基于《金匮要略》头风摩散结合摩法治疗偏头痛思路探究

李增图 刘艳兵 杨丽娉

偏头痛作为临床常见的慢性神经血管性疾病，在中国的患病概率大约为9.3%，其中慢性发作状态概率为1%～3%[1]。2016 年全球疾病负担调查研究结果显示，按失能所致生命年残失（years of life lost to disability，YLDs）计算，偏头痛在致残性疾病中排名第六位[2]。头风摩散又名附子摩头散、头风散，出于东汉医圣张仲景所著《金匮要略·中风历节病篇脉证并治第五》，是现存最早的头风治疗专方[3]。尽管头风摩散记载历史悠久且疗效显著，但是由于其缺乏具体的适应范围和操作方法，在现代临床应用并不广泛，有关文献发表相对较少，也并未给予足够的重视，尤其是头风摩散与其他中医临床疗法结合应用方面。因此，我们基于古代医学文献及现代药理作用，利用头风摩散结合摩法治疗偏头痛，探究其治疗思路和方法，以期为偏头痛的中医辨证论治提供参考。

1 偏头痛病因病机

现代医学认为，偏头痛具有易致残性，兼症有呕吐、恶心、畏声、畏光等[4]。典型的偏头痛发作于青春期，发病年龄集中在25～55 岁。目前各论点认为，偏头痛病因可能与神经源性学说、体液因素论点、三叉神经血管学、血管源性学等有关[5]。精神过于紧张、焦虑、长时间脑力劳动后的疲劳，以及事业上不成功、人际关系紧张、家庭不和睦及工作中的角色冲突等心理社会因素，都可诱发偏头痛或加重现存头痛症状。同时，许多疾病比如焦虑、抑郁等可与偏头痛同时存在[6]。

偏头痛归属中医“头痛”“脑风”范畴[7]，故又称偏头风、头偏痛等。古代文献对于头风的论述较多，其中《素问·风论》曰：“新沐中风，则为首风，首风之状头而多汗，恶风当先风。”晋代·皇甫谧《针灸甲乙经》首提“偏头痛”病名，并对偏头痛的证侯、病因病机及治则治法进行了论述。《圣济总录》则认为，偏头痛是因为本虚标实，风邪客于阳经，邪凑一边。因此偏头痛发病的病理基础多为风、寒、火、瘀、痰、虚，病因病机可归纳为内伤、外感，辨证虚实，临床上以感受风寒外邪多见。

2 头风摩散配伍机制

古代文献中头风摩散原方组成：“大附子一枚，盐等分。上二味为散，沐了，以方寸匕摩头上，令药力行[8]。”经过对原文的查阅分析可得知“沐了”一词在《说文解字》中即为“濯发也”，现代意义解释“沐”意为洗头发；同时头风摩散原方在操作使用此方时有特别交代“摩”这个动作于头上操作的原意。陈修园在《金匮要略浅注》指出：“此言偏头风之治法也，附子辛热以劫之，盐之咸寒以清之，内服恐助其火，火动而风愈乘其势矣。兹用外摩之法，法捷而无他弊，且驱壳之病。”方中附子温肾阳，逐寒气，通经气，止疼痛，尤其是对寒气攻冲之疼痛。盐为补肾药，与附子同用，走筋脉而通血脉，散结气而止疼痛。两者配伍相得益彰，长于通阳散寒，温经止痛。方为外用，直接作用于病处，则温阳之力强，散寒之力专，达到通经而止痛之功。大盐配伍附子，一寒一热，阴阳互用，药少效强，擅于止痛。本方具有药少精专的特点，而且通过按摩的方式作用于头部，使药力在局部渗透从而发挥疗效。

3 头风摩散主药附子的药理作用

附子又称“泥附子”，药性辛、甘，大热；有毒。归心、肾、脾三经。四川油江为传统道地产区，临床上炮制品应用居多，主要有淡附片、炮附片、盐附子等。附子主要的药理作用分以下几个方面：抗炎镇痛、扩张心血管、调节免疫功能、延缓衰老、抗肿瘤、降低胆固醇含量等。相关研究认为，附子回阳救逆的功效主要通过扩张心血管、增强心脏舒缩功能、调节心律以及提高肾上腺皮质系统的功能来实现；散寒功效通过提高免疫系统功能、增加血氧含量实现[9]。附子的主要药理成分是生物碱，其主要骨架类型为C-19型、C-20 型二萜生物碱，附子生物碱芳香环上的C-5′位活性是镇痛效能关键，主要通过介导中枢阿片受体来发挥镇痛作用。附子在临床上广泛用于治疗风湿类疾病、前列腺疾病、肠炎等，疗效确切。乌头类生物碱通过减弱疼痛、发热、炎性渗出等主要症状的发展趋势，从而发挥抗炎作用[10]。不同的炮制加工方式，通过影响相关药效的物质基础，产生不同的药理作用。其中黑顺片散寒止痛作用较弱，蒸附片粉末抗炎优势增强。因此，临床应用时要根据药理作用的侧重选择不同的炮制方式。

附子外用可活血行气，温经通络，散结止痛，临床常用于治疗风寒痹症、炎性疼痛、头面皮肤疾病等[11]。头风摩散以外用处方来治疗头风病，在保证疗效的同时，较大程度地发挥中医外治的治疗特色，将附子的毒副作用（箭毒样作用以及乌头碱样作用）降到最低，提高了医疗安全。

4 头风摩散结合摩法治疗偏头痛的思路与方法

《说文解字》：“摩，研也”。摩法是按摩手法中最古老且常用的基础手法之一。《黄帝内经》里记载经络不通，疾病失于濡养，可以通过按摩治疗；《素问·病能篇》曰：“其中手如针也，摩之切之”；《素问·至真要大论》曰：“摩之、浴之”。摩法的定义在《灵枢·病传》中记录如下：将全掌或手指螺纹面作用于一定的施术部位，通过腕关节带动前臂，作均匀而有频率的环旋摩揉。其变通在《厘正按摩要术》里记载：摩法衍变出揉、推、运、搓、摇多种手法，进而演绎出一系列小儿推拿的单式跟复式手法，因此摩法可以作为众多实用手法的起源[12]。临床上摩法用力轻柔和缓，操作均匀流畅，可以温经通络、活血祛瘀、调和脾胃、行气导滞[13]。现代研究认为，指摩局部组织器官可促进生物活性物质的释放，从而改善血液循环，对神经系统有镇静止痛、松肌消炎的作用[14]。临床上摩法可以用于疼痛类、消化类疾病，具有简、便、验、廉的四大特点。

临床效果的显著，使头风摩散不断促进膏摩法发展并成为“摩顶膏”的起源。《金匮要略》曰：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传腑脏，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞[15]。”后历代医家如葛洪、巢元方、孙思邈均在其专著中对膏摩有一定的论述。《理瀹骈文》中还专门记载了药物熬膏后施以浸敷、摩擦、熏蒸的方法，并同针灸、刮痧等数十种疗法并列为外治方法。膏摩既可以利用手法润滑节窍，疏理经络，从而加强气血运行，调理脏腑功能，还能够通过手法产生的温热效应促进药膏的经皮或者经穴吸收[16]，在发挥多重效果的同时减少治疗中的不良反应。膏摩临床广泛用于内科、妇科、儿科以及伤科等各科疾病，还可未病先防，发挥“治未病”的上工作用[17]。

中医对该病的诊疗多从经络入手，以足少阳胆经为主要切入点。足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈”，所主病候“是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛”。对其治疗选穴，历代医家记载颇为详细。《类经图翼》认为率谷穴可治脑病，痛及两头角。《铜人》记载悬颅穴可治头偏痛，痛及目外眦。《针灸大成》记载正营穴可治疗头项偏痛、牙齿痛等[18]。《兰室秘藏·头痛门》则指出手足少阳、阳明经络均与偏头痛有关。现代医家运用少阳经穴治疗偏头痛疗效确切，特异性明显。

笔者认为，在头风摩散施以摩法治疗偏头痛的操作可以应用在胆经经络循行部位，选穴以头维、印堂、风池、率谷为主，由于头部穴位的位置特殊，故摩法以指摩法为首选。摩法结合头风摩散治疗偏头痛操作处方的基本治法模式如下：（1）治则：通经络、和气血、止头痛。（2）手法：摩法、摩揉法。（3）取穴与部位：印堂、头维（患）、睛明（患）、曲鬓（患）、太阳（患）、百会、率谷（患）、风池（患）、上项线、下项线、头面部、颈项部。（4）操作：患者侧卧位，患侧朝上，术者坐位，用指摩法配合药物循患侧胆经循经治疗。先用指摩法，沿印堂穴上行至头维，后至太阳，来回往返5～6遍。然后摩揉法施于印堂、头维、睛明、太阳穴、曲鬓穴、率谷穴、风池穴、百会穴，每穴15～20 s。接着用摩擦法，沿患者颞部从前往后进行梳理3～5 遍。最后患者由侧卧改仰卧位，在上项线与下项线施以摩擦法，配以药膏，透热为度。

5 小 结

以头风摩散为介质，施摩法于患处，可大幅提升药物渗透力量，重建致病组织的小血管丛，提速血液循环流动频率，进而消除组织内压力，发挥温经通络、宣畅气血、解痉止痛的作用。头风摩散临床药理学研究价值高，但是目前的临床应用与科学研究主要集中在《金匮要略》所提出的内服之法，对其所记载的外治之法缺少继承研究及推广应用。本文所述摩法结合头风摩散治疗偏头痛操作处方的模式是基于《金匮要略》原文和推拿学理论分析而提出的，这一操作模式有待今后在临床观察研究中完善并推广应用。