彩色多普勒超声在锁骨下动脉盗血诊断中的应用

闫 庆

锁骨下动脉盗血(subclavian artery steal，SAS)是指因一侧锁骨下动脉在发出椎动脉前近心端或无名动脉狭窄或闭塞时，由于虹吸作用导致同侧椎动脉、对侧椎动脉甚或颅内前循环等血管血液逆流到锁骨下动脉内，维持同侧上肢血供，导致椎基底动脉供血不足、上肢缺血等一系列临床表现的综合征[1-2]。其病因主要是锁骨下动脉起始段或头臂动脉粥样硬化引起的狭窄，其他原因少见，包括大动脉炎、主动脉夹层、血管迂曲等，临床表现隐匿，本研究将2015年1月—2021年12月收集的59例临床资料完整的SAS超声影像学表现报道如下，以提高对SAS的超声分析、诊断与鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2021年12月因脑缺血症状在我院就诊并诊断为SAS的病人59例，其中男44例，女15例，年龄31～80岁，平均年龄64.3岁，主要临床表现为一过性头晕，部分病人反复发作，患侧上肢麻木无力、脉弱、无脉、双上肢血压差增大等症状。59例病人中，有高血压病史者42例。

1.2 使用设备和检查方法 所有病人均行颈部血管彩色多普勒超声检查，使用Philps iU22、EPIQ5等彩色多普勒超声诊断仪。病人平静状态下检查，取仰卧位，充分暴露颈部，颈后垫枕，头略后仰并稍偏向一侧，由熟悉外周血管疾病诊断的高年资医师分析病人超声资料后确定SAS的超声诊断。应用7.5 MHz探头显示双侧锁骨下动脉，起始段显示不佳者应用3.5 MHz探头或心脏探头进行检查。测量锁骨下动脉内径、内-中膜厚度、斑块的大小及狭窄程度，应用彩色多普勒和频谱多普勒评价锁骨下动脉血流状态，测量并记录血流参数。

59例SAS中，46例行CT血管造影(CTA)检查，17例行数字减影血管造影(DSA)检查，8例行CTA和DSA检查，1例行磁共振血管造影(MRA)检查。

1.3 诊断标准 锁骨下动脉粥样硬化超声诊断标准：内-中膜融合、伴不均匀回声改变，增厚>1.0 mm界定为内-中膜增厚；局部内-中膜≥1.5 mm，凸出于血管腔内，或局限性内膜增厚高于周边50%定义为动脉粥样硬化斑块形成[1]。

SAS超声分为3型，隐匿型：盗血椎动脉血流方向正常，但在收缩期血流速度突然下降，导致收缩期形成两峰频谱，第一峰尖锐，第二峰圆钝，两峰之间可见一较深的切迹；部分型：椎动脉收缩期血流频谱呈部分反向或完全反向，舒张期血流仍呈正向血流；完全型：在整个心动周期椎动脉内血流均呈反向血流[2]。

2 结 果

动脉粥样硬化引起SAS 52例，男42例，女10例，其中，左侧SAS 39例，右侧SAS 13例。超声表现为锁骨下动脉起始处斑块导致狭窄，均为中重度狭窄，局部血流呈明亮的花色血流，流速增高，远心端流速减低。

大动脉炎引起SAS 4例，均为女性，2例为左侧锁骨下动脉闭塞，完全型SAS和部分型SAS各1例；1例为头臂干动脉闭塞，超声表现为完全型SAS，并可见右侧颈总动脉血供由盗血的右侧椎动脉提供；1例为双侧颈总动脉及锁骨下动脉受累，超声表现为受累动脉管壁弥漫对称性增厚，超声表现为双侧隐匿型SAS。

主动脉夹层引起SAS 1例，男性，为Debakey Ⅰ型，双侧颈总动脉均累及，表现为右侧部分型SAS。

右侧锁骨下动脉迂曲导致SAS 1例，女性，表现为部分型SAS，二维超声表现为右侧锁骨下动脉走行迂曲，迂曲处局部呈M型，血流呈花色血流，最大流速达1.7 m/s。

左锁骨下动脉发育不良导致SAS 1例，男性，表现为部分型SAS，二维超声表现为左侧锁骨下动脉主干未见显示，见较长的纤细血流显示，管腔内径约2 mm，管腔内血流暗淡，最大流速约0.8 m/s。

3 讨 论

由于超声无创、快速、方便、价廉，诊断准确率较高，能够实时动态显示锁骨下动脉、头臂动脉及椎动脉血流状态，评估具体血流参数受病人干扰因素较少，是SAS的首选检查。但超声检查锁骨下动脉存在一些不足和困难，锁骨下动脉起始处尤其是应用高频探头左侧锁骨下动脉起始段往往显示不满意，对于显示不佳的锁骨下动脉起始段可使用高频探头、相控阵探头及凸阵探头联合检查[3]，使用腔内探头检查锁骨下动脉近端疾病也可以取得较好的显示效果[4]。

文献报道SAS病因主要为动脉粥样硬化及多发性大动脉炎等，左侧多见[2]。本研究中1例SAS由于右侧锁骨下动脉迂曲呈“M”形所致，临床少见。动脉迂曲多为高血压所致，在超声检查中多见于颈总动脉、颈内动脉及椎动脉起始段，可与其他危险因素如糖尿病共同作用引起，多无临床症状，血管迂曲导致的SAS，多由于动脉迂曲导致局部血流状态紊乱，前向阻力增大，迂曲远端锁骨下动脉压力减低，导致向椎动脉供血减少，严重者引起SAS[5]。锁骨下动脉先天发育不良少见，表现为锁骨下动脉主干起始段显示不清，见1支或多支纤细血流。张新华等[6]报道1例左锁骨下动脉第2段发育不良伴重度狭窄病人表现为局部狭窄伴高速血流，与该病例不同的是本研究中锁骨下动脉发育不良为第1段发育不良。

当有上肢血压下降且双上肢血压不等时应高度怀疑锁骨下动脉是否为狭窄及是否为SAS，并进行椎动脉及锁骨下动脉的评估，传统观念当有上肢血压下降时多考虑存在锁骨下动脉盗血综合征，但笔者曾诊断1例左侧锁骨下动脉重度狭窄的病人，评估其椎动脉时，并未发现椎动脉有盗血超声征象，后发现左侧椎动脉异常起源于左侧颈总动脉，其血供并非来源于锁骨下动脉，故锁骨下动脉狭窄并未引起椎动脉盗血。当远心段、颅内段椎动脉存在严重狭窄或颅内存在高压状态时，由于前向阻力增高，椎动脉内可能会出现反向血流。而当近心段闭塞时，多会有少许血流逆行灌注未闭塞的其他部分椎动脉，并在管腔内呈往返血流，其频谱也可以表现为SAS。故当发现一侧椎动脉频谱呈盗血改变时，应对椎动脉颅内段及颅外近心段进行详细、全面的评估。

SAS病人最常见的盗血途径是对侧椎动脉血流经由基底动脉、患侧椎动脉供应患侧锁骨下动脉盗血，这一类型也是超声检查较容易明确诊断的类型，但SAS还存在枕动脉、甲状腺动脉、甲状颈干、肋间动脉及胸廓内动脉等多种供血来源与途径[7]，超声对于这些特殊类型SAS的评价与认识仍存在一定的不足。

相比较而言，CT解剖清晰，结果可靠，在完成主动脉弓上及颅内动脉全程扫描并进行详细评价，能够对除椎动脉以外的其他SAS类型尤其是部分复杂类型进行评价。但对于静脉注射造影剂过敏病人及肾脏功能不全的病人CT使用受限，对于躁动的病人无法完成检查[8]。目前CTA多作为超声无法诊断病例或需要进一步明确诊断病例的主要检查手段。DSA仍是诊断SAS的金标准，但费用昂贵，为有创性检查，且有造影剂使用禁忌证时不能使用，对锁骨下动脉、椎动脉的血流参数不能进行评价，目前多在明确诊断和进一步进行血管腔内置入支架治疗时应用。

总之，各种类型SAS在彩色多普勒超声上有一定的声像图特征，彩色多普勒超声对SAS的诊断、分型及病因诊断方面有一定的价值。