布鲁菌引起血流感染1例报告并文献复习

介情情，李慧平，仝海燕，何多娇

(河南科技大学附属三门峡市中心医院 检验科，河南 三门峡 472000)

布鲁菌(Brucella)是革兰阴性小杆菌，主要引起的布鲁菌病(Brucellosis)，属于动物源性的人畜共患疾病[1]。该疾病临床表现多样，初期往往不典型症状较多，容易误诊。随着自动化血培养仪器以及质谱仪鉴定仪的普及和应用，布鲁菌检出率较以往有所提升，为临床诊治提供了有价值的诊断依据，在一些非牧区或者布鲁菌病的非流行区，均有报道[2-3]。近年来，三门峡市中心医院将检出的布鲁菌引起感染的散在病例，按照《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，上报至本市疾病预防控制中心。现将1例以多关节肿痛为首发症状的布鲁菌感染患者的临床资料报告如下。

1 病例介绍

患者，男，38岁，实验室工作人员，以“四肢多关节肿痛15 d，伴发热4 d”于2019年7月26日入三门峡市中心医院，到中医科就诊。患者4 d前无诱因出现发热，体温最高38.8 ℃，多午后发热，新发右足背、右踝关节肿痛，并进行性加重，日常活动严重受限。发病前有“布鲁菌”接触史，查体：体温39.5 ℃，皮肤、巩膜无黄染，心、肺听诊无异常。脊柱生理弯曲，各椎体无压痛，颈部活动受限，腰部功能活动正常，右足背、右踝、左足第一跖指关节肿胀、压痛，皮肤色稍红，局部皮温高，右上肢抬举、左髋关节内旋活动稍受限，余四肢关节无肿胀、压痛、活动受限。双侧“4”字试验阴性，骨盆挤压、分离试验阴性，双下肢无水肿。初步诊断：发热及关节肿痛原因待查(布鲁菌病？)。

诊疗经过：入院后完善检查。心电图：窦性心律，正常心电图。泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见明确异常。胸部正位片：两肺、心、纵隔影未见异常。头颅1.5 T磁共振：颅脑MR平扫脑实质未见异常；鼻咽后部软组织增厚。7月27日检查结果：白细胞(white blood cell，WBC)11.6×109·L-1，中性粒细胞百分比0.90，淋巴细胞百分比0.10。红细胞沉降率2 mm·h-1，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)13.1 mg·L-1。凝血四项正常。免疫全套：免疫球蛋白IgG 2 160 mg·dL-1，IgM 115 mg·dL-1，IgA 698 mg·dL-1，IgE 65.7 mg·dL-1，补体C3 191 mg·dL-1，C4 41.7 mg·dL-1。电解质：钠131 mmol·L-1。心肌酶谱正常。细菌培养及鉴定：7月28日留取血培养(需氧瓶和厌氧瓶进行培养)，7月29日，18 h报警阳性，显微镜下见革兰阴性细小杆菌，无成对或短链状排列，沙滩样细小菌体，快速脲酶实验强阳性，因患者有布鲁菌接触史，高度怀疑布鲁菌感染，7月30日将患者血清及样本送往本市疾控中心，反馈布鲁菌凝集试验结果回示：1∶400(+++)，鉴定结果：羊布鲁菌。明确及补充诊断：(1)布鲁菌病；(2)菌血症。

2019年7月30日给予抗感染、对症治疗，方案如下：多西环素(广东华南药业有限公司，国药准字H44025004)每次100 mg，每日2次；利福平胶囊(国药集团武汉中联四药药业有限公司，国药准字H42020300)口服，每次600 mg，每日1次，共治疗6周。8月5日，再次血培养5 d后结果报告为阴性。该患者无发热，经查WBC 7.41×109·L-1，中性粒细胞百分比0.51，淋巴细胞百分比0.41。复查结果：血红蛋白102 g·L-1，血小板(platelets，PLT)409×109·L-1，红细胞沉降率38 mm·h-1，肝功能、肾功能、CRP均正常。出院后，继续服用多西环素和利福平。8月12日再次血培养，需氧瓶、厌氧瓶均阴性。9月20日对该患者随访，再次进行实验室检查：血培养5 d后结果报告为阴性，WBC 5.5×109·L-1，中性粒细胞百分比0.55，淋巴细胞百分比0.45，红细胞沉降率10 mm·h-1，肝功能、肾功能、CRP均正常。查体：关节疼痛症状消失，无肿胀，其他无不适，抗感染治疗有效[5-6]，嘱患者巩固治疗。

2 讨论

布鲁菌病的临床表现多样，起病时，多表现为不明原因发热等症状[4]。该患者首发为全身四肢多关节肿痛，15 d出现发热症状，早期不易鉴别，易误诊为其他疾病[5]。布鲁菌引起的感染，体温升高及典型波浪热出现较晚，结合患者的血液及骨髓培养等相关检查，布鲁菌接触史等，及时正确诊断。该细菌的传播途径多样，如呼吸道传播、接触传播、食物传播、空气传播等，尤其是能透过正常的皮肤及黏膜屏障，侵入人体，给患者带来极大危害[6]。一些从事密切接触职业的人群具有高危因素，应重视防护或采取疫苗接种等有效预防[7]。

布鲁菌以胞内菌形式存在，发挥细胞免疫功能，致病物质有内毒素、微荚膜、侵袭性酶等，潜伏期侵入机体1～6周，繁殖达到一定数量侵入血流以及其他重要器官[8]，在潜伏期内往往表现为多种临床特征，为诊断和治疗带来了困扰。患者早期出现发热、乏力、肌肉关节痛，甚至出现肝、脾淋巴结大，睾丸炎、卵巢炎，侵犯脊柱引起炎症等表现[9]，如李瑞等[10]报道骨关节型表现为主的布鲁菌病。也有报道误诊为脑干脑炎的神经型布鲁菌病[11]，以眩晕为首发表现的神经型布鲁菌病等多种表现[12]，与该菌的多种侵袭性物质及毒素作用及病程发展为急性期关系密切[13-14]。

布鲁菌的病原学检查存在一定的局限性，作为金标准的病原学培养和鉴定，存在生物安全危害。本次病例的细菌鉴定中，实验室检查仅仅从血培养、革兰染色和显微镜的镜下形态进行初步判断。凝集试验、补体结合试验、布鲁菌抗人球蛋白试验，由本市疾控中心检验[15]。免疫学检查中，凝集试验是比较快速简便的试验方法，能够较短时间出结果，在治疗后期可以用来判断疗效，是该病种的诊断和治疗的重要依据[16]。在实验方法学中，酶联免疫吸附试验等技术的应用，为一些少见病的诊治提供了快速的诊断方法，在发病率较高地区可以作为常用检查项目[17]。

布鲁菌病治疗过程，有病程长、易复发等特点，抗菌药物治疗往往建议早期用药、联合用药、足量用药[18]，防止病情慢性化发展和复发感染，达到彻底治愈。该疾病曾有地区分布特点，具有明显的职业特点[19]。近年来，非牧区的其他地区亦逐年有报道，发病率也逐年上升[20]。本次报告的病例，患者有布鲁菌接触史，属于易感人群，实际工作中，应加强实验室职业防护[21-22]，重视布鲁菌的监测及实验室生物安全[23]。