合的效果，术中对吻合口周围的出血均采用缝合而非能量平台止血，术后局部渗血可能较多；②术前部分患者可能存在梗阻所致的泌尿系感染，或术后双J管引流欠畅，或与留置双J管所致逆行肾盂感染有关。两组患者分别各有1人患肾积水程度较前加重，分析原因可能是：传统通道组1例患者术前曾因合并上尿路感染而留置输尿管双J管，术中见肾盂壁显著增厚，该患者术后肾积水程度加重考虑吻合口仍欠通畅所致。经脐小通道组1例患者系输尿管上段狭窄，行成形手术后虽然肾盂扩张明显，但术中未行裁剪，该患者术后积水程度加重考虑系肾盂蠕动不良的结果。并发症报告结果统计提示术后并发症发生率差异无统计学意义(P=0.91)。但因本研究存在单一机构样本量且样本量有限的问题，可能会导致所收集的样本无法代表所研究的母体引起误差，故而存在一定的局限性，我们将后续扩大样本并期待后续多中心相关临床研究的参与。

从结果上来看，两种手术方法都能达到令人满意的效果，治愈率均在95%以上。本研究表明，经脐小通道技术可安全、有效地应用于成人的腹腔镜肾盂成形术，功能学效果与传统通道腹腔镜手术类似，但美容效果更佳。

尽管如此，本研究也存在一定的缺陷，包括为回顾性研究、病例数较少、非随机对照分组及两组患者基线数据不完全匹配等，我们希望通过进一步的前瞻性随机对照研究来验证本研究的结论。