超声骨刀在老年长节段腰椎管狭窄症手术中的临床应用

钟鸣亮，陈荣春，陈勤，卢志军，叶书熙

赣州市人民医院脊柱外科 （江西赣州 341000）

腰椎管狭窄症多由腰椎管容积减少、硬膜囊自身狭窄等引发的腰背痛、神经系统症状所致，患者症状表现为腰背部疼痛、间歇性跛行等[1-2]。近年来，随着人口老龄化趋势的加剧，腰椎管狭窄症的发病风险增加，已成为危害老年群体健康的重要疾病。后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是临床治疗腰椎管狭窄症的常用术式，术中用长节段融合固定，手术的关键是确保全椎板切除，最大限度减轻神经组织损伤[3-4]。然而，椎板咬骨钳、骨刀等传统器械减压速度较为缓慢，且电动钻头在高速旋转下进行骨切割，容易导致术中难以把持手柄而损伤周围软组织，且切除的椎板形状不规则，可能造成硬膜囊受损，导致出血量增加，引发多种并发症，进而影响老年患者预后。超声骨刀是一种切骨准确、产热低的骨切割工具，主要通过超声振动行骨骼切割，该项技术已被广泛用于颈椎、腰椎管狭窄症等多种疾病的手术治疗[5]。鉴于此，本研究以82例老年长节段腰椎管狭窄症手术患者为研究对象，通过分组对照，探讨超声骨刀在椎板切除过程中的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年7 月赣州市人民医院收治的82 例老年长节段腰椎管狭窄症患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，各41 例。试验组男23例，女18例；年龄63～78岁，平均（69.78±2.09）岁；体质量指数19.6～28.4 kg/m2，平均（23.51±1.19）kg/m2；病程8～29 个月，平均（18.74±2.13）个月；狭窄节段数，2个21例，3个17例，4个3例；椎管狭窄程度，中度16 例，重度25 例。对照组男24 例，女17 例；年龄62～77 岁，平均（69.85±2.17）岁；体质量指数19.5～28.6 kg/m2，平均（23.60±1.22）kg/m2；病程8～27 个月，平均（18.65±2.10）个月；狭窄节段数，2 个23 例，3 个16 例，4 个2 例；椎管狭窄程度，中度14 例，重度27 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者及家属已签署知情同意书。

纳入标准：经CT、X 线片检查确诊，且年龄≥60岁；病变区域为2～4个节段狭窄；具有手术指征；精神良好，认知、语言、听力系统无异常。排除标准：合并严重骨质疏松症、心脑血管疾病、凝血功能障碍；既往有脊柱手术史；处于妊娠期；伴有严重腰腹退行性疾病；短期内服用过抗血小板聚集药物。

1.2 方法

两组均在术前MRI 及三维重建CT 模型下规划最佳椎板减压范围，行PLIF 手术，即在气管插管全身麻醉下取俯卧位，常规消毒、铺巾，取后正中切口，依次切开患者的皮肤、筋膜、肌肉，充分暴露椎旁肌相关节段椎板及附属结构；并在X 线下确定进针点，且将椎弓根螺钉引入椎弓根，安置连接棒。随后试验组使用超声骨刀，该设备工作频率为39 kHz，刀头主振幅小于0.12 mm，配备片状、钩状刀头；术中应用超声骨刀的片状刀头沿患者双侧关节突关节中线纵向切割，切透全层骨性结构后，再横向切割减压范围内头尾端椎板，然后以巾钳把持椎板的一端向上缓慢提拉，同时用神经剥离子分离骨化韧带与硬脊膜间的粘连，逐步将减压节段的腰椎管后壁如“揭盖”一样整块提起，脊髓后方即可获得充分减压，最终完全切除椎板。对照组使用传统骨刀沿患者双侧关节突内侧纵向切割，再横向切割椎板，并运用椎板咬骨钳切除棘突、双侧椎板，缓慢提拉椎板，再修整骨窗，行中央椎管、神经根管减压，切除全椎板。两组在切除椎板后，扩大侧隐窝，取出突出间盘组织，充分减压后行椎间隙植骨，长节段融合固定钛棒，之后选用0.9%氯化钠注射液反复冲洗，直至无活动性出血，术后放置引流管，逐层缝合，关闭伤口，并观察至术后6个月。

1.3 观察指标

比较两组手术情况、疼痛程度、腰椎功能、术后并发症发生情况。（1）手术情况：记录两组椎板切除时间、术中出血量。（2）疼痛程度：于术前、术后6个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估，用标有0～10分的刻度尺量化疼痛度，评分越高则疼痛越剧烈[6]。（3）腰椎功能：于术前、术后6个月采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry dability index，ODI）进行评估，包括疼痛、生活自理、提物、睡眠、社会活动、站立等10个问题，每个问题0～5分，最高50分，评分越高表明腰椎功能障碍越严重[7]。（4）并发症：统计两组术后伤口感染、硬脊膜损伤、神经损伤等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术情况比较

试验组椎板切除时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 例数 椎板切除时间（min） 术中出血量（ml）试验组 41 3.29±0.58 185.74±16.72对照组 41 4.18±0.47 223.67±23.48 t 7.634 8.426 P 0.000 0.000

2.2 两组疼痛程度、腰椎功能比较

术前，两组VAS、ODI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，两组VAS、ODI评分均低于术前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组疼痛程度、腰椎功能比较（分，±s）

表2 两组疼痛程度、腰椎功能比较（分，±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05；VAS 为视觉模拟评分法，ODI 为Oswestry 功能障碍指数

组别 例数 VAS 评分 ODI 评分术前 术后6 个月 术前 术后6 个月试验组 41 6.18±1.25 1.34±0.38a 33.51±2.74 4.98±1.05a对照组 41 6.23±1.29 2.07±0.56a 33.46±2.52 6.07±1.13a t 0.178 6.907 0.086 4.525 P 0.859 0.000 0.932 0.000

2.3 两组术后并发症发生情况比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

腰椎管狭窄症多发于老年人群，会引发腰背部疼痛、间歇性跛行等症状，对患者日常生活造成严重影响[8-9]。PLIF 是临床治疗腰椎管狭窄症的重要术式，而术中切除椎板暴露硬膜囊是关键步骤[10-11]。针对腰椎管狭窄症，以往临床多借助骨刀、椎板咬骨钳等传统器械行减压操作，切除全椎板，改善患者症状。但传统器械在切除全椎板时边缘不规则，椎板取出过程中易损伤硬脑膜，加之传统骨刀易损伤神经组织，引发多种并发症，增加患者痛苦[12]。

本研究结果显示，试验组椎板切除时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后VAS、ODI 评分及并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明借助超声骨刀完成PLIF 手术具有椎板切除时间短、术中出血量少的优势，在减轻老年长节段腰椎管狭窄症手术患者术后疼痛、改善腰椎功能、减少术后并发症方面具有较高的应用价值。原因在于超声骨刀运用高频振幅反复冲击，可使接触组织细胞出现气化，从而精准切除全椎板，且对相邻的软组织影响较小，可缩短椎板切除时间，提高手术的安全性[13-14]。超声骨刀在切骨过程中，高频振动的刀头与骨组织接触面可产生热效应和空化效应，从而减少术中出血量；热效应还可促进局部微血管收缩，从而起到迅速止血的作用。超声骨刀的振动频率不会直接损伤硬膜及血管等软组织，且刀头振幅较小，加之脑脊液的缓冲作用，可保护神经组织，减少术后并发症的发生，进而减轻患者痛苦，改善预后；同时，软组织结构的弹性远超骨性结构，故可耐受较强的超声振动，避免机体软组织受损，为超声骨刀在老年长节段腰椎管狭窄症手术中的骨切割操作创造安全的环境[15]。另外，因超声骨刀具有损伤小、出血量少、痛苦轻等特点，老年患者术后可尽早下床活动，有助于维持脊柱稳定，减轻术后腰背痛，进而促进患者术后腰椎功能恢复。但是，临床在借助超声骨刀完成PLIF 手术时，针对腰椎管严重狭窄部位需注意切割深度的控制，避免刀头在单一部位长时间停留，从而最大限度减少手术器械对硬膜的机械刺激和热刺激，降低硬膜损伤的发生风险。

综上所述，将超声骨刀用于老年长节段腰椎管狭窄症手术的效果良好，可有效缩短椎板切除时间，减少术中出血量，缓解患者术后疼痛，促进腰椎功能恢复，且并发症较少。然而本研究仍存在一定的局限性，如样本量不足、观察时间有限等，可能导致研究结果不够可靠，临床需进一步完善试验设计，扩大样本量，延长观察时间，以进一步证实超声骨刀在老年长节段腰椎管狭窄症手术中的应用价值，为临床提供更可靠的参考。