小儿反复上呼吸道感染与支气管哮喘关系的进展

陆腾

来宾市人民医院 广西 来宾 546100

在2016年版的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中指出，1990年、2000年、2010年我国14岁以下儿童支气管哮喘（下称哮喘）的累积患病率依次为1.09%、1.97%、3.02%，呈明显上升趋势，且目前我国整体的儿童哮喘的控制效果尚不理想[1]。小儿哮喘的发生与多种因素有关，资料表明，除遗传、环境、精神、心理等因素外，小儿哮喘的发生还与小儿反复上呼吸道感染存在相关性：小儿反复上呼吸道感染可引起气道高反应性、变态反应、免疫功能低下等，在哮喘的发生、发展中发挥着重要作用[2]。因此，了解小儿反复上呼吸道感染的危险因素及其与哮喘的关系，对于儿童哮喘的控制具有重要意义。

1 小儿反复上呼吸道感染的危险因素

调查研究发现，早产儿、存在营养不良、入学入托、户外活动时间＜2h/d、家庭成员吸烟、年抗生素使用次数≥3次为小儿反复上呼吸道感染的危险因素，且该类患儿的锌、铁、钙元素含量较正常儿童低[3]。早产儿及存在营养不良的儿童，其生理发育较为缓慢，对外界病原体的抵抗力较弱，易发生上呼吸道感染；幼儿园或托儿所的人口密集相对较为集中，病原菌传播的概率大，感染风险高；适当的户外活动能够提升机体的免疫力，降低感染风险；家庭成员吸烟增加儿童接触二手烟的机会，增加儿童的呼吸敏感性；抗生素使用过多，会增加耐药菌发生的几率，进而引起反复上呼吸道感染；铁是机体血红蛋白合成的必需元素，其含量不足时可引起小儿呼吸道上皮细胞营养不良性萎缩，同时影响机体的免疫功能，增加致病菌感染的机会；锌在蛋白质及核酸合成中发挥着重要作用，且含量不足时可对呼吸道免疫球蛋白的合成产生影响，增加上呼吸道感染风险；钙主要参与儿童骨骼和神经肌肉的发育，其含量不足时可对儿童的肺功能造成影响，诱发上呼吸道感染。研究还发现非母乳喂养是小儿反复上呼吸道感染的危险因素，因非母乳喂养的儿童，其机体抵抗力相对较差，为病原菌的入侵及繁殖提供条件，导致反复感染[4]。通过对3～6岁儿童进行分析发现，孕期健康状况差、父母过敏史、哮喘史、厌食是该年龄段儿童反复上呼吸道感染的危险因素[5]。母亲孕期健康状况差、厌食会影响儿童的营养状况，增加儿童罹患各类疾病的风险；父母过敏史可能导致儿童遗传性过敏体质，增加上呼吸道感染风险；哮喘史患儿可能存在免疫功能缺陷、肺部功能异常，易出现感染，同时呼吸道黏膜炎症又会加重气道高反应性，形成恶性循环。相关资料表明，母亲文化程度高中及以下是2～5岁儿童反复发生上呼吸道感染的危险因素[6]。母亲文化程度相对较高时，则倾向于采用更为合理的方式教育儿童，促使儿童处于相对较为安全及温和的环境中，从而降低反复上呼吸道感染风险。研究发现儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）、父母婚姻关系不融洽、近期遇到重大事件发生与反复上呼吸道感染的发生有关[7]。ADHD可能与过敏有关，故推测炎症介质可能为ADHD与反复上呼吸道感染的共同因素：炎症因子可通过血脑屏障，对前额叶皮质的功能造成影响，而此部分脑功能受损为ADHD的主要病理基础，故ADHD患儿感染的风险高；父母婚姻关系不融洽、近期遇到重大事件发生可对儿童造成较大的心理负担，引起高皮质醇反应及糖皮质激素受体基因表达钝化，进一步造成机体免疫功能异常。还有研究指出，夜间遗尿症为儿童反复上呼吸道感染的危险因素，尤以女生较为明显[8]。夜间遗尿症患儿夜间睡眠时会尿湿床铺，实际生活中可能无法做到及时更换床铺，导致患儿长时间处于潮湿环境，增加细菌繁殖机会，同时水分蒸发可降低体温，引起机体免疫下降；此外，夜间遗尿症患儿的睡眠质量较正常儿童差，不足的睡眠可引起机体免疫功能异常，增加感染风险。由此可见，小儿反复上呼吸道感染的风险因素较多，主要可归类为：①自身因素：早产儿、合并ADHD、夜间遗尿症、哮喘史；②营养因素：非母乳喂养、存在营养不良、低铁、低锌、低钙、厌食、孕期健康状况差；③遗传因素：父母过敏史；④精神心理因素：父母婚姻关系不融洽、近期遇到重大事件；⑤其他：入学入托、户外活动时间＜2h/d、家庭成员吸烟、母亲文化程度低下等。提示针对该类患儿，应从病史、生产及喂养方式、家庭环境、营养状况等多个方面进行病因评估。

2 小儿反复上呼吸道感染与哮喘的关系

2.1 肺炎支原体（MP）感染

MP是小儿呼吸道感染常见的病原体，近年来其与支气管哮喘的关系受到临床工作者的重视。相关资料表明，MP感染可诱发儿童哮喘急性发作[9]。MP感染可损伤呼吸道上皮细胞及黏膜纤毛功能，破坏呼吸道黏膜屏障，引起慢性炎症反应，诱发呼吸道变态反应性炎症；同时还可释放大量的炎症介质、氧自由基、神经多肽等，诱发气道高反应性，促使哮喘急性发作；激活巨噬细胞，大量的白细胞、浆细胞在呼吸道感染部位聚集、浸润，同时激活补体系统，产生大量的免疫球蛋白，诱发呼吸道变态反应；还可增强Th2细胞免疫活性，并降低Th1细胞免疫活性，诱导哮喘发生，并加重局部炎症，促进哮喘的发展。由此可见，MP感染诱发哮喘急性发作的可能机制为促进炎症反应、影响免疫系统。临床实践发现MP-IgM阴性/阳性哮喘患儿，其IgE水平均高于单纯上呼吸道感染患儿；哮喘患儿MP-IgM阳性率为55.0%，高于单纯上呼吸道感染患儿22.50%，证实哮喘急性发作与MP感染存在相关性[10]。由该研究可知，MP感染可能刺激IgE物质的产生，从而促进IgE介导的变态反应，促进哮喘的发生、发展。

2.2 细菌感染

有研究根据病情严重程度的不同，将哮喘患儿分为轻度、中度、重度组，通过鉴定病原菌发现，轻度组以卡他莫拉菌感染为主，中度及重度组以肺炎链球菌感染为主；所有患儿病原菌检测以革兰阴性菌比例较高，包括卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌、副流感嗜血杆菌等[11]。由此可见，细菌感染在哮喘的发展过程中发挥着一定的作用。细菌感染可损害气道内免疫防御机能，同时可作为过敏原诱发变态反应，促进哮喘的发展。细菌感染在哮喘的发作加剧中可能起到一定的作用，但具体的作用机制尚未明确，还需做进一步的探讨。

2.3 病毒感染

病毒感染是上呼吸道感染的主要原因，也是诱发及加重哮喘的重要原因。相关研究表明，哮喘患儿呼吸道病毒感染的主要病毒为腺病毒及呼吸道合胞病毒，其他的病毒还包括流感病毒、副流感病毒等[12]。Th1/Th2失衡是哮喘发病的重要因素，而上述研究指出病毒感染可引起Th1/Th2失衡，故提示病毒感染与哮喘的发生有关；不同类型病毒Th1/Th2水平未表现出明显差异，提示不同类型病毒对自身免疫的影响相差不大；病毒检验阳性与阴性患儿体内Th1/Th2水平未表现出明显差异，说明病毒感染是否为Th1/Th2失衡的原因尚有待进一步的验证。

2.4 其他

谢甜[13]等发现，哮喘急性发作患儿呼吸道可检出多种病毒、细菌、MP以及肺炎衣原体（CP），其中轻度哮喘患儿以百日咳杆菌（BP）为主，重度发作患儿以人鼻病毒、MP为主；单纯病毒感染、单纯BP感染、单纯MP感染患儿的发热、阵发性咳嗽、痉挛样咳嗽、肺部啰音等临床症状及体征存在一定的差异，提示不同病原菌所引起的临床特征及严重程度存在一定差异。由此可见，细菌、病毒、CP、MP所引起的上呼吸道感染均可能与哮喘存在一定的关系，且不同病原菌所致的临床特征及严重程度存在差异，临床上可结合哮喘患儿的病情严重程度及临床特征分析病原体，积极探索发病机制。

3 小结

小儿反复上呼吸道感染的发生与遗传因素、营养因素、微量元素缺乏、既往病史、环境因素等多种因素有关，并与哮喘的发生存在密切联系。上述因素可引起机体免疫功能不足、呼吸道黏膜屏障功能受损等，增加细菌、病毒、MP、CP等病原体入侵的机会，从而诱发反复上呼吸道感染，引起Th1/Th2失衡或激发IgE介导的变态反应，继发哮喘，或诱发哮喘的急性发作，加重病情。因此，在临床工作中应充分考虑上述两种疾病的关系，明确病原学，加强进一步的治疗。但小儿反复上呼吸道感染诱发哮喘或诱发哮喘急性发作的具体机制尚未完全明确，故在今后的工作中还需进行不断地探索，为儿童哮喘的控制提供参考。