多支架置入在腹腔镜胰腺头颈部良性肿瘤局部切除术中的应用

山东中医药大学附属医院肝胆外科 叶乃宽

山东大学齐鲁医院胰腺外科 陈时红，王 磊

近年，随着影像技术的发展、查体的普及，胰腺良性肿瘤的检出率有逐年升高的趋势[1]，而手术治疗是胰腺肿瘤尤其良性肿瘤的首选治疗方案。在胰腺手术中，根据肿瘤部位、肿瘤性质等，术式选择也多种多样，主要包括胰腺肿瘤局部切除术、胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术、胰腺节段切除术等[2]。美国国家综合癌症网络发布的神经内分泌肿瘤与肾上腺瘤指南(2019第1版)指出，对于外生型或周围型的胰腺肿瘤推荐采用局部切除术；对于近主胰管较近的肿瘤可采用胰腺部分切除术(包括远端胰腺切除术、胰腺节段切除术等)[3-4]。肿瘤位置较深或距主胰管较近时，如果单纯行肿瘤局部切除术，容易损伤主胰管，造成术后胰瘘及其他并发症[5]。文献指出，术前在内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下置入胆胰管支架或胰管支架，对预防胰腺肿瘤局部切除术中主胰管损伤有一定意义[6-8]。近年我们为4例主胰管胰腺头颈部良性肿瘤患者采用术前1 d在ERCP下置入胆胰管支架或胰管支架联合腹腔镜胰腺肿瘤局部切除术的治疗方式，手术效果及预后较满意，现将结果报道如下。患者1，男，26岁，因“全身乏力多汗半年余，发现胰腺占位1月”入院。曾出现睡眠中昏迷，测量血糖1.0 mmol/L，口服氯甲苯噻嗪治疗；查体无阳性体征。超声内镜示胰头富血供性病灶，图像特点符合神经内分泌肿瘤表现。腹部强化CT示胰岛素瘤位于胰头处，约1.5 cm×1.0 cm大，考虑与胰管胆管关系密切。术前1 d行超声内镜及ERCP，于胰头靠近十二指肠乳头探及一混合回声光团，1.2 cm×1.3 cm大，遂置入5F×5 cm双猪尾胰管支架、7F×5 cm胆管支架。排除手术禁忌后行腹腔镜辅助胰头肿瘤局部切除术。术中超声示胰头部近十二指肠侧见一低回声结节，约1.5 cm×1 cm大，紧邻胆总管胰腺段及主胰管，肿瘤定位及剥除操作困难，开腹进一步手术。术后查引流液淀粉酶最高382 IU/L。复查腹部CT：腹腔未见明显积液，拔除腹腔引流管，术后9 d出院。术后病理示：(胰腺)神经内分泌肿瘤，结合免疫组化及临床，符合胰岛素瘤(神经内分泌肿瘤G1)。患者2，男，33岁，因“反复低血糖半月”入院，近半月无明显诱因出现反复低血糖，最低时血糖1.05 mmol/L，昏迷。既往体健，查体无阳性体征。腹部MRI示胰体部占位，长径约1.3 cm，考虑胰岛细胞瘤。术前1 d行超声内镜+ERCP行胰管支架置入，胰体部探及一大小1.4 cm×1.7 cm的偏低回声光团，内部回声不均，边界尚清，于主胰管置入5F×7 cm塑料支架一根。排除手术禁忌后行腹腔镜下胰体肿瘤局部切除术。术中于肠系膜上静脉/门静脉轴左侧3 cm切开胰体部胰腺，见实性肿瘤深埋胰腺实质内，完整剜除肿瘤。术后腹腔引流液淀粉酶最高11 887 IU/L，复查腹部CT：腹腔未见明显积液，术后4 d拔管出院。术后病理示：(胰腺) 神经内分泌肿瘤(G2)，符合胰岛细胞瘤，体积1.7 cm×1.3 cm×1.2 cm。患者3，男，53岁，因“查体发现胰腺占位半月余”入院。患者无不适，查体无阳性体征。腹部强化CT示胰头低密度，良性病变可能，囊腺瘤不除外。超声内镜提示胰腺颈部一长径2.5 cm的无回声光团，与胰管关系密切，边界清，形态不规则，内部可见较多纤维分隔。术前1 d在ERCP下于主胰管置入5F×7 cm双猪尾胰管支架。排除手术禁忌后行腹腔镜下胰颈肿瘤局部切除术。术中于胰颈部探及囊性肿瘤，部分外生，基底位于胰腺实质内，完整剜除肿瘤。术后腹腔引流不多，查引流液淀粉酶最高825 U/L。复查腹部CT：腹腔未见积液，术后5 d拔管出院。术后病理示：(胰颈部)浆液性囊腺瘤，体积2.5 cm×1.7 cm×1 cm。患者4，女，46岁，因“查体发现胰腺占位”入院。患者无不适，查体无阳性体征。超声内镜示胰头部一长径约1.5 cm混合回声光团，与胰管关系密切。术前1 d在ERCP下置入5F×7 cm双猪尾胰管支架、8.5F×10 cm胆管支架。排除手术禁忌后行腹腔镜下胰头肿瘤局部切除术。术中于胰头部见一类圆形低回声结节，约1.5 cm×1 cm大，紧邻胆总管胰腺段及主胰管剥离肿瘤。术后查引流液淀粉酶最高653 U/L。复查腹部CT：腹腔未见积液，术后5 d拔管出院。术后病理示：胰腺神经内分泌肿瘤(G1)，体积1.5 cm×1.2 cm×0.9 cm。见图1～图4。

图1 例1的强化CT(肿瘤位于胰头部，考虑与胰管胆管关系密切) 图2 例2的MRI(肿瘤位于胰腺体部，压迫主胰管)

图3 例3的强化CT(肿瘤位于胰颈，与胰管关系密切) 图4 例4术中所见(肿瘤位于胰头部，与胰管关系密切)

讨 论 胰腺肿瘤局部切除术(enucleation，EN)是目前治疗胰腺良性肿瘤的常用术式。位于胰腺头颈部的良性占位性病变，行胰腺部分切除术(远端胰腺切除术、胰腺节段切除术等)手术范围较大，术后胰瘘风险及其他并发症发生率较高，甚至对围手术期病死率、术后生存时间也有一定影响[9]。同时对患者术后胰腺内、外分泌功能影响较大，患者生活质量明显下降，因此上述术式并不理想。而肿瘤局部切除术创伤小，在保证肿瘤完整切除的情况下，对胰腺本身内、外分泌功能影响较小，患者术后可获得较满意的生活质量,因而，被广泛应用于胰腺良性肿瘤的外科手术干预[10]。近年，精准外科概念的快速发展，使得腹腔镜下EN被快速接受，应用广泛，能以最小的手术创伤，达到最大器官保留及最佳康复效果[2]。本组4例患者中，2例肿瘤位于胰头，避免了胰十二指肠切除术；2例肿瘤位于胰颈体部，避免了节段切除或远端切除术。4例患者均行腹腔镜手术，但其中1例因术中操作困难而中转开腹。

胰腺属于腹膜后脏器，位置较深，胰腺肿瘤切除术本身具有一定困难，而腹腔镜下EN更具有特殊的难点。因腔镜下无法用手触摸到肿瘤，对于位置较深的肿瘤，只能在镜下评判肿瘤性质与位置，或使用术中超声定位，肿瘤定位较困难，术中多次切开胰腺寻找肿瘤可能损伤胰管，造成术后胰瘘等并发症。腹腔镜EN最主要、也是最常见的并发症仍是术后胰瘘，主要危险因素为肿瘤位置较深、距主胰管距离较近，从而引起胰管损伤[11]。因此，EN的关键在于保护主胰管。

EN术前放置胰管支架具有以下优点：(1)能帮助术者在腹腔镜下增加术中触感，或观察支架来判断主胰管位置，有效避免主胰管损伤或及时发现损伤；(2)由于胰管支架的支撑，牵拉肿瘤时主胰管不会轻易随之移位，从而不容易被超声刀损伤；(3)损伤主胰管的可能性降低,给主刀带来更多的操作空间，提高了腹腔镜手术的成功率，并可有效缩短手术时间，加快患者康复；(4)胰管支架置入后能促进胰液引流更加畅通，降低胰腺分泌压力，从而避免高压胰液破坏胰腺组织，降低术后胰瘘的可能[12-14]。文献报道，术前支架置入可降低术后胰瘘发生率、缩短术后住院时间[3,15]。本组4例患者，术前行胰管支架或胆胰管支架置入，术中防止损伤主胰管，降低了术后胰瘘发生率。按照2016版国际胰瘘定义及分级标准[16]，4例患者术后均为生化漏，未出现感染、发热等症状，无其他术后并发症发生，经通畅引流及应用生长抑素治疗后治愈，未行经皮穿刺引流及二次手术，一定程度上表明多支架置入具有一定的临床意义。

随着内镜技术的发展，目前胰管支架及胆管支架已普遍应用，操作安全。文献表明，ERCP下置入胰管支架可能导致局部炎症，影响手术操作，因此建议置入支架后尽快手术，以避免支架置入相关的胰腺炎症给手术操作带来困难[17]。此外，胰管支架长期对胰管的持续性刺激也可能诱导类似慢性胰腺炎的改变，因此，有学者指出胰管支架应于术后两周内取出，除非出现术后胰瘘[18]。然而，对于支架诱导的改变与支架置入术持续时间的相关性，目前尚无共识[19]。但近期文献报道，内镜下行胰管支架置入出现胰腺炎相关症状的比例约为2.4%[20]。长期胰管支架置入另一个可能的问题是支架阻塞。研究表明，胰管支架的闭塞率随着支架在导管内停留时间的延长呈近似线性的增加[21]；但目前未见胰管支架堵塞的大宗报道。本组4例患者均于术前1 d行支架置入，术中、术后未发现与胰管支架置入相关的并发症，也未出现增加手术操作难度的情况。因此，目前而言，对于术前预防性放置胰管可能造成的危害相对于优势是影响较小的，具有临床价值。

内镜下胆管支架多用于解除胆道梗阻，防止肿瘤对胆管的压迫等情况，而我们创新性地在2例患者置入胰管支架的同时预防性地置入胆管支架，目前暂未发现相关文献报道。我们认为，肿瘤距胆管较近、估计肿瘤可能侵犯胆总管时，术前放置胆管支架可有效避免胆管损伤或及时发现损伤；一旦发现损伤，在支架的帮助下更容易进行修补，并可有效减少术后并发症的发生。本组置入胆管支架的2例患者，术前检查均显示胰腺肿瘤位于胰头，邻近胆管或压迫胆管，或位于胰腺实质深部，容易损伤胆管，存在术后胆漏的可能，因此预防性置入胆管支架。

目前术前置入胰管支架的报道多为肿瘤位于胰腺头颈部的无功能神经内分泌肿瘤及胰岛素瘤。本组4例患者术后病理提示为2例胰岛素瘤，1例无功能神经内分泌肿瘤，1例囊腺瘤；2例肿瘤位于胰头，1例位于胰颈，1例位于胰体；2例置入胰管支架，2例置入胆、胰管支架。考虑到4例患者手术效果较好、术后并发症较少，笔者认为，对于近主胰管的胰腺良性肿瘤可考虑术前置入胰管支架，同时肿瘤较大侵犯胆总管或近胆管容易造成术中损伤时可考虑置入胆、胰管支架，而不拘泥于肿瘤的具体性质、大小与部位，可扩大胰腺肿瘤局部切除术的适应证，最大限度地减少了术后并发症的发生，同时增加腹腔镜手术的成功率，减少中转开腹，并有效缩短手术时间，加快患者康复[22]。

综上，术前在内镜下置入多支架的方法，对于保护胰管、降低腹腔镜下操作难度、减少中转开腹、减少术后胰瘘的发生具有一定帮助。

本研究也存在一定的局限性，首先病例数较少，且均为回顾性研究，目前仍缺乏大样本的随机对照研究来支持这一结论，未来拟针对近主胰管良性肿瘤设计开展前瞻性研究。再者，4例患者均为青中年，均无合并慢性疾病史，采用术前置入多支架方案的风险可能相对较小；但对于有合并慢性病史或高龄患者，术前在ERCP下置入支架再于第2天手术治疗，手术风险与手术获益情况值得商榷，目前关于这方面的研究仍较少，需后续完善此术式的相关适应证。最后，目前该手术适用范围较窄，仅适于近主胰管、胆管的胰腺良性肿瘤，需要具备丰富操作经验的医生于术前在ERCP下置入支架，同时手术操作难度亦较高，仍需外科医师在临床工作中不断实践与完善。相信随着外科微创治疗理念的不断发展，越来越多的外科医师感受到精准外科的魅力并为之努力，该术式会得到极大地推广与优化。