前列腺癌的补肾原则、禁忌与替代疗法探讨

林 静 傅华洲

多数医家认为，前列腺癌的发病以肾虚不御外邪为本质，运用补肾法治疗前列腺癌，发挥了改善虚损、延长寿命及提高生活质量的优势[1]。然而，运用补肾法亦存在诸多问题，包括区分肾阴与肾阳、合理选择补肾中药等。前列腺癌对性激素水平十分敏感，雄激素可加速其生长，而雌激素则能延缓其进展[2]。中医药治疗前列腺癌虽有优势，但药理研究认为，部分补肾中药有类雄激素样作用，一味补肾可能会升高睾酮，加速肿瘤生长。因此，探讨补肾法在前列腺癌治疗中的应用禁忌，并总结替代疗法以拓展新方向尤为重要。

1 前列腺癌的发病、转移、术后均与肾气盛衰相关

对于前列腺癌的病因病机，不同医家提出不同见解。崔学教认为，正气和脾肾的虚衰是前列腺癌的发病之根[3]；贾英杰认为，前列腺癌的发病与脾肾关系密切，尤以肾气的强弱为发病与否的关键[4]。肾主生殖，前列腺作为生殖器官，其生理病理与肾气相关，故前列腺癌的发生与肾气的强弱联系紧密。而前列腺癌晚期，常伴骨转移，表现为剧烈骨痛，这一过程亦与肾联系密切。王祥麟认为，癌症骨转移以肾虚为本，尤以肾阴虚为基础，肾阳虚为继发，最终致阴阳两虚[5]。而手术或药物去势，因损耗机体正气，表现为气不固摄之尿失禁、尿频等，陆斌认为此系肾气虚而摄纳无权、膀胱气化失司，根本在于肾气的不足和失调[6]。综合上述，前列腺癌的发病、转移、术后等各个阶段均与肾气的盛衰相关，总以肾气虚不御邪为根本。

2 运用补肾法当区分肾阴与肾阳的不同

肾阴与肾阳是两个对立且统一的概念。如王祥麟所言，癌症骨转移以肾阴虚为前提，肾阳虚为继发，最终变为阴阳两虚，因此在补肾时，不分阴阳，滥用补肾药，可能会起到反作用，陷入补肾误区。所以补肾当以区分肾阴、肾阳为先。

2.1 肾阴虚 肾阴虚主导的证型以肺肾阴虚、肝肾阴虚以及合并的痰瘀、热毒等病邪为主。肾阴是肾气中具有凉润、滋养特性的物质，可为机体组织的生长提供营养支持，同时易受热邪耗伤。吴茂林[7]认为，瘀热、侵蚀、滋长、消耗、流传和毒是所有恶性肿瘤之共性，而其瘀热特点在于瘀血久稽化热，既致营卫不通，又致阴分耗伤。彭培初[8]认为，前列腺癌的中期，癌邪留滞，首伤肾阴，阴不制阳，阳火受伤，又可灼伤肺阴，导致肺肾阴虚，自拟“南北方”，重在滋养肺肾之阴；水生木，肾阴可滋养肝阴，肾阴受癌邪消耗则肝阴亦伤，尤其骨受肝血肾精之养，肝肾不足则骨之正气不足，成为癌症骨转移的前提，曹建雄治疗恶性肿瘤骨转移即注重滋养肝肾，重用六味地黄丸[9]。且基于癌症对患者造成的心理影响，容易出现焦虑、低迷、抑郁等肝郁症状，因此滋阴中又常兼疏肝；癌邪性热，灼伤阴血则为瘀，炼化阴津则为痰，痰瘀阻遏则气机不畅而为滞，在病邪的形成和衍变上存在复杂的机制，且不同患者个体化差异大，因此在明确肾阴虚为主导的基础上，更要结合患者病邪辨识的结果，滋阴之中加以化痰散结、行气消瘀、攻癌消积之品，以全其治。

2.2 肾阳虚 肾阳虚为主导的证型包括脾肾阳虚、肾阴阳两虚及合并的痰、湿、瘀等。阳生阴长，阳杀阴藏，阴阳互根互用，阴无阳则不生，阳无阴则不化。癌邪虽有瘀热的特性，初、中期以耗伤肾阴为多见，但阴阳相互依存，阴分损耗严重必然波及阳分，且癌邪消耗精气而机体难以代偿，终致阴阳两虚。彭培初治疗肾阴阳两虚证，采用自拟“泉安方”，包括鹿角、附子、肉桂等，重在温补肾阳、散寒通滞[8]；火生土，肾中寄居之相火是温煦脾土，使其发挥运化水谷精微及水液的重要支撑，肾阳受损则脾阳亦亏，脾不荣肾终致脾肾两虚。山广志治疗晚期前列腺癌患者重视调养脾胃，运用六君子汤化裁，生精益肾，运水化湿，调节气机[10]；如前述，肾阳虚则寒生，水液蒸腾失司，加之脾阳虚而水液不运，聚而生痰，久之化热而成湿热蕴结之证。或脾胃难以枢运气机，致气机紊乱而滞，影响血之运行，形成气滞、血瘀等，最终表现为虚实夹杂的综合证候，治疗上要补益之中兼施祛邪。

3 运用补肾法当谨慎选择类性激素样作用的药物

3.1 补肾提高雄激素刺激前列腺癌进展 前列腺癌具有典型的雄激素敏感性。在激素敏感阶段，通过合理的手术或药物雄激素剥夺疗法，可以抑制前列腺癌细胞的代谢速率，起到延缓癌症进展的作用。然而几乎所有的前列腺癌患者在雄激素剥夺疗法治疗18～24 个月后发展为激素不敏感的去势抵抗阶段，此时采用手术或药物去势已然无效。针对去势抵抗阶段，借助于雌激素与雄激素的拮抗作用，常采用口服乙烯雌酚、雌二醇等雌激素药物来治疗前列腺癌[11]。因此，前列腺癌的治疗应当以维持低水平雄激素为根本，而维持的方式包括不使用升高雄激素药物、使用降低雄激素药物、使用升高雌激素药物等方面。由于现代医学手段并不能完全适应前列腺癌激素敏感的特点，更多的研究倾向于中医辨证论治（如补肾分肾阴、肾阳）和中药类性激素作用的挖掘。从药理学角度来看，一些补肾的动物或植物药具备类性激素样作用。因此，前列腺癌作为激素敏感性疾病，除重视辨证论治外，更要考虑补肾中药升高性激素水平的特点。

3.2 具有类性激素样作用的常见补肾中药

3.2.1 升高雄激素水平中药 已知具有“激素样”作用的中药200 多种，主要是作用于下丘脑-垂体-靶腺轴（肾上腺、甲状腺、性腺）来影响内分泌系统。而大部分含有类雄激素样作用的药物与其补肾壮阳的传统功效密切相关[12]，通过文献总结及查阅第三版《中药学》[13]，总结这类药物有紫河车、杜仲、肉苁蓉、冬虫夏草、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、蛇床子、胎盘制剂、坎气、阳起石、五味子等。起效机制在于其有效成分能够作用于下丘脑-垂体-性腺轴，如巴戟天之巴戟天醇提物、蛇床子之蛇床子素、菟丝子之檞皮素、肉苁蓉之苯乙醇苷类成分等。而升高雄激素的判定标准，主要为增加模型大鼠血清和阴茎组织中的睾酮水平，增加输精管、附睾及睾丸的重量，促进生精过程，降低畸形精子率等[14]。也有一些非专补肾的药物，如人参、三七等，往往用于补益气血、调整整体状态，其含有的人参皂苷、三七总皂苷亦能够发挥雄激素样作用，如促进性腺发育、提升精子活力和数量。

3.2.2 升高雌激素水平中药 关于中药类雌激素样作用的研究较雄激素更为广泛，部分研究将其称为抗雄激素样作用。依照化合物单体结构的差异，将有效成分分为木脂素类、香豆素类、黄酮类和芪类，这些物质通过影响细胞凋亡、细胞增殖及雌激素代谢酶等途径发挥抗肿瘤效果[15]。总结升高雌激素水平的中药，包括女贞子、墨旱莲、枸杞子、桑寄生、覆盆子、补骨脂、骨碎补、牛膝、生地黄等，其升高雌激素的判定标准在于抑制模型雄鼠血清睾酮水平，提升雌二醇水平，增加雌鼠乳腺、子宫、输卵管的重量。此外，甘草、茺蔚子、小茴香、川芎、红花、薏苡仁、车前子、泽泻、牡丹皮、芍药、虎杖、仙鹤草等非补肾药物亦能升高雌激素，其判定标准与补肾药相似，如茺蔚子总碱和水苏碱可以兴奋大鼠离体子宫等。这些药物虽不能补肾，但在调整阴阳及改善前列腺癌患者虚损状态方面具备优势。

3.2.3 总结 （1）部分药物具有双向调节作用，既具有类雄激素作用，也具有类雌激素作用，包括人参、淫羊藿、山茱萸、女贞子、枸杞子、覆盆子、仙茅、冬虫夏草等，如淫羊藿提取物既可提高雄鼠睾酮水平，又可提升雌鼠的雌二醇水平，部分实验研究表明，当其单独运用时能够促进癌细胞增殖，但是当与雌二醇联合使用时则能发挥抑制作用[16]，因此这种双向调节作用是否成立，以及不同用量和配伍情况下的效用机制等问题尚需进一步验证；（2）虽然部分药物具有类雄激素样作用，如枸杞子、女贞子等，但包含枸杞子之左归丸、包含女贞子之二至丸却具备类雌激素样作用[17]，因此药物之间的配伍是否能够发挥“去性取用”的效果，亦需依靠后续研究；（3）尽管部分补肾中药被证实有类雄激素样作用，但仍然用于前列腺癌的治疗，如女贞子、五味子等，且疗效显著，未见加快肿瘤生长的情况，并且部分中药的激素含量极少，如胎盘制剂等[18]，不足以影响肿瘤，但这部分中药并不多见。

4 运用补肾法治疗前列腺癌的对策与替代疗法

4.1 “扬雌避雄”有度“扬雌避雄”是指避免类雄激素样药物的使用，而倾向性选择类雌激素样药物。但是“扬雌”要有度，正如雌激素长期使用会引起心脑血管疾病，大量使用可引起男性乳腺增生、男性体征减少等；“避雄”亦要有度，部分医家明言禁用淫羊藿、紫河车、冬虫夏草、肉苁蓉、人参、蛇床子、阳起石等。但女贞子、五味子即便带有类雄激素样作用，仍然可据证选用，且疗效显著。且淫羊藿虽有类雄激素样作用，但其提取物配合雌二醇可以抑制癌细胞增殖，是中西药物联合运用值得研究的方向。

4.2 补肾主用清补 清补的用药以补而不腻、不碍脾胃、性平或偏寒凉为主。前列腺癌初中期以阴虚内热为多见，以清补为主法补其虚损，更可兼清虚热及癌邪瘀热。多数医家在前列腺癌的治疗上均主张清补，不仅符合前列腺癌常见的肾阴虚特点，同时有效避免了类雄激素样补肾中药的使用。当然，补肾壮阳并非禁忌，彭培初治疗阴阳两虚型前列腺癌，所创制的“泉安方”，用附子15 g、肉桂9 g、炮姜5 g 等，皆温热之属[8]。

4.3 补肾兼以祛毒 癌邪是引发肿瘤的关键，因此肿瘤患者体内必兼癌邪之毒，若一味补肾而不兼祛毒，不予适时排浊，则失其治。癌症患者体内之毒，往往不单纯指癌毒，更有化疗药毒及痰湿瘀蕴结等，在扶正基础上使用消肿解毒、软坚散瘀的中药抗癌，更能发挥扶正祛邪之效。而较为有效的抗癌药，有白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、斑蝥、猫爪草、蜈蚣、全蝎、轻粉、白砒、天葵子、紫草根、藤梨根、蟾酥、守宫、预知子、黄药子、三叶青、蜀羊泉等[19]，在辨证论治的基础上加用这些药物，则更能起到针对性的治疗效果。

4.4 补肾不如补脾 基于补肾禁忌，临床医家多转变方向，探究补肾的替代疗法。贾英杰提出“补肾不如补脾，健脾即是补肾”的观点，重视圣愈散以补养气血之亏耗，善用白术、黄芪、太子参、茯苓、山药、刺五加等益气健脾药化裁[4]；高荣林治疗前列腺癌重用六君子汤，认为“补脾可以代替补肾”，“扶正即是祛邪”[20]。补脾代替补肾的目的，在于借助后天运化的精微来补益气血，同时助养先天肾气，避免了补肾药的过多使用。

4.5 补肺以助肾阴 癌邪瘀热煎灼肾阴的同时，虚火窜动向上能灼伤肺阴，形成肺肾阴虚之候。肺可通调水道、布散津液，肺金是肾水之母，补肺能滋养肾阴。部分医家立足金水相生的思维，主张通过补肺的方式来代替补肾。彭培初所创“南北方”，药用南北沙参为君，并重用麦冬、天冬等药物，即以滋养肺肾之阴为根本，尤重肺阴[8]。彭氏此方少用补肾药，但金水相生，又不乏补肾之意，避免了补肾禁忌，思维甚妙。

5 总结

肾气主导前列腺癌的发生与发展，但是由于部分补肾药物的类雄激素样作用，使得补肾法治疗前列腺癌存在禁忌。深入总结类雌激素与类雄激素样药物，并结合临床医家思维的转变，总结补肾的对策与替代疗法数条，为临床论治提供参考。但同时要注意，癌症初期，邪实正虚不甚，当以清除实邪为要，不可一味用补，致闭门留寇。另外，癌症在患者心理层面形成的影响不容忽视，针对于患者实际情况，又当结合疏肝、宁心之法，且肝肾同源、心肾相交、脾肾互资、肺肾相生，在补肾存在禁忌的前提下，通过补益其他脏腑，间接达到补肾的目的，进而契合前列腺癌首伤及肾的病机特点，亦不失为补肾之法。