脑卒中后认知功能障碍的中医治疗研究进展

王安安，李文娟

脑卒中具有高发病率、高致残率、高致死率等特点，除了出现运动功能障碍外，亦伴有不同程度的认知功能障碍。研究显示，认知功能障碍的影响甚至远远超过躯体功能障碍的影响[1]。脑卒中后认知功能障碍(PSCI)可带来一系列不良后果，比如延缓脑卒中病人功能康复，导致生活质量下降，增加家庭及社会经济负担等。因此，早期的预防、评估和及时的治疗对疾病的发展及预后至关重要。目前现代医学对脑卒中后认知功能障碍的治疗主要包括对脑卒中相关危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症等)的干预，以及胆碱酯酶抑制剂、非竞争类N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂等一些改善脑代谢的西药为主[2-4]，但疗效并不明显，且有不同程度副作用。近年来，中医药治疗脑卒中后认知功能障碍取得较大进展，现就近年来有关中医治疗脑卒中后认知功能障碍的研究进展综述如下。

1 病因病机

脑卒中后认知功能障碍在中医中没有明确记载，其归属于“善忘”“健忘”“呆病”等神志病范畴。脑卒中后认知功能障碍的病因以内因为主，多由饮食不节、情志不遂、年老久病加之劳逸失调等导致五脏精气亏虚、髓海失充、神机失用所致[5]。《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府”。《医林改错》谓：“灵机记性不在心在脑。小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空”。其病位在脑，与五脏关系密切，尤其是心、肾、脾。阴阳失调，气必上逆，痰随气上，停留壅塞脑络，脑髓不荣，进展为健忘、痴呆等认知功能障碍。本病病理性质有虚实两个方面[6]。虚者以气血亏虚为主，标实多由风、痰、瘀所致。在脑卒中后认知功能下降的长期病程中，证候要素倾向于虚实夹杂、相兼组合。其中气虚、痰浊与脑卒中后认知功能障碍进展相关，气虚与视空间、执行功能下降之间存在关联，痰浊与语言、记忆功能下降之间存在关联[7]。脑卒中后认知功能障碍辨证无统一标准。骆进等[8]将脑卒中后认知功能障碍分为肾虚髓减证、痰浊阻窍证、气滞血瘀证、气阴两虚证4个证型。梁岚等[9]发现脑卒中后认知功能障碍中医证型以痰浊蒙窍证为主，其次为脾肾两虚证及髓海不足证。陈发军等[10]发现岭南地区脑卒中后认知功能障碍病人的中医证型以肾精亏虚证(44.40%)、瘀血阻络证(25.92%)、痰浊阻窍证(16.70%)多见。石江伟等[11]发现脑卒中后认知功能障碍病人存在不同程度的三焦证候，其中下焦证候的占比较高，且两焦及三焦兼证较多。王明珠等[12]提出了中医“五神”即神、魂、魄、意、志辨证本质的思路，认为“五神”的病变可以从一定程度上表现本病的病变特征。

2 中医治疗

2.1 中药内服及中成药治疗 本病的中药及中成药多采用醒脑开窍、活血化瘀、平肝息风、化痰通络去其标实，同时补虚益气扶正，补肾填精，充髓养脑以正其本，达到标本同治的目的，逐渐被人们接受。

2.1.1 补肾填精，健脑益智 《医学心悟》云：“肾主骨，肾虚则智不足”。中老年人是脑卒中的易患人群，肝肾日渐亏虚，肾精不足则脑髓失养，神机失用而致呆傻愚笨、记忆力减退。故很多医家从肾着手治疗论治本病。刘烨[13]以预知子汤加味治疗脑卒中后认知障碍。方中主要应用山药、石菖蒲、枸杞子、黄精、何首乌等药物填补损伤之脑髓，滋补肾精，通脉益智，总有效率达88.68%，而单纯西药干预组为60.38%。周雨慧等[14]研究发现地黄饮子可改善血管性痴呆模型大鼠学习记忆能力和海马CA1区神经元损伤，潜在机制可能与磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)信号转导途径的激活，抑制大鼠海马CA1区神经细胞的凋亡有关。冯发水等[15]以还脑益聪汤(何首乌10 g，人参5 g，石菖蒲6 g，黄连3 g，川芎6 g)治疗脑卒中后认知功能障碍，该方具有补肾填精、补益虚损，兼以活血祛毒、化浊开窍之功，可改善病人认知功能障碍，提高日常生活自理能力，安全性好。王志刚等[16]以自拟补肾益髓汤(黄芪30 g，熟地24 g，当归、山药、枸杞、山茱萸、龟板胶、菟丝子各12 g，地龙10 g，川芎、天麻、钩藤各15 g)滋阴补肾、益气填髓治疗高血压脑出血术后认知功能障碍病人，很好地改善了病人的认知状态，减轻神经功能缺损症状。

2.1.2 醒脑开窍 脑为清阳之总会。脑髓纯者灵、杂者钝，清静则纯，秽浊则杂。脑窍郁闭，神机失运与本病发生密切相关。故部分医家认为脑窍当以清静为要，才能主乎神志之清，以醒脑开窍法立论治疗本病。王鑫等[17]以柴牡醒脑汤[柴胡6 g，牡蛎30 g(先煎)，水牛角15 g(先煎)，山羊角(先煎)，鹿角片10 g(先煎)，益智仁10 g，郁李仁10 g，石菖蒲15 g]宣畅血气，推旧出新，通络醒脑，治疗脑卒中后认知功能障碍，结果显示，治疗12周后病人认知功能改善，脑组织损伤状态减轻，促进脑血流量的恢复。

养血清脑颗粒由细辛、珍珠母、白芍、决明子、熟地黄、夏枯草、当归、川芎等中药组成，可行血养血、通窍安神，有效改善病人认知功能及日常生活能力[18-19]。何林等[20]发现清脑复神液具有清心安神、活血通络、化痰醒脑的功效，治疗脑卒中后认知功能障碍总有效率达93.1%，能改善病人认知功能，降低神经元特异性烯醇化酶和血栓素B2水平。现代药理学研究表明，清脑复神液具有抗氧化、改善免疫功能、抗疲劳作用，在一定程度上有助于提高认知水平[21]。

2.1.3 补气活血，化瘀通络 气与血是构成人体和维系人体生命活动的两大基本物质。气为血之帅，血为气之母。气行则血行，气亏则血滞，脑络结滞，脑窍失养，故脑卒中后多见认知功能减退，在治法上也应重视益气活血。向宪文等[22]以补阳还五汤联合经颅磁刺激治疗脑卒中后认知功能障碍，总有效率为95.71%，能明显降低美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分，提高日常生活能力量表(ADL)评分、简易精神状态评价量表(MMSE)评分及蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分。陈小容等[23]以益气活血制剂(生黄芪60 g，当归尾8 g，赤芍8 g，广地龙8 g，红花5 g，桃仁8 g)治疗脑卒中后认知功能障碍，总有效率为95%，且能降低血清神经元特异性烯醇化酶、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，抑制炎性因子释放。汤树庆等[24]在补阳还五汤基础上联合应用血府逐瘀汤，化裁命名为黄芪脑通汤，大剂量应用黄芪益气补元，同时增加水蛭、地鳖虫等虫类药物加强破瘀通络之功，在一定程度上修复缺血性脑卒中恢复期病人神经功能缺损，改善病人认知功能。

2.1.4 化痰通络 痰浊既是本病病理产物，也是致病因素。高龄脑卒中病人情志不调，肝气郁滞，横逆克脾犯胃，胃衰痰生，痰气泛滞于脑，使清窍混沌，元神被蒙，故可见呆病表现。临床上化痰通络也是本病常用的治法。涤痰汤出自南宋严用和的《济生方》，有益气祛痰、化浊开窍之效。罗玮等[25]发现加味涤痰汤治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍，总有效率为86.67%，从记忆、学习、生活能力等方面得到改善，提高脑卒中病人康复效果。开心散载于唐代孙思邈的《备急千金要方》，由人参、茯苓、远志、石菖蒲组成，具有宁心安神、健脾化痰之效。邹勇教授在开心散基础上，加入丹参、葛根、天竺黄，创制醒智颗粒，临床应用总有效率为79.8%[26]。现代药理研究也表明：开心散具有抗抑郁、抗痴呆、改善学习记忆的作用，其中石菖蒲与远志配伍后可抗氧化、清除自由基，调控胆碱能系统，清除β淀粉样蛋白(Aβ)，降低Tau蛋白磷酸化水平，改善细胞凋亡率，调节突触可塑性，从而改善认知功能[27]。李向前[28]自拟健脾化痰活血汤(党参15 g，炒白术10 g，炒苍术10 g，茯苓10 g，当归15 g，姜半夏15 g，胆南星10 g，瓜蒌10 g，郁金10 g，远志10 g，丹参15 g，益智仁10 g，陈皮10 g，枳实10 g，甘草6 g)健脾益气、化痰泄浊，同时兼顾活血通络，治疗脑卒中后认知功能障碍总有效率为98%。庞海英等[29]以菖蒲汤加减(葛根30 g，石菖蒲、丹参、天南星各20 g，川芎15 g，红花、郁金、陈皮、半夏各10 g)治疗痰浊阻滞型脑卒中后认知功能障碍，结果发现该方可促进血液循环，降低脑血流阻力，稳定生物膜活性，提高脑组织抗氧化应激能力。

2.1.5 平肝息风 脑卒中多发生于中老年人群。老年人天癸渐竭，肾精亏虚，以致于水不涵木。情志所激，肝气郁滞，肝阳亢逆无制而动风，扰乱神明也可发为痴呆。因此，在本病治疗上，常常会单独或合并使用平肝息风法。初艳红[30]运用天智颗粒治疗本病，天智颗粒主要成分为钩藤、石决明、天麻等，有平肝息风功效，临床有效率为76%，能提高病人记忆力、注意力、计算力、定向力、语言能力及日常生活活动能力。陈萍等[31]发现天麻钩藤饮联合阿托伐他汀钙治疗本病，疗效明显,可减轻病人炎性反应，且可改善病人氧化应激和血液流变学。张会芹等[32]以参麻益智方(人参、川芎、天麻、鬼箭羽)治疗本病，平肝潜阳兼顾益气化瘀。

2.2 针灸治疗 针灸治疗“呆病”渊源已久。《针灸大成》载：“百会主头风中风，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。该治疗通过通经活络、调和阴阳、扶正祛邪等治法，疗效也不断得到肯定。王立童等[33]使用子午流注针刺结合高频重复经颅磁刺激治疗脑卒中认知功能障碍病人36例，针灸取额中线、额旁1线、额旁2线、额旁3线，加百会、四神聪、本神、风池、内关；配穴：双侧肾俞、膈俞、足三里、三阴交、悬钟、太溪，每日辰时或巳时取穴，发现子午流注针刺结合高频重复经颅磁刺激治疗8周后，病人认知功能及Barthel评分均较治疗前明显改善(P<0.01)。袁媛等[34]使用醒脑开窍针法(主穴：内关穴、人中穴、三阴交穴，配穴：极泉穴、委中穴、尺泽穴)治疗本病，结果发现，治疗组临床疗效、MMSE评分、ADL评分均高于常规治疗组(P<0.05)，其作用机制可能与上调基质金属蛋白酶组织抑制剂-1(TIMP-1)水平和下调基质金属蛋白酶9(MMP-9)水平有关。曾丽兰等[35]将脑卒中后认知功能障碍分为治疗组(靳三针+认知康复训练)与对照组(认知康复训练)，结果发现，治疗1个月后两组MMSE评分、Barthel评分均较治疗前明显提高，且治疗组MMSE评分、Barthel评分较对照组升高更明显(P<0.05)。汪家钰等[36]的研究中，观察组30例运用雷火灸(百会、大椎、命门)治疗脑卒中后认知功能障碍，对照组30例采用基础治疗，结果显示，治疗8周后，观察组MMSE评分、NIHSS评分、时间定向、语言复述能力改善优于对照组(P<0.05)。

2.3 其他 高燕等[37]研究发现耳穴压丸(取穴：心、脑、肾、皮质下、耳中、脑、神门、交感)联合认知训练及护理干预，可改善脑卒中后认知功能障碍病人的认知功能及运动功能评分，提高生活质量。熊振宇[38]将48例受试者随机分为健康教育组(脑卒中康复健康教育)和八段锦运动组(脑卒中康复健康教育+八段锦运动)，干预24周后，八段锦运动组MoCA评分高于健康教育组(P<0.05)。有研究发现，五音疗法可促进脑内内啡肽、乙酰胆碱等物质的合成与释放，尤其是在脑卒中后认知功能障碍及痴呆的治疗中效果显著[39-40]。

3 结 语

脑卒中后认知功能障碍是一种可以防治的疾病，现代医学缺乏行之有效的特异性治疗。中医治疗的指导思想是整体观念、辨证论治，使中医治疗脑卒中后认知功能障碍有自身的特色与优势。中医治疗方法较丰富，除口服中药，针灸、耳穴贴压、八段锦等中药特色疗法在临床上应用广泛，丰富了中医对脑卒中后认知功能障碍的治疗，提高了临床疗效。中医临床疗效评价标准难以统一，缺乏大样本、多中心、前瞻性的研究；针灸治疗腧穴的相对特异性及针刺补泻手法等方面的研究甚少，穴方众多，可重复性较差仍是我们需要进一步解决的问题。今后应多开展大规模、设计科学的临床及基础研究，将研究成果更广泛地应用，使中医治疗脑卒中后认知功能障碍发挥更大的作用。