腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的学习曲线

沈浩伟，陈剑，吴峰，邢栋，夏长军，安秋冬

(河南中医药大学第一附属医院 普外科，河南 郑州 450000)

腹股沟疝是发生在腹股沟区的腹外疝，是一种临床常见病，只有通过手术才能彻底治愈。腹股沟疝的手术方式经历了从传统疝修补术(组织修补)、无张力疝修补术(补片修补)至经腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)的逐渐演变发展[1]。经腹腔镜疝修补术因将微创技术与补片修补相结合，有术后疼痛轻、恢复快、切口美观等特点[2]，目前在临床上得到广泛应用。经腹腔镜疝修补术主要包括经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)和全腹膜外疝修补术(total extraperitoneal hernia repair，TEP)。腹腔镜TAPP术具有解剖结构清晰及可发现对侧隐匿性疝的优点，更加适合初学者学习，易于熟练掌握。学习曲线是用来评估外科医生从开始学习一项手术技术至达到与经验丰富的医生同等的术中和术后结果所需的最少手术例数。学习曲线可以用图表展示出初学者技术水平从初级阶段逐渐提高至稳定的较高水平的过程。本研究通过回顾性分析于河南中医药大学第一附属医院同一治疗组接受腹腔镜TAPP术治疗患者的临床资料，总结TAPP的学习曲线，以期为该技术的推广提供更多科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2020年8月于河南中医药大学第一附属医院住院的腹股沟疝患者的临床资料，根据入选标准和排除标准，纳入68例患者作为研究对象，其中有2例患者经腹腔镜TAPP术治疗失败，中转为Lichtenstein疝修补术。采用移动平均线法将66例患者按照手术先后顺序分为6组，每组11例患者。各组患者性别、年龄、疝的类型及手术侧别相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料对比

1.2 纳入及排除标准(1)入选标准：①年龄≥18岁且≤80岁；②诊断为腹股沟疝，且接受腹腔镜TAPP术治疗；③手术由同一治疗组完成。(2)排除标准：①嵌顿性疝、绞窄性疝、复发疝、难复性疝等复杂疝；②有下腹部手术病史；③既往有凝血功能障碍、肝硬化、尿毒症、腹腔积液等病史；④长期使用免疫抑制剂；⑤长期应用抗血小板或抗凝药物，如阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等；⑥其他不适合本研究的情况。

1.3 手术方式术前常规留置导尿管，气管插管全身麻醉，具体手术步骤参照腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)[3]执行，补片选用3DMAX轻量补片(美国巴德公司)，完全覆盖耻骨肌孔，用可吸收线缝合关闭腹膜。手术医生为具有丰富Lichtenstein疝修补术经验和熟练的腹腔镜操作技术的副主任医师，能够熟练完成腹腔镜阑尾切除术和腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜技术基本功扎实，并经过为期2周的腹腔镜TAPP术技术培训。

1.4 观察指标(1)手术操作时间(作为绘制学习曲线的主要参数)；(2)患者术中出血量、术后住院时间。

2 结果

各组手术操作时间相比，差异有统计学意义(F=15.585，P<0.001)；术中出血量相比，差异无统计学意义(F=0.908，P=0.482)；术后住院时间相比，差异无统计学意义(F=0.640，P=0.670)。见表2。A组手术操作时间长于B、C、D、E、F组，差异有统计学意义(P<0.001)；B组手术操作时间长于C、D、E、F组，差异有统计学意义(P<0.05)；C、D、E、F组手术操作时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。上述数据及统计学分析结果提示，术者在进行过33例手术后操作时间进入稳定期，进入稳定期后平均每台手术时间为(56.18±19.88)min。学习曲线见图1。

表2 各组手术操作时间、术中出血量及术后住院时间对比

图1 腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)学习曲线

3 讨论

多项研究表明，腹腔镜TAPP术不仅是安全、有效的治疗措施，而且较开放手术具有疼痛轻、恢复快、切口美观等特点[4-5]。但是，这些研究均是在手术医生熟练掌握该项技术的基础上进行的。腹腔镜疝修补术不但要求术者具有高超的手术技术，而且需对盆腔和腹股沟区解剖游刃有余[2]。想要熟练掌握这项技术需要经过学习、摸索、提高、熟练的过程，即需要一定例数的手术实践才能达到较好的手术效果，该过程称为学习曲线[6]。临床实践中，评价学习曲线的指标包括手术操作时间、术中出血量、中转开放率、术后并发症发生率及术后住院时间等[7-8]。每名外科医生在学习一项手术技术时都会经历从“快速成长期”至“平台稳定期”的阶段，即量变到质变的过程。本手术团队在开展腹腔镜TAPP术之前已经具有丰富的腹腔镜操作技术和经验，在开展TAPP术初期也经历过一段困难时期，例如解剖结构不清、视野暴露困难、操作器械困难等，从而导致手术操作时间较长。在经历了一段时间的摸索后，术者对腹腔镜下腹股沟区解剖结构的认识大幅度提高，操作更加熟练，与助手配合更加默契，手术操作时间逐渐缩短并趋于稳定。在本研究中，随着医生手术例数的积累，手术操作时间逐渐缩短，在进行大约30台手术后趋于稳定，因此可以推断本手术团队在进行约30台腹腔镜TAPP术后可达到熟练的程度。另外，本研究显示各组术中出血量和术后住院时间相比，差异无统计学意义，即使在学习曲线的早期，患者术中出血量和术后恢复时间也未受影响，这可能与术前合理的手术病例选择、术中规范的技术操作有关。

腹腔镜TAPP术的学习曲线仍是一个比较有争议的问题，既往研究报道显示完成学习曲线所进行的手术例数从13例至200例不等[6-7,9-10]。学习曲线的长短受多种因素的影响，如每年进行TAPP术的例数[11]、患者的选择标准、手术操作规范及是否参加相关培训等。若想缩短学习曲线，本研究团队认为应该从如下几个方面着手：(1)熟练掌握腹股沟区及盆腔解剖结构，充分认识耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)、腹膜前间隙(Bogros间隙)、髂窝间隙，熟知危险三角(Doom三角)、疼痛三角及死亡冠的重要意义；(2)进行腹腔镜技术训练，最好拥有腹腔镜胆囊或阑尾切除术经验；(3)患者的选择，刚开始最好选择单纯腹股沟疝，合并症少，无腹部手术史等；(4)固定的手术团队，有助于术者和助手的相互配合；(5)手术步骤标准化；(6)进修学习，吸纳别人的手术经验以提高自身技术水平。

综上所述，根据本回顾性研究，腹腔镜TAPP术是一种安全有效的手术方式，有腹腔镜操作经验的医生大约进行30例腹腔镜TAPP术后技术水平趋于稳定，合理选择患者及规范手术操作，在技术开展早期并不会增加术中出血量及术后住院时间。但是本研究属于单中心回顾性研究，样本量有限，不同手术医生的技术水平存在差异，因此需要多中心、大样本量及更多手术医生的数据资料，为该技术的推广提供可靠依据。