多模态子宫输卵管超声造影检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的应用价值

毛泽华

解放军联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区 （福建福州 350002）

由于输卵管堵塞性疾病是引发女性患不孕症的主要因素之一[1]，因此明确诊断该病对于诊断不孕症具有重要意义。子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy） 检 查通过观察造影剂在宫腔、卵巢、盆腔的分布情况来诊断输卵管健康状况，具有无创、安全性高、费用低的特点[2]。但有报道指出，四维HyCoSy（four dimensional-HyCoSy，4D-HyCoSy）检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的假阳性率较高，影响临床治疗[3]。故本研究旨在分析联合应用二维HyCoSy（two dimensional-HyCoSy，2D-HyCoSy）、三维HyCoSy（three dimensional-HyCoSy，3D-HyCoSy） 及4D-HyCoSy的多模态HyCoSy 在输卵管堵塞性疾病诊断中的应用价值，以期为不孕症的临床诊疗提供有价值的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年12 月至2020 年12 月到我院就诊的68 例（共135 条输卵管，1 例单侧输卵管切除）不孕症患者的临床资料。年龄26～42 岁，平均（34.28±7.51）岁；病程2～6 年，平均（3.86±1.02）年；原发性不孕症25 例，继发性不孕症43 例（宫外孕手术史6 例，流产史18 例，卵巢囊肿切除史10 例，足月生产后15 例）。本研究符合《赫尔辛基宣言》中人体试验相关标准。

纳入标准：均行2D-HyCoSy、3D-HyCoSy、4D-HyCoSy检查及腹腔镜下输卵管通染液检查（laparoscopy and dye test，LDT），临床资料完整。排除标准：合并全身性疾病、传染性疾病或严重内脏器质性病变，阴道分泌物常规检查异常或处于生殖器急性炎症期，有占位性病变压迫输卵管。

1.2 方法

所有患者均行2D-HyCoSy、3D-HyCoSy 及4D-HyCoSy检查。

2D-HyCoSy 检查：月经干净后3～7 d 行HyCoSy检查，检查前3 d 禁止性生活，检查前30 min 排空膀胱；造影剂采用SonoVue，造影前在造影剂中注入5 ml 0.9%氯化钠注射液制成悬浮液备用，造影时抽取2.0～2.5 ml 悬浮液与18 ml 0.9%氯化钠注射液充分混合使用；采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，探头为RIC-9-D，调节中心频率为5～9 Hz，肌内注射0.5 mg 硫酸阿托品注射液（湖北兴华制药有限公司，国药准字H42020590，规格：1 ml∶0.5 mg），患者取膀胱截石位，将造影导管插入宫腔，向球囊内注入适量0.9%氯化钠注射液，观察卵巢、子宫位置及病变情况。

3D-HyCoSy 及补充检查：启动3D 模式，调节盆腔为无回声，调大取样框，保证观察范围，经导管均匀注入悬浮液，于两宫角高回声时行容积数据回收及图像采集；进行2D-HyCoSy 补充检查，观察造影剂分布情况。

4D-HyCoSy 检查及补充检查：中心平面下启动4D 模式，调大取样框，保证观察范围，经导管均匀注入造影剂，实时动态观察造影剂高回声流经不同器官的变化；进行2D-HyCoSy 及3D-HyCoSy 补充检查，观察造影剂分布情况。

由2名经验丰富的影像科医师共同进行影像学分析及疾病诊断，出现分歧时共同商议决定。

1.3 诊断标准

（1）LDT 结果：将LDT 结果分为通畅和堵塞（输卵管远端堵塞、输卵管近端堵塞），宫腔镜下经输卵管口注入亚甲蓝注射液，观察亚甲蓝注射液经输卵管伞端流入盆腔为通畅，反之为堵塞[4]。（2）HyCoSy 检查结果：参照《产前超声和超声造影检查指南》[5]中拟定标准，将HyCoSy 检查结果分为通畅（输卵管全程显影，造影剂注入阻力小，输卵管行走自然，伞端见造影剂溢出，卵巢周围可见造影剂环状包绕，盆腔内造影剂弥散均匀，无反流，即为通畅）和堵塞（输卵管全程部分显影或不显影，造影剂注入阻力大，输卵管纤细、膨大或僵硬，伞端无造影剂溢出，卵巢周围无造影剂环状包绕，盆腔内无造影剂弥散，反流明显，即为堵塞）。

1.4 观察指标

（1）记录68例患者的宫腔镜检查结果及LDT诊断结果。（2）以LDT 的诊断结果为金标准，分析3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 检查及多模态HyCoSy检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的应用价值，计算诊断灵敏度、特异度、准确度（灵敏度为真阳性例数占真阳性例数与假阴性例数之和的百分比；特异度为真阴性例数占假阳性例数与真阴性例数之和的百分比；准确度为真阳性例数与真阴性例数之和占总例数的百分比）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件分析数据，呈正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以率表示，采用χ2检验，一致性采用Kappa检验，Kappa<0.40表示一致性不佳，0.40～0.74表示一致性尚可，>0.74表示一致性良好；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 68例患者的宫腔镜检查结果

宫腔镜检查结果显示，68例患者中慢性盆腔炎居多（25.00%），其次为内膜炎伴赘生物（19.12%）及多囊卵巢（16.18%），见表1。

表1 68例患者的宫腔镜检查结果

2.2 68例患者的LDT 诊断结果

LDT 诊断结果显示，135条输卵管中，通畅57条（42.22%），堵塞78条（57.78%），其中78条堵塞输卵管中以单侧堵塞（87.18%）及远端堵塞为主（58.97%），见表2。

2.3 3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 及多模态HyCoSy 检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的诊断价值

以LDT 的诊断结果为金标准，3D-HyCoSy 检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的准确度为86.67%；4D-HyCoSy 检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的准确度为91.85%；多模态HyCoSy 检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的准确度为95.56%。经Kappa检验分析，3D-HyCoSy 检查与LDT 的诊断结果一致性尚可（Kappa=0.723）；4D-HyCoSy 检查与LDT 的诊断结果一致性良好（Kappa=0.832）；多模态HyCoSy 检查与LDT的诊断结果一致性良好（Kappa=0.908），见表3。

表3 3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 及多模态HyCoSy检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的诊断价值

2.4 典型病例影像

图1 为a、b 2 例典型病例影像，患者3D-HyCoSy检查均可见左侧输卵管显影，右侧输卵管未显影，提示左侧通畅、右侧输卵管堵塞。

图1 典型病例影像

3 讨论

子宫输卵管碘油造影及LDT 是临床检测输卵管通畅性的有效手段，前者有放射性辐射，且碘油对盆腔刺激大，易引发过敏反应，后者为有创检查，临床应用受限。HyCoSy 检查是内脏超声造影的首选方式，无创且无辐射，不易产生气栓，安全性高。1984年Richman 等[6]最早使用HyCoSy 成功观察到Hyskon 造影剂在输卵管、盆腔内的流动情况。随着超声造影技术的发展，2D-HyCoSy、3D-HyCoSy及4D-HyCoSy 检查逐渐被应用于临床。有研究显示，3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 检查对输卵管堵塞性疾病有良好的诊断效能，但假阳性率偏高[7]。

本研究宫腔镜检查结果显示，68 例患者中慢性盆腔炎居多（25.00%），其次为内膜炎伴赘生物（19.12%）及多囊卵巢（16.18%），说明炎症反应是引发输卵管堵塞性疾病的重要因素[8]。LDT 诊断结果显示，135 条输卵管中，通畅57 条（42.22%），堵塞78 条（57.78%），其中78 条堵塞输卵管中以单侧堵塞（87.18%）及远端堵塞为主（58.97%）；进一步分析2D-HyCoSy、3D-HyCoSy、4D-HyCoSy及多模态HyCoSy 检查在输卵管堵塞性疾病中的诊断效能，发现以LDT 的诊断结果为金标准，多模态HyCoSy 检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的准确度高于4D-HyCoSy 检查及3D-HyCoSy 检查，4D-HyCoSy 检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的准确度高于3D-HyCoSy 检查，且经Kappa检验分析，多模态HyCoSy 检查与LDT 的诊断结果一致性优于4D-HyCoSy 检查及3D-HyCoSy 检查，4D-HyCoSy检查与LDT 的诊断结果一致性优于3D-HyCoSy 检查。这是由于3D-HyCoSy 检查仅可获得某时刻的静态图像，检查过程中不可移动探头，还需通过预判卵巢位置确定3D 模式的启动时间，以防“脱靶”现象[9]，而4D-HyCoSy 检查获取的是一段动态的录像，可移动探头寻找理想观察角度，故4D-HyCoSy检查的诊断效能优于3D-HyCoSy 检查[10]。

另外，造影剂的推注速度及输卵管痉挛反应均可影响临床诊断。4D-HyCoSy 检查多缓慢推注造影剂，初始压力维持在20 kPa 左右，而3D-HyCoSy 的造影剂推注时间相对较短，且压力升高，增强了对输卵管的疏通作用，易造成漏诊；当输卵管受到低温及疼痛的刺激会产生痉挛，导致输卵管不通畅，易造成误诊[11]。因此，推注造影剂时应遵循缓慢低压的原则；为避免输卵管痉挛，可提前将造影剂加温至接近体温；超声造影过程中发现堵塞征象时，可适当延长观察时间或重复造影，以提高诊断准确率。

综上所述，以2D-HyCoSy、3D-HyCoSy及4D-HyCoSy检查相结合的多模态HyCoSy 检查在输卵管堵塞性疾病诊断中的应用价值较高。但本研究纳入样本量较少，可能导致部分结论存在偏倚，后续将进一步研究加以完善。