中重度混合痔外科手术方案的临床研究进展

赵仪宏

广西崇左市大新县人民医院 广西 崇左 532300

混合痔主要指痔核超过齿状线，伴有连续或者融合内外痔的疾病，患者常会出现瘙痒、便血以及疼痛等问题，为肛肠科常见疾病，随着年龄增长发病率可逐步提升。近年随着医学技术发展，痔疮发病机制研究逐步深入，其中最常见的为：静脉曲张说、肛垫下移说，但具体何种学说更为接近真实情况并无定论。对于疾病治疗主要以手术干预为主，可获得局部解剖以及生理学理论支持，手术治疗的主要目标为纠正肛垫移位，维持肛垫组织完整性[1]。治疗方式有：闭合式混合痔切除术、外剥内扎术以及肛垫悬吊固定术，对于不同病例手术方式也有较大不同，依据混合痔情况不同，选择个性化治疗方式便十分重要，现即对各种干预方式步骤和优缺点进行综合分析。

1 痔疮

痔为常见疾病，主要表现痔核脱出以及疼痛、肛周瘙痒不适，为多发、常见肛肠疾病，可占肛肠疾病71%，普通人群发病率则为46%，国外有研究调查发现韩国发病率约为14%、奥地利为38.9%，发病状况和家族史、饮食等有关[2]。痔疮可分为内痔、外痔、混合痔，内痔发病率最高为79%，其次为外痔13%，混合痔则为7.5%。外痔并不会产生疼痛，除非出现炎性反应或者血栓；内痔常见症状为无痛性鲜血，也会出现烧灼感、瘙痒，肛周皮肤长期受到分泌刺激即会使得肛周出现湿疹。依据肛垫下移学说，研究认为Treitz肌可使得肛垫处于正常位置，当其变性之后肛垫则会失去支持，对于痔静脉压迫也逐步解除，进而产生肥大充血，为排便造成困难[3]。便秘后则会加重症状，也可引发结肠和肛门形态改变，进而产生梗阻性便秘，产生恶性循环。痔疮可反复发作，且会受到饮食、生活影响，为患者生活造成严重影响。

2 混合痔治疗方式

2.1 外剥内扎术

混合痔患者不仅会出现直肠、肛肠生理性破坏，同时也会产生肛门括约肌功损伤。虽然肛垫周围分布丰富神经末梢，可精确分辨直肠内容性质、维持患者正常排便，但发病后也会引发二便失禁以及脓肿等问题。外剥内扎为混合痔主要治疗方式，要点在于痔下皮肤和粘膜交界作外向V形切口，逐步向上剥离，之后将内痔基地位置结扎，此种治疗方式有操作简单以及远期效果显著的优势，但由于切除组织多、操作过程繁琐，患者术后恢复时间长，且单次仅可切除3个痔核，因此使用受到限制[4]。

2.2 闭合式切除术

闭合式混合痔切除术主要分为半开放痔切除术以及Ferguson痔切除术，半开放切除术主要方式为痔核底部作梭形切口，潜行剥离直至齿状线，钳夹齿状线上痔核切除之后即可使用可吸收缝合线进行内外痔切除，一边退钳一边紧线，齿状线位置打结，外痔切口放置引流降低患者术后疼痛。有研究认为，闭合式切除术并无术后脱落期，可有效帮助患者患者创面愈合，进而缩短愈合时间，降低术后渗血几率[5]。也有研究认为闭合式切除术操作重点在于使用弯钳高位钳夹内痔：切口缝合时降低出血量，避免创面瘢痕挛缩，肛门狭窄；此种治疗方式也可避免感觉神经暴露，进而减轻患者疼痛，缩短创面愈合时间[6]。也有研究认为，闭合式切除术不仅可提升治疗有效率，也可降低术后疼痛以及并发症[7]。

2.3 肛垫悬吊固定术

近年随着微创技术持续发展，肛垫悬吊固定术逐步被应用于临床实践中，最大程度帮助患者复位脱垂肛垫，提升患者控便功能。现阶段对于疾病治疗主要优势为：充分保留肛垫并结扎痔上动脉通过此种方式便于黏膜纵横径缩短提升肛垫悬吊复位效果；肛垫悬吊术有操作简单，对于肛门括约肌损伤小，便于降低患者不适，加速肛门恢复等优势[8]。也有学者研究认为，相比于外剥内扎术，肛垫悬吊固定术对于重度混合痔患者可有效缩短住院时间，减少术中出血量以及疼痛评分、水肿状况，但由于手术时间较长因此可有效提升总有效率，降低疾病复发率[9]。

2.4 外剥内扎联合悬吊固定术

外剥内扎联合悬吊固定术为两种手术方式联合治疗，首先将齿状线痔核黏膜悬吊、结扎，但要求保留肛垫，通过此种方式减少齿状损伤，便于直肠黏膜、肛周皮肤回缩，也便于改善患者痔脱垂，痔上动脉缝扎之后则可有效控制母痔血供进而避免内痔脱落。有研究认为此种方式可有效避免内痔脱落所诱发的出血，缓解肛垫周围淤血，降低术后疾病复发风险[10]。也有研究认为，联合治疗时不仅可有治疗效果彻底、损伤小的优势，也更佳便于患者术后愈合，为理想术式[11]。

2.5 超声多普勒引导痔动脉结扎

超声多普勒引导痔动脉结扎治疗时为集超声波探查以及缝扎手术共同干预的疾病治疗方案，疾病治疗原理为通过超声多普勒超声定位痔动脉，之后选择准确位置为患者进行结扎，有效促使痔动脉收缩或者脱落。超声多普勒引导之下进行痔动脉结扎术治疗时完全符合外科微创手术要求，适用于非手术治疗不佳或者有显著出血的患者。有研究提出，超声多普勒引导下痔动脉结扎治疗时相比常规手术方式可有效提升治疗效果，且有住院时间短以及远期复发率低等优势[12]。也有研究认为超声多普勒引导下治疗时十分适合于中重度混合痔患者且有疗效确切的优势，因此可有效提升治疗效果[13]。

3 能量设备辅助下混合痔切除

3.1 高频电刀切除

高频电刀主要通过高频电流对于局部生物组织热效应，使得组织汽化有效起到切割或者电凝目的。高频电刀操作主要优势为：高频电刀通过物理原理切割以及促凝，不仅可有效减少出血量，也可有效提升术中视野清晰度，降低患者机体不必要损伤；高频电刀加热切除时也有无需缝扎、拆线等优势。有研究提出，相比于外剥内扎高频电刀治疗时可有效缩短患者伤口愈合时间，降低术后出血以及肛缘水肿，术后复发[14]。

3.2 超声刀切除术

超声刀切除时主要使用频率为55.5kHz设备进行机械震荡，促使蛋白质氢键断裂以及水分汽化，病灶瓦解，最终有效起到止血、切割的目的。相比于传统切除术超声刀切除时主要优势为：超声刀切割软组织时可使得局部组织温度快速升高，提升组织内凝血酶活性，激活凝血因子，进而促使凝血反应；超声刀切割组织时常会出现大量空化泡，进而堵塞血管；超声刀则可通过组织施压，有效阻断血管供血，使得血管停止出血[15]。

3.3 吻合器痔上黏膜环切吻合术

吻合器痔上黏膜环切吻合术主要依据肛垫下移学理论，使用吻合器对于中重度痔疮环切治疗时，主要环切位置为齿状线2cm之上内黏膜、膜下组织，可有效切断痔血供，使得混合痔失血后逐步萎缩，缓解临床症状。相比于其他治疗方式吻合器痔上黏膜环切术不仅有手术时间短、术后疼痛程度轻的优势，肛门外观也更为平整，恢复效果更好[16]。有学者提出，吻合器痔上黏膜环切不仅可降低患者术后并发症，也可提升安全性[17]。但也有少部分患者发生活动性出血，此种情况具体原因为：进行荷包缝合操作时并未达到黏膜下层使其完全吻合；荷包缝合位置相对较低进而侵犯肛垫；操作过程中动作并不规范也会引发出现[18]。因此可知为患者选择手术方式治疗时需严格掌握手术指征，通过此种方式提升治疗效果。

3.4 选择性痔上黏膜切除术

选择性痔上黏膜切除为近期提出的治疗方式，同时也为吻合器痔上黏膜环切术基础上发展而来的手术方式，通过运用特殊肛镜形成环形窗口，仅暴露痔区黏膜，有针对性强的优势，仅保留痔核黏膜桥以及无症状痔核区黏膜，避免形成环形瘢痕，也可有效减少肛管上皮刺激，减轻术后坠胀感。此种治疗方式主要使用于混合痔以及环形痔，对于严重痔脱垂患者也有良好效果。对于患者治疗效果对比时发现，选择性痔上黏膜切除治疗时患者治疗效果显著，且在缩短治疗时间和减少术后并发症方面也有多种优势[19]。也有研究认为选择性痔上黏膜切除属于新型治疗方案，现阶段并无广泛研究数据证实治疗效果显著，因此患者选择治疗方式时需慎重选择，充分分析患者适应症[20]。

4 小结

中重度混合痔治疗难点在于病灶影响范围较为广泛，肛管支架组织松弛、断裂以及肛垫下移，若手术切除组织过多则会引发肛管皮肤损伤以及肛管狭窄等问题，若手术切除过少则无法有效消除症状。现阶段治疗主要目的为，充分保护肛功能，减少肛管结构损伤，降低术后并发症。对于本次研究结果对比分析后可知，为帮助患者康复需联合多种方式治疗，最大程度提升治疗效果。