新型冠状病毒肺炎常态化防控阶段心电图相关检查感染防控实践

张芳芳，张佑健，李世锋，李中健

(1.郑州大学第二附属医院 心电图科，河南 郑州 450014；2.河南省人民医院 感染管理科，河南 郑州 450014)

新型冠状病毒肺炎是由严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(severe acute respiratory syndrome corona virus-2，SARS-CoV-2)引起的一种急性呼吸道传染病。国家卫生健康委员会根据《传染病防治法》的相关规定将新型冠状病毒肺炎纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。据国家卫生健康委员会最新疫情通报显示，截至2021年9月12日24时，全国确诊病例达95 248例，累计死亡病例4 636例[2]。国家采取多种措施有效应对该疾病后，国内新型冠状病毒肺炎疫情已经得到有效控制，但境外输入病例不断增加，截至2021年9月12日24时境外输入累计确诊病例8 645例[2]。因此，新型冠状病毒肺炎的定点及非定点医院在此阶段对新型冠状病毒肺炎疫情的防控仍然不能松懈[3]。SARS-CoV-2具有人群普遍易感性，刚出生的新生儿和高龄老年人均可感染SARS-CoV-2。与人感染高致病性禽流感类似，SARS-CoV-2主要通过飞沫和直接接触等方式传播。SARS-CoV-2感染者和无症状感染者是新型冠状病毒肺炎的传染源，既往感染者是否有传染性仍需要进一步明确[4]。

有研究表明，新型冠状病毒肺炎死亡患者常合并高血压、糖尿病和冠心病[5]。国内最新的一项临床研究表明，新型冠状病毒肺炎患者的心电图ST-T改变发生率为40.9%，心律失常发生率为30.1%[6]。这表明对疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者行心电图相关检查有一定必要性。心电图相关检查的主要项目为常规心电图、动态心电图、动态血压、心功能、食管心脏电生理、直立倾斜试验、运动试验等无创检查。检查工作人员行心电图检查时需与患者近距离接触，因此存在一定的感染风险，尤其行食管心脏电生理检查时，患者不能佩戴外科口罩，需从患者鼻腔或口腔插入1个电极导管，经咽喉部至食管。患者咽喉部被导管电极刺激后，难以避免地咳嗽，因此存在飞沫和气溶胶产生的可能。本文将对新型冠状病毒肺炎稳定阶段行心电图相关检查时的感染防控情况进行阐述，以期减少新型冠状病毒肺炎的传播。

1 患者管理

按照国家卫生健康委员会关于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间医疗卫生机构做好患者预检分诊的有关工作要求，严格落实门诊患者预检分诊工作。如图1所示，郑州大学第二附属医院实行门诊患者“门诊入口→候诊分诊处→接诊医生”三级预检分诊流程。医院门诊入口处工作人员要求患者及其家属规范佩戴口罩，并进行体温测量，若患者体温≥37.3 ℃则需引导至发热门诊进行新型冠状病毒肺炎排查。体温正常者进入心电图科候诊区处，由分诊护士进行体温测量，询问是否接触新型冠状病毒肺炎确诊病例和进出疫区等流行病学史。无发热且无明确流行病史的患者可进入心电图科诊室接受心电图相关检查，要求接诊医生仔细询问患者是否存在14 d内病例或无症状感染者报告社区的旅行史或居住史，是否14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)接触，是否14 d内接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者[7]。执行“一医一患一诊室”策略，候诊区患者之间间隔1 m安全社交距离，避免患者聚集。如发现有流行病学史或可疑新型冠状病毒肺炎阳性症状的患者，指导患者及陪同人员正确佩戴外科口罩，及时上报医院疫情防控领导小组，并引导患者沿指定路线至发热门诊排查。

因疾病诊疗需要，需要做心电图相关检查的住院患者入院时需持48 h新型冠状病毒肺炎病毒核酸阴性报告，住院期间每周采集咽拭子检测新型冠状病毒肺炎病毒核酸，在住院病房内完成常规心电图、动态心电图等心电图相关检查。运动平板试验、食道电生理检查等无法在病房内完成，需要临床科室提前和心电图科预约检查时间，避开门诊检查高峰时间或选择下班时间，减少住院患者和门诊患者的交叉聚集。

图1 患者心电图相关检查流程图

2 操作人员个人防护

最新监测和研究显示，新型冠状病毒肺炎无症状感染者也可能成为传染源[8]。操作人员在为患者进行心电图相关检查时与患者面部近距离接触。因此，检查过程中规范医务人员个人防护措施非常重要。根据国家卫生健康委员会发布的新型冠状病毒肺炎疫情防控期间医务人员防护技术指南，要求医务人员必须知晓所有患者的血液、体液、分泌物和排泄物等体内物质均可能具有传染性，均应采取相应的防护措施，合理适度使用防护用品[9]。按照操作风险等级将心电图相关检查进行分类，如表1所示。

常规心电图、动态心电图操作时仅接触患者完整皮肤，检查时间短，属于低风险等级操作，工作人员穿戴工作衣、一次性外科口罩、一次性圆帽即可。直立倾斜试验和运动平板试验多用于诊断血管迷走性晕厥、冠心病等疾病，检查过程中需要改变患者体位或者心电监护下在跑步机上行走并逐渐加速完成心功能评估，检查时间一般持续1 h[10-11]。检查过程中有可能诱发患者出现咳嗽、气喘等症状，需要摘除口罩，可能会出现飞沫和气溶胶传播。因此，医务人员在穿戴工作衣、一次性外科口罩、一次性圆帽的基础上，必要时可佩戴防护口罩或防护面屏，以降低吸入飞沫或气溶胶的可能。

食道电生理检查需要近距离接触患者口鼻部，检查时患者不能戴口罩。插入电极导管过程中，患者可能由于异物刺激而呛咳，属于高风险的心电图相关检查。为减轻插管对咽部的刺激，插管前可先向患者鼻腔、咽喉滴入2～3滴盐酸丁卡因胶浆，麻醉鼻腔、咽喉部，同时可于电极导管顶端及前部涂抹少量盐酸丁卡因胶浆[12]。临床工作中仍有患者会因导管刺激而咳嗽，由此产生的飞沫可能致操作人员出现高感染风险暴露，因此医务人员必须选择穿戴合适的防护用品。按照标准预防的原则，应选用医用防护口罩、一次性圆帽、一次性乳胶手套、工作服，必要时可佩戴防护眼罩或防护面屏保护面部，以防飞沫喷溅至工作人员面部。

食道电生理检查操作者在接诊检查过程中按照标准预防原则，严格遵循《医务人员手卫生规范》[13]进行手卫生管理。接触患者前应使用速干手消毒剂，严格按照七步洗手法揉搓消毒双手。双手揉搓待干后再为患者插入电极导管，待插管结束后重新使用速干手消毒剂，按照七步洗手法揉搓消毒双手。按着检查标准操作流程结束检查后，为患者拔出导管时戴一次性无菌乳胶手套，妥善安置电极导管，脱下手套后再次使用速干手消毒剂，按照七步洗手法揉搓消毒双手。有肉眼可见污染物时，应使用洗手液在流动水下洗手，然后使用速干手消毒剂消毒双手。因此，整个食道电生理检查过程中至少规范执行3次手卫生。

表1 心电图相关检查项目风险等级及个人防护用品

3 检查器械及设备消毒

按照斯伯尔丁分类法，心电图导联线、心电图记录仪、心功能监测仪等心电图检查相关器械及设备属于低度危险性物品，保持清洁或低水平消毒即可。现阶段工作中要求使用季铵盐类消毒湿巾每日擦拭消毒1次。紫外线照射穿透效果差，仅对平整的物体表面有较好的消毒灭菌效果，因此不建议使用紫外线灯照射消毒心电图导联线、袖袋等。

食道电生理检查使用的食管电极导管与完整黏膜相接触，而不进入人体组织器官和血液，也不接触破损的皮肤、黏膜，因此按照医疗器械污染后所致感染性的危险性大小及在患者使用过程中的消毒灭菌要求属于中度危险性物品。依据《医疗机构消毒技术规范》[14]要求，可复用食管电极导管要严格清洗消毒后才能再次使用。有研究表明，采用含氯消毒液浸泡导管的起搏阈值明显高于环氧乙烷消毒导管的起搏阈值[15]。因此，应依据电极导管生产制造厂家要求选择合适的消毒液消毒可复用电极导管。一般建议食管电极导管可经过氧乙酸、环氧乙烷消毒或体积分数为2%的戊二醛消毒液浸泡。

食管电极导管是经食管对心脏进行电刺激的重要媒介，常见的食管电极导管分为双极、4极和6极。使用3～4次及以上食管电极导管的患者的平均起搏阈值显著高于使用1～2次电极导管的患者的平均起搏阈值[16]。这提示食管电极导管的重复使用是导致起搏阈值升高的一个重要因素。因此，建议使用一次性食管电极导管，有利于防止患者交叉感染和降低起搏阈值，便于清晰记录食管导联心电图。

4 空气、环境物体表面消毒

检查诊室应通风良好，配备移动紫外线灯或循环风紫外线消毒机，合理配置以覆盖整个房间，每班次连续照射30 min，并做好使用时间记录，超过1 000 h应更换灯管。为保证良好的空气消毒效果，按照《医疗机构消毒技术规范》[14]要求根据房间的面积安装足够数量的紫外线灯。紫外线对人体眼睛和皮肤有一定损害，因此使用紫外线照射消毒时应在无人存在的情况下。同时应每周使用体积分数为75%的乙醇擦拭紫外线灯管，以保证紫外线灯的消毒灭菌效果。无人存在的情况下也可使用2 g·L-1的过氧乙酸或500 mg·L-1的二氧化氯溶液，按10 mL·m-3用量进行喷雾消毒，关闭门窗密闭60 min后开窗通风[17]。

对检查诊室的物体表面和地面应采用500 mg·L-1含氯消毒剂擦拭(拖地)消毒，每日至少1次，并做好记录。若遇到患者分泌物、呕吐物等污染，先用吸湿材料如纸巾去除可见的污染，再用2 000 mg·L-1含氯消毒剂浸泡后的抹布覆盖30 min，再擦拭消毒[14]。含氯消毒剂使用过程中应注意现用现配，配制后应检测有效氯浓度，且使用时间不超过24 h。含氯消毒剂具有一定的腐蚀性，因此达到消毒作用时间后应再使用清水擦拭，以减少含氯消毒剂的腐蚀。

5 小结

虽然国内新型冠状病毒肺炎疫情已经得到有效控制，各医疗机构逐步恢复正常医疗服务，但是对新型冠状病毒肺炎感染的防控仍然不能松懈。在心电图各种诊疗操作中必须要有标准的预防意识，时刻提高防护意识，制定符合医院实际的防控流程和措施并严格落实，保护医护人员和患者安全，避免发生医院内感染。