超声在颈部淋巴结结核和转移性淋巴结鉴别诊断中的应用

陈佩君 童嘉辉 陈萌晗 王 莹 杨高怡

颈部淋巴结结核（cervical tuberculosis lymphadenitis，CTBL）和颈部转移性淋巴结（cervical metastatic lymph node，CMLN）是引起颈部淋巴结肿大的主要原因。CTBL 在肺外结核病中发病率较高，约占50%[1]，CMLN 是恶性肿瘤常见的一种转移模式，然而这两种淋巴结病变的早期诊断仍是一种挑战。临床上，超声是检查淋巴结疾病的首选诊断工具，但CTBL 和CMLN 两者的超声声像图存在较多重叠，鉴别诊断较为困难。因此，本文就常规超声以及超声新技术对CTBL 和CMLN 的鉴别综述如下。

1 常规超声

CTBL 和CMLN 发病区域多位于颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区[2-3]，两者发病区域多有重叠，鉴别价值有限。CTBL和CMLN 的长短径之比均以＜2 多见，且淋巴门消失在这两种病变中均可见，对两者的识别意义不大[4-5]。CTBL 和CMLN 中均可见钙化灶，CTBL 的钙化灶多位于淋巴结中央，多＞2 mm，CMLN 的钙化灶常见于甲状腺乳头状癌及鼻咽癌CMLN，多为微钙化，位于淋巴结的周边位置，此不同钙化征象对两者的鉴别诊断有一定价值[6-7]。彩色多普勒超声中，CTBL 和CMLN 两者均为周围型血流多见[8]。但Ying 等[9]报道，CMLN 的搏动指数（pulsatility index，PI）大于CTBL，以PI 为1.5 作为临界值，诊断两者的准确率达77%。

2 弹性成像

目前超声弹性成像主要分成应变式弹性成像以及剪切波弹性成像两种类型，前者通过施加外部压力检测组织形变来定性评估组织硬度，后者通过产生剪切波引导组织形变计算弹性模量值来进行定性定量评估组织硬度，在乳腺、甲状腺、肝脏等脏器疾病的诊断中应用较广泛。弹性评分和应变率比值对CTBL 和CMLN 的鉴别诊断准确率与常规超声无明显差异，对这两种病变的鉴别价值一般[10]。而白智群等[11]报道，CMLN 的弹性模量高于CTBL，以31.70 kPa 为诊断界值时，对两者鉴别的敏感度、特异度为69%和85%。

3 超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS 是将微泡造影剂注入人体内，利用血液中的微气泡来增强组织内微血管显示的一项新技术，能显示彩色多普勒无法探及的低速血流。目前CEUS已广泛应用于肝脏、甲状腺等疾病诊断。

CEUS 主要分为定性分析和定量分析两种方法，定性分析主要观察淋巴结的增强方式及增强均匀性等。既往研究中CMLN 的增强方式多为向心性增强，而CTBL 则向心性和离心性增强均有报道，这可能与不同研究中CTBL 所处的时期不同有关[12-13]。由于CTBL 和CMLN 均可发生坏死，因此CTBL 和CMLN多表现为不均匀增强和充盈缺损[14]。张莹等[15]研究指出，约70%CTBL 显示为环形增强，与鼻咽癌CMLN相比，前者的环较厚且厚薄较均匀，而后者为薄环且厚薄不均[7]。梁华等[13]研究发现，几乎所有CTBL 的灌注不足区边界清晰、未探及血流信号；而超过半数的CMLN 的灌注不足区边界模糊、形态不规则及可探及点状血流灌注。另有学者研究发现，随心动周期搏动性增强是CMLN 一种特征性表现，而此征象在CTBL 中并不常见[16]。此外，85%的CTBL 在增强早期造影剂由1 支血管向淋巴结内灌注，而63%的CMLN可见多条血管进入淋巴结内[17]。

定量分析通过软件划定感兴趣区（region of interest，ROI）绘制出时间-强度曲线（time intensity curve，TIC），从TIC 中提取相关参数进行分析。相比于定性分析，定量分析较为客观，但仍然受患者本身血液循环、造影剂剂量和注射速率、超声仪设备以及ROI 勾画等因素影响。Cui 等[18]报道，CTBL 的TIC 下降支较CMLN 陡峭，下降支显示一个切迹，且CTBL的峰值强度高于CMLN，常规超声结合CEUS 的定性和定量分析对两者鉴别的准确率达96.6%。此外将ROI 置于动脉期淋巴结内的灌注不足区，CMLN 的峰值强度以及峰值强度减半时间（time from peak to half，TPH）高于CTBL[17]。上述研究表明，TIC 曲线特征及其参数具有鉴别两者的潜能，期待更多关于CEUS 定量分析鉴别两者的研究报道。

4 人工智能（artificial intelligence，AI）

目前，AI 已应用于各个领域，包括人体疾病的诊断和治疗。据报道，AI 在甲状腺CMLN 诊断中的准确率、敏感度及特异度分别为83%、89%、77%，并可作为检测工具来定位CMLN，为引导穿刺活检做出快速的评估[19]。CTBL 病变图像特征繁多复杂，需要多中心、大样本建立CTBL 的AI 模型。

5 小结与展望

超声探查是发现和识别颈部淋巴结疾病最简便的方法，对于鉴别淋巴结疾病性质发挥重要作用。常规超声及彩色多普勒可以提供淋巴结位置、形态、内部回声等基础信息，CEUS 可探查淋巴结内部微血管分布，超声弹性成像通过评估淋巴结的不同弹性指标来反映其硬度，各种超声新技术的蓬勃发展，为CTBL和CMLN 的鉴别诊断提供较充足的影像学信息。