机械臂辅助下胰腺病变切除体会

黄鹤光 林荣贵

鉴于胰腺周围解剖和胰腺手术的复杂性，微创胰腺手术发展相对较缓慢。随着3D、4K腹腔镜和机器人手术操作系统等的出现，腹腔镜和机器人胰腺手术技术水平得到迅猛发展。对于胰腺手术而言，机器人手术操作系统的放大、高清三维立体视野、动作缩放比例技术、手术震颤过滤系统及无死角操作等优势，可弥补腹腔镜手术的缺陷，大大降低腹腔镜下消化道重建的技术难度。近年来，机器人胰腺手术在全国多个胰腺中心应用逐渐推广。本文结合本中心经验,介绍几种机器人胰腺术式。

一、机器人胰腺剜除术和局部切除术

胰腺剜除术(pancreatic enucleation)或局部切除术适用于肿瘤较小、与主胰管有一定距离的胰腺良性或低度恶性肿瘤，尤其适用于肿瘤直径<2 cm、位于胰腺表面且距离主胰管至少2 mm的胰腺肿瘤。胰腺剜除术或局部切除术的优势在于可最大限度地保留胰腺内、外分泌功能，降低术后糖尿病或腹泻的风险；保留原有消化道结构和功能，无需进行消化道重建。胰腺剜除术或局部切除术的术后并发症主要是胰瘘。Heidsma等[1]回顾性研究1 034例胰腺神经内分泌肿瘤病例，13.8%行胰腺剜除术，29.4%行胰十二指肠切除术，56.8%行胰体尾切除术，3种术式术后并发症发生率及无复发生存期相仿，但胰腺剜除术后B级/C级胰瘘的发生率更高。

机器人胰腺剜除和局部切除术手术精准度和安全性较高，术后并发症少。Shi等[2]对比了机器人(26例)和开放(17例)胰腺剜除术，机器人手术组手术时间更短，术中出血量更少，但胰瘘仍是术后主要的并发症。Tian等[3]采用倾向匹配评分(propensity matching score，PSM)对比了机器人和开放胰腺剜除术(各60例)，研究结果与上述相仿，机器人组术后胰瘘发生率约10%。

对于机器人胰腺剜除术和局部切除术，术前应常规完善胰腺增强MRI及MRCP，有助于判断肿瘤性质及肿瘤与主胰管的关系，协助制定手术策略。Xu等[4]研究表明，胰腺肿瘤距主胰管≤2 mm是术后胰瘘的危险因素。对于距主胰管≤2 mm的胰腺肿瘤，术前行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)放置胰管支架管可降低术后胰瘘的发生率。但ERCP属有创操作，有诱发急性胰腺炎的风险，可能影响手术操作。对于贴近主胰管的肿瘤，行机器人胰腺剜除或局部切除术时，应预防和识别主胰管损伤。术中超声检查可协助定位胰腺肿瘤，还有助于判断主胰管是否损伤。术中如发现主胰管损伤，可置入主胰管支架管，并用6-0 prolene精细修复胰管。如肿瘤较大，行局部切除需切除部分主胰管时导致主胰管连续性中断，可在主胰管两侧置入支架管，行胰管端端吻合，并缝合对合两侧胰腺创面。机器人机械臂辅助特别适用于胰腺剜除术和局部切除术，其视野优势和缝合优势使其在主胰管架桥修复等方面优势巨大。

二、机器人胰体尾切除术

1.机器人保留脾脏的胰体尾切除术：机器人胰体尾切除术(robotic distal pancreatectomy,RDP)可分为机器人胰体尾联合脾切除术(robotic distal pancreatosplenectomy,RDPS)以及机器人保留脾脏的胰体尾切除术(robotic spleen-preserving distal pancreatectomy,RSPDP)。保脾胰体尾切除术式主要有完整保留脾动静脉主干的Kimura法[5]及离断脾动静脉主干，保留胃网膜左血管和胃短血管的Warshaw法[6]。

机器人手术在血管解剖、处理和缝合止血方面较腹腔镜优势明显。因此，RDP的保脾成功率显著优于腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)，特别是在完整保留脾动静脉的Kimura手术中具有明显优势。Chen等[7]研究表明，对于计划保脾的病例，RDP较LDP保脾率更高(95.7% 和 39.4%)，更多地使用Kimura法保脾(72.3% 和 21.2%)；并且机器人手术时间更短、出血量更少、住院时间更短。而对于胰体尾联合脾切除的病例，机器人和腹腔镜组的手术时间、术中出血量和住院时间无显著性差异。Liu等[8]研究表明，对于中等大小(3～5 cm)的胰体尾肿瘤，RDP的保脾成功率和Kimura法占比均高于LDP(95.5% 和 52.4%，59.1% 和 19.0%)。Lof等[9]的一项国际多中心研究采用PSM方法(1∶1匹配)对比了402例RDP和LDP，结果显示，RDP保脾成功率更高(81.4% 和62.9%)，开腹中转率更低；两种术式术后胰瘘和总体并发症发生率相仿。本中心前期也对RDP和LDP进行了对比和总结，研究结果与上述研究相仿，RDP术中出血量更少、保脾率更高(76.3%和 44.7%)，更适用于希望保留脾脏的胰体尾非恶性肿瘤病人[10]。

相比于Warshaw手术，Kimura手术术后脾梗死和胃静脉曲张的风险更低，远期并发症少。因此，本中心主张采用“Kimura法优先”的策略行机器人保脾胰体尾切除术[11]。对于拟行机器人保脾胰体尾切除术的病例，术中首先尝试Kimura法保脾；如Kimura法无法顺利完成，则尝试Warshaw法保脾；如上述方法均失败，则行胰体尾联合脾切除术。本中心前期总结了61例采用“Kimura法优先”策略的RDP手术，其中，41例成功施行Kimura手术，11例行Warshaw手术，9例行胰体尾联合脾切除术。研究表明“Kimura法优先”策略安全可行，保脾成功率高，特别是Kimura法保脾率高。术前影像学评估是否存在明显的脾血管压迫是影响脾动静脉能否保留的重要因素。术中需先保留胃网膜左血管和胃短血管，以备Kimura法中转Warshaw法保脾。

2.机器人胰体尾联合脾切除术：RDPS是治疗胰腺良性、恶性肿瘤的经典术式。对于恶性肿瘤，需行根治性胰体尾联合脾切除术，其中包括根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)和联合腹腔干切除的胰体尾切除术(distal pancreatectomy with celiac axis resection，DP-CAR)。

(1)机器人根治性顺行模块化胰脾切除术：RAMPS手术由Strasberg等在2003年[12]提出，主要目的在于提高肿瘤R0切除率，增加淋巴清扫数目。然而，其长期生存获益尚缺乏高级别证据。海军军医大学附属长海医院和约翰霍普金斯医院的一个双中心回顾性研究结果显示，相比于标准胰体尾切除术(distal pancreatosplenectomy,DPS)，RAMPS清扫淋巴结数目更多，R0切除率更高，但术中出血量更多[13]。二者术后胰瘘及术后出血等并发症相仿，术后无复发生存期及总体生存期无明显差异。Kim等[14]的一项回顾性多中心倾向性评分匹配(PSM)研究显示，DPS和RAMPS的无复发生存期及总体生存期相仿。Dai等[15]研究显示，RAMPS比DPS淋巴结清扫数目更多，无疾病生存期和总体生存期更长。

Liu等[16]将机器人RAMPS手术标准化为十一步法，根据机器人由下往上的视野采用“flip-up”的策略，利于标本的游离和淋巴结的清扫。解剖胰腺下缘，采用动脉优先入路解剖SMA，判断肿瘤的可切除性离断胰颈，先离断脾静脉，清扫腹膜后淋巴结，再离断脾动脉，完成en bloc切除，可提高手术的安全性。

(2)机器人联合腹腔干切除的胰体尾切除术：DP-CAR手术，也称改良Appleby手术，适用于侵犯腹腔干的进展期胰体尾恶性肿瘤。DP-CAR手术联合切除了腹腔干、肝总动脉、脾动脉和胃左动脉，通过肠系膜上动脉、胰十二指肠下动脉、胰十二指肠动脉弓、胃十二指肠动脉等逆向供应胰头、十二指肠及肝脏的血供。Murakami等[17]对比了32例新辅助化疗后行DP-CAR的交界可切除或局部进展期胰腺癌病例，其中位生存期达37个月，5年生存率约41.1%。机器人DP-CAR手术难度大、风险高，术后并发症发生率较高，关于远期生存获益情况仍存在一定争议。目前报道较少，多为病案报告或小宗病例报告[18-19]。Ocuin等[20]对比了11例机器人和19例开放DP-CAR手术，结果表明机器人组手术时间更短，术中出血量更少。二者术后并发症发生率及总体生存期相仿。机器人的操作视野、血管解剖、处理和缝合止血等方面优点使其在保脾或联合脾切除的胰体尾切除术方面具有一定优势，安全可行。我们建议机器人DP-CAR仅限于接受新辅助治疗后病情稳定或有降期、生物学行为良好的病人。

三、机器人胰腺中段切除术

胰腺中段切除术(central pancreatectomy,CP)主要适用于难以剜除或局部切除的、胰颈或胰体近端的良性、低度恶性肿瘤。CP需保证手术切缘阴性，达到R0切除，同时远端至少应保留5 cm以上的正常胰腺组织。CP可保留较多的胰腺组织和功能，避免行胰十二指肠切除术或胰体尾切除术。Machado等[21]报道了51例CP手术(21例全腹腔镜，27例机器人辅助)，术后胰瘘发生率约46%，术后平均随访19.6个月，均未出现胰腺内外分泌功能不全。一项纳入了13个研究265例机器人胰腺中段切除术(robotic central pancreatectomy,RCP)的Meta分析显示，RCP术后胰瘘发生率约42.3%，术后新出现的糖尿病发生率约0.3%[22]。研究结果表明，RCP虽然术后总并发症发生率和胰瘘发生率较高，但死亡率低，安全可行，并可很好的保留胰腺功能。

RCP消化道重建方式主要有胰腺-空肠Roux-en-Y吻合、胰胃吻合和胰腺断缘端端吻合等[23]。吻合方式可根据术者的操作习惯和中心经验进行选择，可熟练操作者为优。胰腺空肠吻合方式可采用与胰十二指肠切除术相同的方法；所不同的是，CP术中胰腺断端更靠左侧，吻合位置偏向远端，同时胰管直径更小，吻合难度大。因此，对于胰肠吻合，RCP的吻合优势较腹腔镜胰腺中段切除术更为明显。

RCP胰腺断缘端端吻合术首先由解放军总医院刘荣教授提出[23]，并命名为“荣氏吻合”，该术式维持了胃肠道正常的解剖形态，无需进行胃肠道改道或重建，主要适用于两侧胰腺断缘<5 cm的病例。刘荣教授团队[24]对比RCP中52例荣氏吻合和22例胰腺空肠吻合病例，前者术后胰瘘发生率较高(69.2% 和 36.4%)，术后拔除胃管及经口进食较早，术后长期随访两组胰腺内外分泌功能不全发生相仿。我们中心也开展了多例RCP胰腺断缘端端吻合术，不同于荣氏吻合主胰管置入支架后将两侧胰腺断端拉拢缝合，我们采用具有本中心特色的“胰管黏膜对黏膜6针法”，更强调主胰管的吻合。置入主胰管支架后，通过自制双头针从主胰管进针、胰腺实质出针，间断缝合数针，完成以主胰管端端吻合为核心的胰腺断缘端端吻合，以更快的促进主胰管黏膜愈合。此外，胰腺断缘端端吻合需要考虑两侧断缘的距离和吻合张力。因此，术前的影像学评估及术中中段切除后的再次评估极为重要。术中可游离松解胰头和胰体尾，最大程度降低端端吻合的张力。胰腺断缘端端吻合术后胰瘘发生率较高，但多为单纯性胰瘘，随着胰腺断缘的愈合，通过延长拔管时间多能治愈。

对于胰腺中段切除术，机器人下行胰肠吻合优势明显。机器人胰腺端端吻合术安全可行，但术后胰瘘发生率较高，其价值有待更大样本和前瞻性研究进一步验证。

四、机器人胰十二指肠切除术

Giulianotti等[25]率先开展机器人胰十二指肠切除术(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)。近年来，得益于微创技术革新和经验的不断积累、总结，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy， LPD)和RPD在国内不断被推广。Liu等[26]的一项多中心研究采用PSM方法(1∶1匹配)对比了982例RPD和开放胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy， OPD)，结果显示，RPD组术中出血量更少，术后住院时间更短，术后胰瘘及总并发症发生率相仿。对胰腺癌亚组而言，两组的无疾病生存期及总生存期相仿。Vining等[27]的一项多中心PSM研究表明，对于高危人群，RPD术后胰瘘发生率低于OPD组(19.4% 和 32.9%)。关于RPD的学习曲线，Shi等[28]回顾性分析了单一中心450例RPD，结果显示，学习曲线三个期的拐点为100例和250例，100例后术后并发症发生率降低，250例后手术学和肿瘤学预后明显改善。

通过对手术细节的不断改善和推敲，各胰腺中心均总结出具有各自特色的手术流程和技术细节，包括手术步骤流程化及手术细节优化等。本中心体会，RPD和LPD手术步骤、流程大致相仿，可完美移植我们改良的LPD的几个关键技术，根据壶腹周围肿瘤与血管的关系，选择不同的方法离断胰颈[29]，采用前入路静脉优先结合右后入路动脉优先的入路切除胰腺钩突[30]，采用改良Blumgart胰肠吻合或改良双层胰肠吻合方法行胰肠吻合[31]。

对于大多数病例，可采用前入路静脉优先联合右后入路动脉优先切除胰腺钩突，其流程为：在胰腺上下缘解剖肝总动脉、门静脉和肠系膜上静脉，以门静脉、肠系膜上静脉为轴，由前往后、由下往上游离胰腺钩突；右后入路游离肠系膜上动脉根部，并向远端分离，离断胰十二指肠下动脉，游离胰腺钩突，使钩突薄层化，清扫肠系膜上动脉右侧180°；向左上牵拉胰头、十二指肠，同时显露肠系膜上动、静脉，前后入路相结合、由下往上切除胰腺钩突；将胰头和十二指肠复位，继续往上游离，清扫区域淋巴结，完成en-bloc切除。

对于部分困难病例，如钩突肿瘤或者肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉时，可优先解剖悬吊门静脉、肠系膜上静脉及肠系膜上动脉，术中如大出血必要时可暂时阻断。在前入路静脉优先联合右后入路动脉优先的基础上，可联合应用不同的动脉优先入路(如左侧入路、中间入路)有助于解剖分离，符合“easy first”策略，将最复杂、最困难的部分留在最后处理。不管应用何种解剖入路或策略，最终目的是增加局部暴露程度，使解剖更加清晰，处理更加简单化、安全化，减少术中出血量。

总之，RPD标本切除和消化道重建包括精细解剖、血管分离、精准缝合止血、淋巴神经组织清扫以及胰肠、胆肠等困难消化道重建技巧等，对术者和助手要求较高。合理应用RPD技术优势，取长补短，保证手术质量，提高手术的安全性，才能使病人最大程度的获益。