肺癌患者症状群管理的研究进展

茹亚楠，史素玲，赵杰刚，都芳芳，陈利颖，李杰

(河南科技大学 护理学院，河南 洛阳 471000)

最新数据显示，2020年全球新发癌症1 929万例，其中中国457万例，全球癌症死亡患者996万例，其中中国300万例，2020年癌症新发病例数和死亡病例数最多的均是肺癌[1]。肺癌患者不管是否接受治疗，都有多种多样的症状[2]，这些症状会降低患者的生活质量。这些症状不是单一的，而是密切联系、同时存在的[3]，对肺癌患者症状群的管理非常重要。本文通过对肺癌患者症状群的概念、理论基础、类型、干预方式及测量工具进行综述，以期为肺癌症状群的临床管理提供参考。

1 症状群的概念

2001年，Dodd等[4]首次在肿瘤症状管理领域提出“症状群”的概念，指出3个及以上相互联系的症状称为症状群，各症状有不同的病因和发病机制。2004年，Miaskowski等[5]的研究认为，各症状间存在相同的发病机制。2005年，Kim等[6]总结之后指出症状群是同时发生2个或以上相互联系的症状，且这些症状有或无相同的病因或发病机制。截至目前，学者们仍对症状群的概念存有争议，争议主要在于症状群中各症状是否需要具有相同的发病机制。

2 症状管理相关理论

2.1 症状管理理论症状管理理论对成人肿瘤学研究和护理实践提供了有用的指导[7]。症状管理理论最初是由加利福尼亚大学旧金山护理学院症状管理教研组[8]在1994年共同提出的，2001年和2008年进行了更新，2008年正式命名为症状管理理论。Dodd等[9]指出症状管理理论包括症状体验、症状管理和症状结局这3个相互关联的维度，并纳入了“人、环境、健康/疾病”的护理学核心概念，“人”指年龄、性别等人口学特征，“环境”指对患者实施干预的地点，“健康/疾病”指患者当前的健康状况，它们相互影响，相互协助。

2.2 不悦症状理论不悦症状理论由在Lenz等[10]在1995年首次提出，1997年进行了补充[9]。不悦症状理论主要是假设症状是在家庭与社会等不同环境中出现的一种主观体验，这种症状是指主观的经历或感到的不快，相关症状受心理因素和环境因素的影响。该理论包括4个维度：强度维度、时间维度、压力维度、质量维度。此理论认为临床上患者可能出现单个症状，但同时出现多个症状的情况更多，同时出现多个症状给患者所带来的影响不是单纯的加法，而是呈倍数级增加[10]。

2.3 症状体验模型症状体验模型由Armstrong[11]在2003年提出，是说明症状的原因和结果的模型。原因受疾病及个体因素等影响，结果受心理状态、生活质量、疾病进展等影响。该理论未提出干预措施，也未指出如何实践。

3 肺癌患者症状群

3.1 疲乏相关症状群疲乏相关症状群主要包括疲乏、睡眠障碍、疼痛等症状。疲乏的产生，一方面是由于肿瘤的生长刺激，机体释放炎症因子，另一方面由于呼吸困难、血氧含量下降、肿瘤的消耗、贫血等，可导致疲劳感变得更加严重。陈斯等[12]的研究显示，疲乏、疼痛在癌症患者中发生率高，疲乏相关症状群是癌症患者常见的症状群，大多数患者同时存在这些症状，它们相互联系，相互影响，可利用其协同作用，对其进行合理有效的管理。

3.2 肺癌特异性症状群肺癌特异性症状群主要包含呼吸道症状。臧瑜等[2]研究认为肺癌特异性症状群包含咳嗽、咳痰。根据李楠楠等[13]和渠文敏等[14]的研究，肺癌特异性症状群包括气短、咳嗽、咳痰。Wong等[15]研究认为肺癌特异性症状群包括呼吸困难，是肺癌患者死亡的高危因素，同时认为呼吸困难、咳嗽等与疲乏是相互影响、同时存在的，若对两者进行联合管理，共同干预，也许会有更好的效果。

3.3 消化系统症状群消化系统症状群多数被确认与化疗有关。臧瑜等[2]和Xiao等[16]研究认为消化系统症状群包含恶心和呕吐，Matzka等[17]研究认为消化系统症状群除恶心和呕吐外，还包括食欲不振。这些都与化疗有关。长期恶心呕吐可导致水电解质失衡，在化疗前进行预防性干预，有助于减少恶心、呕吐等症状，提高患者生活质量。

3.4 情绪心理症状群由于癌症这一疾病的特殊性，患者或多或少存在一定的紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。根据Wong等[15]的研究，情绪心理症状群包含苦恼、健忘、悲伤和睡眠不安，与臧瑜等[2]的研究一致。心理感情与其他症状密切相关，对情绪心理症状群进行管理，可缓解患者不良情绪，也有助于缓解其他症状。

4 肺癌患者症状群测量工具

4.1 安德森症状评估量表(M.D.Anderson symptom inventory，MDASI)MDASI是由Cleeland等[18]于2000年在美国德克萨斯州大学安德森癌症中心研制出来的多症状评估量表。该量表由2部分组成，第1部分包含13个核心症状，评估过去24 h内这13个症状的严重程度，每项可评为0～10分，0表示“无症状”，10分表示“能想象的最严重的程度”，评分越高说明症状越严重。第2部分包含6项日常活动的干扰程度，每项可评为0～10分，0表示“无干扰”，10分表示“完全干扰”，评分越高说明干扰越严重。该量表内部一致性信度为0.82～0.94，评估条目简单，目前已被翻译为多种语言。Wong等[15]的研究表明，MDASI对于中国癌症患者是简单有效可靠的评估工具，失访率仅为0.04%，患者可以很好地完成。张立力等[19]在2013年修改了MDASI的肺癌模块内容，修订后的内容更加全面，且信效度好，适合用于国内肺癌患者的症状测评。

4.2 记忆症状评估量表(memorial symptom assessment scale，MSAS)Portenoy等[20]在1994年开发出MSAS，用于评估过去1周内患者症状的发生情况、严重程度和困扰程度，具有较高的内部一致性，信度为0.58～0.8。此量表包含32个症状条目，其中24个条目对患者疾病和治疗相关症状频率、严重性和令人烦恼的程度进行测定，剩余8个条目仅对症状严重性和令人烦恼程度进行测定。症状频率、严重性采用Likert 4级评分法，烦恼程度采用Likert 5级评分法。

4.3 埃德蒙顿症状评估系统(Edmonton symptom assessment system，ESAS)ESAS是加拿大学者Bruera等[21]于1991年制定的症状评价量表，内部一致性信度为0.79，主要用于评价晚期癌症患者，对 9个既定症状和1个选择症状进行评价，采用数字评分法，0表示无症状，10分表示所能考虑得到的最严重程度，数字越大表示相应症状越严重。Hannon等[22]2015年在其基础上增加了对便秘和睡眠(constipation and sleep，CS)的评估，称为ESAS-CS量表。但部分学者认为ESAS-CS量表中的个别用语对患者来说很难理解，且缺乏针对特定癌症的特异性模块，使用时需要专业的医护人员在旁指导，其应用效果及价值仍需在使用过程中进一步明确[21]。

5 肺癌患者症状群干预方法

5.1 心理教育干预心理教育干预主要是为患者提供疾病治疗的相关知识，提高患者自我管理能力和生活质量。心理教育干预在症状管理领域使用广泛，一些研究已经确认这种方法是有效的，可减轻患者的压力和不安。李娟等[23]对60例中重度晚期癌痛患者进行心理健康教育，干预后患者癌痛减轻，治疗依从性提高，生活质量提高。冯燕莉等[24]对90例乳腺癌患者应用“心理-生理-社会”医学模式进行心理教育干预，干预组患者负面情绪得到改善，焦虑、抑郁症状显著减轻，生活质量明显提高。心理教育干预可以改善患者心理状态，缓解患者焦虑情绪，但使用者要有一定的心理学基础，并针对患者提出个性化的干预方案。

5.2 认知行为疗法认知行为疗法是通过改变患者的错误认知或思维模式，使患者采取积极的态度来应对疾病。具体的干预方法多种多样，有放松训练、正念减压疗法、引导想象技术、理性情绪疗法、催眠等。颜涵等[25]对11篇随机对照试验进行的mate分析显示，认知行为疗法可以减轻癌症患者的心理痛苦，提高其睡眠质量，缓解癌因性疲乏，有助于提高患者生活质量。周平等[26]对86例癌症患者实施认知行为疗法，结果显示认知行为疗法可改善患者的焦虑、抑郁症状，提高患者的生活质量。认知行为疗法操作简单，容易实施，但同样要求实施者具备一定的心理学知识，患者依从率低，实施者在使用认知行为疗法时需注意提高患者的配合度，从而保证干预效果。

5.3 能量疗法由于“生物-心理-社会”医学模式的转变，以及症状管理理论的日益成熟，药物管理逐渐被非药物管理取代，向多元化发展。美国护理学会指出，需重视非药物管理在癌症症状管理中的作用，从单一症状向多症状管理转变，并指出能量疗法(运动疗法)是主要的干预方式之一[27]。唐以薰等[27]指出，在大部分癌症治疗期间和治疗结束后，运动疗法都是安全的。美国肿瘤护理学会循证医学小组研究人员也指出运动锻炼的证据等级为Ⅰ级，为一种有效的干预措施。曹玉瑶等[28]将60例乳腺癌患者随机分为干预组和对照组，干预组进行有氧运动，结果显示干预组有良好的耐受性，提示有氧运动可有效对抗癌因性疲乏。Zhang等[29]的研究显示，八式轻松太极拳可使患者化疗期间癌因性疲乏得到缓解。Cavalheri等[30]的研究将有氧运动与抗阻训练相结合，结果显示运动疗法能有效改善肿瘤患者疼痛、疲劳和睡眠障碍症状群，提高患者生命质量。有文章报道，在瑜伽中，一些过度伸展、扭曲、支持的动作，可能损伤脊柱、韧带、肌肉、关节等[31]。有研究人员对354名瑜伽爱好者进行了跟踪研究，通过问卷调查的方式，1 a后再次对受试者进行回访，结果显示，瑜伽导致10%的人出现肌肉、骨骼疼痛，并使21%的人原有陈旧伤出现恶化迹象[32]。Zhang等[29]认为24式太极拳动作繁琐，不利于老年人记忆。运动疗法简单、安全、有效、便于实施，但要求实施者选择合理、恰当的运动方式。强度过大可能给患者带来伤害，但过度追求安全性则会限制运动强度，可能导致运动强度过小而没有效果。目前尚无统一的运动干预方案，在今后的研究中，有必要继续完善。

5.4 替代医学疗法替代医学疗法主要包括中医、穴位按摩、针刺疗法、推拿等。在癌症的症状管理领域，这些方法使用普遍。虽然作用机制尚未明确，但其在癌症症状管理中的效果已经得到一些验证。Miladinia等[33]对30例急性白血病患者进行背部按摩，结果显示按摩可有效改善白血病患者的疼痛、疲劳、睡眠障碍症状。在实际应用中操作人员均应接受过专业化的训练，尤其是针灸这种有创操作，应该由专业人员来操作，并向患者解释清楚实施方法，告知其安全性，取得患者配合。

6 小结

随着医疗技术的不断进步，肺癌5 a生存率也在不断提高，各种不适症状伴随患者的时间更长，各症状间协同作用，相比单一症状，会给患者带来更大的不适，影响患者的生活质量。目前关于肺癌症状群的干预性研究十分有限，大多停留于观察和理论层面，局限于探索症状群的种类等。根据既往干预性研究，运动疗法被证实有效。运动疗法简单易行，经济费用低，被大多数人接受，但其缺点在于依从性、参与度低，另外若对运动强度把握不到位，可对患者造成二次伤害，目前尚无较统一的运动干预方案。在今后的研究中，可寻求多学科协作，在既往研究的基础上进一步探索，构建更加安全有效、患者依从性和参与度高的干预方案。