余土根中西医结合治疗湿疹经验

张梦圆 余土根

湿疹是皮肤科常见疾病，是由多种因素引起的具有明显渗出倾向的迟发型炎症反应性疾病。皮疹具有多样性、慢性，可增生肥厚呈苔藓样变，反复发作，瘙痒剧烈[1]。根据湿疹的皮损表现，可将其分为急性湿疹、亚急性湿疹、慢性湿疹，三型可相互转化，均易反复发作，经久不愈，影响患者日常生活及工作。余土根教授是浙江中医药大学附属第一医院主任医师、硕士生导师，有多年从事皮肤科临床、工作的经验，通过辨证论治、中西医结合治疗，在湿疹治疗中拥有丰富的临床经验。笔者于浙江中医药大学附属第一医院跟随余老师学习，现将余老师治疗湿疹经验总结如下。

1 病因病机

目前认为湿疹的病因是复杂的，往往是内在和外在因素多方面相互作用导致，外在因素可分为居住环境、饮食起居及气候变化，内在因素多与患者精神情志或部分内科疾病相关，某些患者可能存在一定的遗传因素。中医学称为湿疮，认为其“搔痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片”，以皮损总有湿烂、渗液得名[2]。余老师总结多年临证经验认为，急性及亚急性期湿疹发病，多见渗出，当以脾湿立论，其因脾胃受损，脾失运化，湿热内生，当外受风邪，两邪相搏，浸淫皮肤，发于体表；对于慢性湿疹，皮损以增生肥厚及苔藓样变为特征，余老师主张将其分为血虚及肝郁两型来论治，前者因久病体虚，阴血损伤，血虚不荣体表所致，后者乃因病程迁延，日久不愈，致患者肝气郁结，气滞血阻，血不荣肤。

2 辨证论治

2.1 湿热蕴肤证 多见于急性湿疹，病程较短，瘙痒剧烈，常有灼热感，易溃破渗液，伴有心烦口干，大便干燥，小便短赤等，舌多红，苔薄白或黄，脉多滑数。治宜清热祛湿止痒。方用白鲜皮30 g，荆芥、浮萍、防风、地肤子各12 g，蝉蜕3 g，炒赤芍、炒白芍各6 g，龙胆草15 g，黄芩、甘草各6 g。方中白鲜皮、浮萍、防风、地肤子、荆芥、蝉蜕均可祛风透疹止痒，白芍养血敛阴、赤芍凉血散瘀，龙胆草、黄芩清利湿热，甘草调和诸药。余老师指出，此型重在止痒，故方中运用大量祛风止痒药物，同时兼顾祛除湿热之邪。此型多伴渗液，余老师嘱患者以生理盐水湿敷10～15 min，每日1 次；同时予抗组胺药，每晚临睡服用；若急性发作，皮疹泛发，异常瘙痒，严重影响患者工作及生活，可予得宝松即时肌注1 次。

2.2 脾虚湿蕴证 常见于亚急性湿疹，此型发病相对缓慢，丘疹、糜烂渗液、鳞屑均可见，伴有腹胀纳差、大便溏薄等脾虚表现，舌淡胖苔白腻、脉濡。治宜健脾利湿，祛风止痒。方用党参、黄芪、白鲜皮各30 g，荆芥、浮萍、防风、地肤子各12 g，薏苡仁、山药各30 g，炒白术12 g，陈皮9 g。方中党参、黄芪、白术补中益气，白鲜皮、浮萍、防风、地肤子、荆芥祛风透疹止痒，薏苡仁、山药健脾祛湿，陈皮理气健脾。余老师指出，此型应以健脾利湿为主，止痒为辅，故方中使用大量健脾祛湿药物。除予抗组胺药外，因此型渗出减少，皮损多见丘疹，常配合糖皮质激素软膏外用，若皮损见于身体局部皮肤较为薄弱之处，常配合使用他克莫司或吡美莫司软膏。

2.3 血虚风燥证 此证病程久、反复发作，久病伤阴，阴亏血虚，皮损常肥厚粗糙，呈苔藓样变，舌多淡、苔白，脉细。治宜健脾养血，祛风止痒。方用党参30 g，当归15 g，白鲜皮30 g，地肤子12 g，蝉蜕3 g，浮萍、防风、荆芥各12 g，鸡血藤30 g，夜交藤12 g，丹参30 g，甘草9 g。方中白鲜皮、浮萍、防风、地肤子、荆芥、蝉蜕祛风透疹止痒，党参健脾益气，当归、鸡血藤、夜交藤、丹参养血活血，甘草调和诸药。余老师指出，此型血虚表现明显，皮损又多肥厚，宜养血祛风并举，针对此型皮损肥厚的特点，余老师强调外用药膏封包的必要性，以增强药膏的渗透性。

2.4 肝郁气滞证 此型多见于中年女性，或因情绪变化诱发或加重湿疹，或因慢性湿疹，病程迁延，导致情绪郁结，皮损增生肥厚，鳞屑较多，尤以双手明显，舌暗红、苔白，脉多弦细。治宜疏肝解郁，祛风止痒。方用柴胡12 g，醋香附、郁金各9 g，蝉蜕3 g，白鲜皮30 g，地肤子、浮萍、防风、荆芥各12 g，当归15 g，丹参30 g，佛手9 g。方中柴胡、郁金、香附、佛手共奏疏肝理气之效，白鲜皮、浮萍、防风、地肤子、荆芥、蝉蜕祛风透疹止痒，当归、丹参养血活血。余老师指出，此型多见于女性，患者多伴有明显的肝气郁结表现，临证除了兼顾疏肝及止痒之外，还应仔细了解患者月经、睡眠等情况，综合调理，方能取得良好的疗效。临床对于伴见更年期症状，导致慢性湿疹病情加重者，余老师主张可同时服用营养神经、调节植物神经功能的药物。

3 医案举例

患者，女，30 岁，2021 年7 月8 日因“全身皮疹反复发作伴瘙痒4 个月余”至浙江中医药大学附属第一医院皮肤科就诊，全身尤其是四肢屈侧可见红色斑丘疹、疱疹，部分破溃糜烂、结痂，肘部、背部可见部分皮疹肥厚增生，患者自述发病以来曾不规律服用地氯雷他定片及外用丁酸氢化可的松乳膏，皮疹可有缓解但迁延不愈，现大便溏，小便清，舌质淡，苔白，脉濡。西医诊断：慢性湿疹。中医诊断：湿疮，证属血虚风燥证。治以养血润肤，祛风止痒。拟方：党参30 g，当归15 g，白鲜皮30 g，地肤子12 g，蝉蜕3 g，浮萍、防风、荆芥各12 g，鸡血藤30 g，夜交藤12 g，丹参30 g，白豆蔻6 g（后下），芡实、陈皮各9 g。7 剂，水煎服，早晚温服。依巴斯汀片每日临睡1 片口服，外用卤米松乳膏，嘱肘部、背部等皮损肥厚部位封包治疗。2021 年7 月15 日二诊：自觉瘙痒感减轻，但四肢仍有少量新发皮疹，便溏减轻，小便尚可，舌淡红，苔白，脉细，遂在原方基础上去芡实，加川牛膝9 g，羌活、独活各3 g，14 剂，水煎服，早晚各1 次，西药按原方继用。2021 年7 月29 日三诊：未见新发皮损，肘部、背部皮疹较前变薄，破溃、糜烂等处已结痂，夜间偶感瘙痒，四肢皮肤留有明显色素沉着，二便可，舌淡红，苔薄白，脉细，故在二诊药方中去白豆蔻、川牛膝，加炒白术12 g、炒白芍6 g，14 剂，水煎服，西药口服药改依巴斯汀片为枸地氯雷他定片隔日1 片口服，适当减少外用药膏使用频次。后未见患者复诊，电话随访患者述无新发皮疹，无明显瘙痒感，目前控制良好。

按：本病案患者首诊时，自述病程较长，且肘部、背部可见明显增生肥厚及苔藓样变，四肢屈侧皮疹对称分布，排除寻常型银屑病、神经性皮炎后，最终诊断为慢性湿疹，患者舌脉呈现典型的血虚表现，故证型定为血虚风燥证，方药以养血祛风为主，同时兼顾便溏的症状。二诊主要以四肢皮疹为主，故加川牛膝、羌活、独活祛风，通利关节。三诊皮损以色素沉着为主，故加白术、白芍加快表皮色素减退。对于抗组胺药及糖皮质激素药膏，余老师不建议长期使用，主张规律服药，逐渐减量或更换种类。

4 小 结

目前临床上认为湿疹的病因是多方面的，其发病机制也尚未完全了解，对于湿疹的治疗也是以控制症状、降低复发率为主，西医对于湿疹的治疗以抗过敏、抗感染、消炎为主，但大量或长期使用抗组胺、糖皮质激素类药物亦会产生不良影响[3]，中医治疗湿疹历史悠久，对湿疹疗效良好，且可以缩短西药疗程，提高患者生活质量。余老师长期从事皮肤病的临床治疗，对于湿疹的中医治疗经验丰富，认为湿疹患者皮肤敏感，应减少对皮肤的局部刺激，故中药治疗以内服为主。