改良Stoppa入路手术治疗Tile C型骨盆骨折合并髋臼双柱骨折的效果

胡明鑫

(郑州人民医院 骨三科，河南 郑州 450000)

近年来，随着高处坠落伤、车祸伤、重物砸伤等高能量损伤的增加，Tile C型骨盆合并髋臼双柱骨折的发生率呈逐年上升趋势。该类骨折因病情严重、手术难度大等特点，一直成为创伤骨科领域的治疗难点及研究重点。既往对该类型骨折采用髂腹股沟入路治疗，能充分满足术中暴露骨折部位及手术固定的需求[1-2]。但部分研究认为该入路方式存在一定缺陷，如手术创伤较大，手术操作复杂、髋臼双柱骨折部位暴露不满意等[3-4]。随着改良Stoppa入路手术的推广，已广泛应用于临床，该入路方式具有创伤小、手术视野清晰，骨折部位充分暴露，且操作简单易于骨折复位、固定等优点，获得临床医生的普遍认可[5-6]。鉴于此，本研究旨在探讨Tile C型骨盆骨折合并髋臼双柱骨折应用改良Stoppa入路手术的疗效，具体如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年5月至2019年5月于郑州人民医院创伤外科收治的22例采用改良Stoppa入路治疗的Tile C型骨盆骨折合并髋臼双柱骨折的患者临床资料。其中男16例，女6例，年龄为22～58(34.58±3.64)岁；致伤原因交通事故伤12例，高空坠落伤6例，重物砸伤4例；骨盆骨折Tile C分型C1.1型18例，C1.2型4例；髋臼骨折根据Letournel-Judet分型双柱骨折22例；受伤至手术时间为5～12(7.25±2.35)d。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)经X线、CT检查确诊为Tile C型骨盆骨折合并髋臼双柱骨折；(2)年龄≥18岁；(3)闭合新鲜骨折；(4)采用改良Stoppa入路治疗；(5)受伤至手术时间<14 d；(6)随访时间≥10个月；(7)由同一术者完成手术；(8)有完整的随访资料及临床资料。

1.2.2排除标准 (1)合并影响患肢功能的其他部位骨折；(2)合并病理性、陈旧性、开放性骨折；(3)存在手术禁忌；(4)伴有严重神经、血管损伤；(5)患有影响患者骨折愈合的严重内科疾病；(6)重要器官功能衰竭；(7)存在骨盆原发或转移性肿瘤。

1.3 手术方法

1.3.1术前准备 患者入院后均接受骨盆正位X线、CT及三维重建检查，并行股骨踝上牵引治疗6 d左右，牵引物质量为10 kg左右，定期复查骨盆正位X线片，待骨盆复位满意后手术。术前30 min常规给予低分子肝素抗凝治疗预防静脉血栓，抗生素预防感染，并根据患者病情给予补液及抗休克等对症治疗。

1.3.2手术方法 采取全身麻醉，患者取仰卧位，对术区及患侧下肢进行消毒，并用无菌手术单包裹游离患侧下肢。术中采用改良Stoppa入路，若需联合后方入路，取漂浮体位方便术中变化体位。于脐下正中做10～14 cm纵行切口，沿腹白线向两侧拉开腹直肌，注意保留患侧腹直肌止点，用纱布包裹手指呈钝性分离，若不慎损伤腹膜，应立即缝合。将患侧髂外血管、髂腰肌、腹直肌、股神经、子宫圆韧带(或精索)等以合适的力度拉向术者对侧，注意保护好膀胱等器官，完全显露耻骨联合及耻骨上支。为避免术中误伤出血，认真寻找“死亡冠”血管并显露，将其结扎、离断、止血。沿骨膜下小心剥离显露骨盆及髋臼骨折端，并探查骨折情况，若改良Stoppa入路骨折端暴露不充分，则联合Kocher-Langenbeck入路；若骨盆后环闭合复位不良、骨折累及髂窝时，需增加髂窝入路帮助复位。经C型臂X线机透视骨折复位满意后用克氏针临时固定，将重建钢板预弯塑行后沿髂骨及耻骨后侧固定前柱并与主骨相连；根据骨折情况将固定于后柱的重建钢板沿髂骨及坐骨棘内侧平行于坐骨大切迹放置。骨折复位及钢板固定位置经C型臂X线机确认满意后依次拧入螺钉固定，防止螺钉穿入关节腔。若骨盆环损伤失稳为经骶髂关节骨折，则以前方重建钢板固定或后方以空心螺钉固定，若为经髂骨骨折，则以重建钢板固定。骨折复位、固定完成后，逐层缝合切口，常规放置引流管。本研究15例采用改良Stoppa入路，5例联合Kocher-Langenbeck入路，2例联合髂窝入路。

1.3.3术后处理 术后2 d给予抗生素预防感染，使用低分子肝素钠抗凝至出院，术后48 h拔除引流管，术后14 d内用腹带外固定保护，禁忌咳嗽、用力排便。术后2 d开始指导髋关节伸屈功能锻炼；术后1个月开始扶拐下地活动，术后2个月开始部分负重锻炼；术后3个月复查骨盆X线根据骨折愈合情况逐步至完全负重锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1疗效评定标准 根据Matta评分标准评估术后骨折复位质量[7]。骨盆骨折：不满意复位为移位>20 mm；一般复位为移位11～20 mm；满意复位为移位4～10 mm；解剖复位为骨折移位<4 mm。髋臼骨折：不满意复位为残留移位>3 mm；满意复位为残留移位1～3 mm；解剖复位为骨折残留移位<1 mm。复位满意率为解剖复位与满意复位例数之和占总例数的百分率。

1.4.2手术相关指标 记录患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。

1.4.3髋关节功能恢复情况 根据Harris髋关节功能评分标准评估末次随访时患者患侧髋关节功能情况，包括4个方面(活动度、畸形、功能、疼痛)，总分为100分，差为<70分；可为70～79分；良为80～89分；优为≥90分[8]。优良率为优和良例数之和占总例数的百分率。

1.4.4随访 记录所有患者随访期间并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术相关情况手术时间为(165.65±23.42)min，术中出血量为(420.56±40.72)mL，住院时间为(12.65±7.22)d，骨折愈合时间(3.40±1.35)个月。

2.2 术后骨折复位情况患者术后骨盆骨折复位满意率为100.00%，髋臼双柱骨折复位质量满意率为95.45%(21/22)。

2.3 随访随访12个月，1例发生髋关节轻度屈曲受限；1例出现螺钉松动，未发现骨折不愈合、腹壁疝、静脉血栓形成、异位骨化及股骨头缺血性坏死等并发症。

2.4 末次随访髋关节功能评分髋关节Harris评分为(86.35±4.20)分，髋关节优良率为86.36%(19/22)。

3 讨论

Tile C型骨盆骨折合并髋臼双柱骨折多由高能量创伤所致，该骨折病情危重、出血量大、致残和致死率高，及时手术能保证骨折复位质量，有效降低致残、致死率[9]。Tile C型骨盆骨折合并髋臼双柱骨折手术成功的关键在于选择合理的手术入路，利于骨折复位固定，减少术后并发症的发生[10]。因此选择合适的入路是骨折满意复位的必要条件。目前，国内外关于改良Stoppa入路治疗骨盆及髋臼骨折的临床研究逐渐增多，均认为该手术操作简单、切口小、术区显露范围广、易复位[11-12]，特别是对Tile C型骨盆骨折合并髋臼双柱骨折具有一定有势。

国外研究率先应用Stoppa入路治疗髋臼骨折，术中发现能充分显露方形区，在直视下进行骨折复位固定，并认为其操作简单、进入快速、出血量少、术后恢复快[13]。王小建等[14]研究显示，Stoppa入路治疗移位型髋臼骨折的临床效果较髂腹股沟入路好，且术中出血量少，手术时间短。本研究通过改良Stoppa入路手术治疗Tile C型骨盆骨折合并髋臼双柱骨折研究证实，手术时间较短，术中出血量少，而且在22例患者中，20例术后骨折满意复位，末次随访时髋关节髋关节Harris评分为(86.35±4.20)分，优良率为86.36%，随访期间未出现骨折不愈合、静脉血栓形成、异位骨化及股骨头缺血性坏死等并发症。既往，临床应用Stoppa入路治疗骨盆及髋臼骨折多采用下腹正中切口或耻骨上横切口，但该切口较长，易损伤精索或子宫圆韧带[15]。本研究选择脐下做纵行切口，保留腹直肌止点，较好地显露耻骨联合至骶髂关节面，直视下进行骨折复位与固定。同时，术后14 d内用腹带固定，无患者发生腹壁疝，进一步证明改良Stoppa入路在保留腹壁功能具有优越性。但改良Stoppa入路存在一些不足，对于有腹部手术和过度肥胖的患者，骨折部位显露困难，难以用该入路术治疗。而且当骨折累及骶髂关节部位、碎骨移位关节腔内需联合其他入路共同治疗，单一采用改良Stoppa入路难以达到满意复位。本研究中联合髂窝入路2例，联合Kocher-Langenbeck入路5例，单纯用改良Stoppa入路15例，所有患者骨盆骨折均成功复位，有95.45%患者髋臼双柱骨折成功复位，而且髋关节恢复良好，这主要与手术入路的选择有关。在实施改良Stoppa入路治疗时需注意几个问题：剥离时要认真、仔细操作，避免损伤腹膜组织；术中仔细探查“死亡冠”，将其断离、止血、结扎；术中适当屈髋和屈膝，利于松弛髂腰肌血管束及股神经。另外，随访期间出现1例螺定松动轻微移位，1例髋关节轻度屈曲受限，这可能与患者术后功能锻炼不当有关。

综上所述，Tile C型骨盆骨折合并髋臼双柱骨折应用改良Stoppa入路或联用其他入路手术治疗均得到良好的短期临床效果。