何若苹治疗直肠癌术后肠功能紊乱临证经验探析

吴丽琴 何若苹

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其发病率位居全球第三位，死亡率仅次于肺癌和乳腺癌[1]。直肠癌术后肠功能紊乱是直肠癌切除术后，因直肠括约肌和周围神经功能障碍，进一步引起腹泻、便秘、排便急迫、大便失禁等症状的肠功能失调综合征[2]。何若苹教授为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事肿瘤临床治疗近40 年，深谙首届国医大师何任先生创立的“不断扶正，适时祛邪，随证治之”十二字法则，在肠道肿瘤的治疗方面独具特色，疗效显著。现将何教授治疗直肠癌术后肠功能紊乱之经验介绍如下，以供同道借鉴。

1 病因病机

1.1 体质偏盛是发病基础 若患者平素偏属痰湿体质，肠腑湿邪偏盛，水谷精微下泄则生泄泻。若患者属阳虚或阴虚体质，已是阴阳失衡之体，又经刀刃所伤，正气未复，阴阳二气无以补充，阳虚肠寒则会引起便秘或泄泻，阴液不足，水亏舟停则引起便秘。

1.2 饮食及情志所伤是发病诱因 患者术后饮食失慎，饮食多辛辣或滋腻，肠胃积热，热耗津液，肠道失于濡润则便秘；若饥饱失常，或进食生冷不洁之品，损伤脾胃之气而泄泻。患者因身患癌疾而忧心忡忡，忧思过度本已伤脾，复加肝气疏泄失常，肠道气机失于调达则便秘；肝气疏泄太过则生泄泻。

1.3 脾肾衰惫，邪气留恋是发病之本 《灵枢·百病始生篇》曰：“两虚相得，乃客其形。”患者术后包括放化疗、靶向治疗等一系列辅助治疗，或抗肿瘤药物使用不当，伤及脾胃，后天之本不能涵养先天之本，脾肾之气俱衰，会出现便秘或泄泻。病气日久，数经攻伐，脾肾阳气耗散，正虚邪进，痰、瘀、毒邪聚于肠络，中医认为“络主血，且久病入络[3]”，肠络脉的津液、血液不能正常布散，瘀滞于肠络，久之又酿生痰湿、浊毒等病理产物，加重腑气壅滞，六腑不通导致肠功能紊乱。

2 治疗特点

2.1 健脾和胃以养后天 脾胃为气血生化之源，亦是气机升降出入的枢纽。何教授认为，患者平素中焦脾胃之气不足，手术会不同程度地影响脾胃功能，术后又屡经放化疗，脾胃虚甚。唯有脾胃健运，方能使水谷之气转化为气血，气血得充而发挥助正祛邪的作用。直肠癌术后，脾胃受损导致肠功能紊乱，临床主要有以下表现：食欲不振，腹胀，便次多质溏稀，肛门下坠感，倦怠乏力等。临证中表现为脾气虚弱者，何教授多用四君子汤、六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等方加减，常用药物如党参、太子参、黄芪、白术、茯苓、白扁豆、莲子、砂仁、山药、薏苡仁、芡实。表现为脾胃不和，枢机不利者，多选半夏泻心汤、香砂六君子汤为底方，并酌加蒲公英、厚朴、佛手、沉香曲、木香、白芍、郁金、生谷芽、炒鸡内金、北秫米等。

2.2 温肾填精以滋先天 肾主司二便，大肠正常传导功能的维持有赖于肾气的固摄、肾阳的温煦气化和肾阴的濡润。《难经·三十六难》曰：“肾两者，非皆肾也……右者为命门，命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”肾中所藏的先天之精可化生元气，元气推动和调控脏腑、经络、官窍、形体的生理活动，为生命的活动提供源源不断的动力。赵献可在《医贯》中进一步阐述：“命门无形之火……为十二经之主，大小肠无此则变化不行，而二便闭”，强调命门之火（肾阳）对于小肠泌别清浊，大肠传导糟粕的重要性。临床表现为大便溏稀或干结，小便清长，腰膝酸冷，四肢不温，面色黧黑或晄白，舌淡苔白，脉虚无力等肾阳不足证者，何教授常用金匮肾气丸、右归丸等方加减，常用药物有菟丝子、补骨脂、骨碎补、杜仲、仙茅、肉苁蓉、淫羊藿等。若临床表现为口干、五心烦热、失眠、潮热盗汗、舌红苔少、脉虚数等肾阴亏损证者，何教授常以六味地黄丸、左归丸滋阴益肾，常用药物如枸杞子、女贞子、墨旱莲、制黄精、制首乌、生地黄、桑葚等。

2.3 补气养血以扶正气 气血是人体内的基本物质，直肠肿瘤术后患者进行放疗、化疗等治疗手段，会产生不同程度的不良反应，其中以骨髓抑制较为常见。骨髓造血功能障碍会引起外周血细胞减少，进而出现贫血、免疫力下降的表现。在放化疗期间配合服用具有补养气血功效的药物，有助于扶助正气，提高患者对治疗的耐受，减轻肠道以及其他脏器的不良反应。何教授常选用补骨脂、枸杞子、熟地黄、杜仲、巴戟天等药物促进骨髓造血；选用阿胶、鸡血藤、人参、丹参、女贞子、红枣、鹿角霜等药物升高白细胞水平。

2.4 养阴润燥以助舟行 《景岳全书》对便秘的治疗提出“阴结者正不足，宜补宜滋者也”。阴虚体质的患者，放疗后期更容易津亏液涸。无水则舟停，患者易出现大便干结如栗，数日一行，排便量少，腹胀，伴口干，烦热，舌红苔少，脉细数等症状。对于年老阴虚较重者，何教授善用六味地黄丸、增液汤、术芍火麻仁汤、济川煎等方加减。常用生地黄、玄参、麦冬以增液行舟；制首乌、制黄精、肉苁蓉补肾填精；火麻仁、瓜蒌仁、决明子、当归、白芍润燥软坚。

2.5 适时祛邪以防病进 手术虽切除了肿瘤组织，但机体的毒邪因素难以快速消除，因此，祛邪解毒改变内环境对于控制肿瘤的复发和转移至关重要。若患者影像学检查结果提示病情有进展征象，或者血清肿瘤指标异常，则须加强解毒抗癌药物的运用，藤梨根[4]、猫人参[5]、白花蛇舌草[6]、半枝莲[7]、蒲公英[8]均具有抗癌解毒、消肿散结的作用，何教授将以上药物各用至30 g，再嘱托患者加服三叶青粉[9]，以控制邪毒蔓延。痰湿为病，难以速去，痰湿胶着的环境可促进肿瘤发生。苍术偏于燥湿，白术偏于健脾，二者皆用其炒制之品，去性存用，发挥健脾燥湿之用。茯苓健脾利水，猪苓渗湿利水，二苓相须为用，利水不碍正。白豆蔻化湿宽中，薏苡仁健脾利湿，二仁合用畅利中焦、渗利下焦。二术、二苓、二仁为何教授利湿化浊常用药对。局部气血运行不畅，血液处于高凝状态，患者可表现为局部有肿块，刺痛，肌肤甲错，面色晦暗，脉涩，舌质紫黯，舌下络脉紫等证候。气为血之帅，气滞则血阻。牡蛎、海藻性咸寒，合用能加强软坚散结之功。石见穿能活血散结、清热利湿，鳖甲善于软坚散结，两药相合可活血软坚。莪术、丹参均属活血药，两药合用祛瘀不伤正。牡蛎-海藻、石见穿-鳖甲、丹参-莪术为何教授活血化瘀消坚常用药对。

3 典型医案

3.1 案例一 许某，女，73 岁，2018 年5 年24 日初诊。患者2017 年12 月13 日在全麻腹腔镜下行直肠癌根治术（腹腔镜直肠前切除+肠系膜淋巴结清扫+乙状结肠-直肠吻合术）。术后病理：直肠盘状型（瘤体4 cm×3 cm×0.5 cm）中分化腺癌，浸润至浆膜纤维、脂肪组织；癌瘤转移至3/27 枚淋巴结（肠周近中组）1 枚癌结节形成及部分结内陈旧性血吸虫卵沉积及多核巨细胞反应。术后曾口服化疗药，因不能耐受而停服。刻下：患者面色苍黄，目眶偏暗，疲乏无力，纳少，大便不规律，排便费力，粪质干溏不一，现大便已3 日未解，腹胀，舌苔白腻舌质略黯，脉细弱。西医诊断：直肠癌术后。中医诊断：便秘；证型：脾肺气虚，传导无力。治法：健脾补肺，顺气通便。拟方：太子参20 g，炒白术12 g，茯苓20 g，炙甘草、陈皮各10 g，姜半夏9 g，炒苍术、山药各12 g，藤梨根30 g，佛手15 g，生稻芽30 g，炒山楂15 g，莱菔子12 g，砂仁4 g（后下），炒枳壳12 g，沉香曲9 g，瓜蒌仁24 g。14 剂，每日1 剂，水煎400 mL，分上下午温服。2018 年6 月14 日二诊：药后腹胀减轻，大便隔日行一次，粪质干结，舌脉同前。初诊处方加火麻仁、炒鸡内金各15 g。14 剂，煎服法同前。2018 年7 月12 日三诊：药后纳渐展，大便日行，粪质已转润，舌上腻苔已退，脉细弱。效不更方，继进二诊方药14 剂，煎服法同前。

按：何教授认为，脏腑百骸受脾胃之气而能强，患者病后肺脾气虚，气血化生乏源，不能充实四肢则疲乏无力，不能荣养肌肤则见面色苍黄，目眶暗沉；脾肺气虚，推动无力，气机失常，浊气不能通降，大便停聚肠腑则脘腹胀满，纳谷不馨。患者舌苔脉象为肺脾气虚、腑气不通之征象。故何教授选用香砂六君子汤加减以健脾补肺，顺气通腑。方中太子参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益肺，补益中气，以滋化源；山药、稻芽醒脾开胃，改善食欲；陈皮、砂仁、姜半夏、炒苍术理气化浊；佛手理气和胃，行滞消胀；山楂、莱菔子、枳壳、沉香曲理气消谷；瓜蒌仁润肠通便；藤梨根解毒抗癌。二诊时患者腑气不通诸症减轻，加火麻仁增强润肠通便之力，鸡内金运脾消食开胃。三诊时患者诸症转瘥。

3.2 案例二 孙某，男，52 岁，2021 年1 月18 日初诊。患者曾于2018 年12 月行直肠癌根治术，2020 年10 月因肿瘤转移又行腹腔转移肿物切除术。刻下：患者纳尚可，大便日行十次左右，质稀溏，肛门部下坠疼痛不舒，舌淡苔白，脉濡软。西医诊断：直肠癌术后。中医诊断：泄泻；证型：脾虚湿盛。治法：健脾扶正，渗湿止泻。拟方：太子参30 g，茯苓20 g，炒白术18 g，白扁豆30 g，陈皮10 g，山药18 g，炙甘草10 g，莲子24 g，砂仁4.5 g（后下），薏苡仁30 g，桔梗8 g，藤梨根、猫人参各30 g，炒鸡内金、炒枳壳各15 g，沉香曲9 g，木香8 g，黄连6 g。14 剂，每日1 剂，水煎400 mL，分上下午温服。2021 年2 月1 日二诊：患者服上方药后每天大便次数减至7～8 次，肛门仍有坠痛，舌淡苔白脉弦，治宗原旨。原方加无花果30 g、赤芍12 g，14 剂，煎服法同前。期间患者坚持来门诊调方，2021 年4 月19 日患者诉肛门部坠痛已减，每日大便次数已减至4～5 次，继守上方14 剂以期泻止，煎服法同前。

按：本案患者系直肠癌术后转移又再次手术，术后出现泄泻。何教授认为，患者脾气虚弱，脾虚不能散精，精微下陷，脾病及肺，肺通调水道失司，不能将水液下输膀胱，水液从肠腑而走，发为泄泻。刻下症见患者日行稀便十余次，肛门坠痛不适，舌脉亦表现为脾虚湿盛之象。何教授遣方参苓白术散加减以健脾止泻。脾喜燥恶湿，方中太子参、白扁豆、炙甘草味甘，能平补脾胃；茯苓、白术、山药、薏苡仁、莲子等药味甘性微燥，健脾渗湿；木香、砂仁味辛性香，气味俱升，可醒脾理脾，鸡内金、枳壳、沉香曲与之合用可增强调理气机之功；桔梗味甘性缓，载诸药至上焦，补肺气以通调水道；泄泻虽属脾经，但心火乘之，化津液成脓血，可致下痢疼痛，用黄连清火泄热；藤梨根、猫人参为兼顾癌毒所设。二诊时患者便次减少，但肛门仍有坠痛，加无花果、赤芍止痛止泻。药证相合，治疗有效，其后诊次何教授则在原方基础上随症化裁。

4 结语

何教授认为，直肠癌术后患者正气不足，脾肾亏虚，加上七情怫郁，脏腑气机失调，体内热毒与痰瘀交织，肠腑气机失和，遂发为肠功能紊乱。在治疗此类肠功能紊乱时当以顾护脾胃为首要，用药贵在平和，少攻伐戕正，以防“虚虚实实”之弊。根据脏腑气血阴阳虚损的程度，有针对性地投以健脾益气、调和脾胃、温肾填精、补气养血、养阴润燥之品。同时抗癌祛邪之法寓于培扶正气的过程中，辨证论治与辨病论治相结合，正邪兼顾，扶正与抗癌相辅相成。