中医心病导引术应用于心脏康复的理论及临床意义

赵丰润，李海霞，梁 辰，张浩文，黄 莹，涂 玥，蔡 云，李开平，刘华东，陈涤平

随着人口老龄化的到来，我国心血管疾病的患病率及死亡率持续上升，死亡率仍高居首位[1]。心脏康复是指应用多种干预措施如康复评定、运动训练、规律服药、定期监测各项生理指标和接受健康教育等，改善心脏病病人生活质量，使其尽可能回归正常社会生活，并预防相关心血管事件复发而进行的一系列治疗。心脏康复措施作为可以预防、控制和逆转疾病的手段在病人康复治疗过程中具有重大的意义[2]。中医学虽没有关于心脏康复概念的直接描述，但是中医传统的康复治疗措施如导引、针灸、推拿等类似于现代康复治疗技术中的物理治疗技术，可应用于心脏康复中。同时，有学者认为，未来的康复医学会更早介入病人的整个治疗过程，甚至成为疾病预防的重要手段，有效地实施心脏康复同样符合中医“未病先防”及“既病防变”“瘥后防复”思想，有利于减少心血管事件的复发，降低病人死亡率[3]。本研究主要探讨中医传统心病导引术在现代心脏康复中应用的理论及临床意义。

1 现代医学对心脏康复的认识

规范的心脏康复可以降低病人的死亡率，改善病人生活质量，同时减少病人医疗费用，将为减轻目前中国社会的心血管疾病负担带来希望。因此，尽早地进行心脏康复有助于缩短住院天数，减少医疗费用，降低病死率和主要心血管事件的发生率[4-5]。

目前认为心血管疾病与吸烟、酗酒、缺乏运动、不良情绪、超重及遗传因素有关，其患病率随着年龄增长而增加，心血管疾病的主要治疗方法为手术、药物和生活干预。心脏康复可以改善病人血胆固醇水平、降低血压、改善情绪、减少心肌缺血事件，因此，心脏康复是疾病前期及后期干预的重点。目前，现代医学对心脏康复的干预方案为运动康复、营养支持、呼吸锻炼、心理干预、疼痛管理、睡眠管理、戒烟关注等。由于病人对心脏康复的认识水平不一，各医院心脏康复中心运行模式不一，且无一套统一的标准方案，科室投入产出失衡等原因，我国的现代心脏康复事业发展水平不一且疗效也存在差异[5]，同时，目前心脏康复模式和理念多数来自现代医学，如何探索一条具有中国特色且让人们更容易理解和接纳的中西医结合心脏康复模式已迫在眉睫。

2 中医学对心脏康复的认识

近年来，中医传统养生康复技术手段如中医气功、太极、针灸、拔罐、推拿、药膳等在心脏康复中的应用研究均从一定程度上显示了中医疗法在心脏康复中的有效性，证明中医传统技术可以从一定程度上改善如峰值耗氧、无氧阈、缺血阈、抑郁评分、血脂、血压、血糖等心脏康复评价相关指标[6-7]。中医传统康复措施具有整体调节、辨证论治、重视机体平衡和谐、手段丰富多彩、适应面广泛的特点，且强度适宜，易于推广，可考虑作为践行中西医结合心脏康复模式的重要手段。但是，中医传统的康复措施应用研究相对不足，证据也不够充分。其中，以导引术为代表的中医传统运动健身疗法颇具特色，中医导引术强调肢体运动，并配合呼吸训练、伸筋拔骨等的特点与现代心脏康复中的运动疗法有契合之处，但又有自己的特点，如强调三调合一，注重松静自然，动静相兼，练养结合，强度适中，应用安全。因此，探讨中医传统导引术应用于心脏康复的机制，对于实现中西医结合心脏康复运动疗法的临床获益、价值获益以及社会获益具有重要意义。

2.1 古代文献对于心病相关术语描述的记载 根据心血管疾病的发病机制及临床表现，其与中医学中论述的“胸痹”“心痛”等词相类似，都以胸闷、胸痛彻背、呼吸困难为主症。中医古代文献里有很多心病相关记载，主要见诸心痛、胸痹、胸痛等部分，如《黄帝内经》对“心痛”概念的论述，“心病先心痛”(《素问·标本病传论》)[8]，《灵枢》记载：“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆[9]”，张仲景所谓：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也[10]”。《中医内科学》教材将心痛概念合并为“胸痹心痛”[11]。本研究探讨的中医心病导引术也是结合中医胸痹心痛等相关概念来展开的。

2.2 心脏康复体现中医“既病防变”“瘥后防复”的思想 “康复”在《尔雅》中解释为“康，安也[12]” (《尔雅·释诂》)，“复，返也[12]” (《尔雅·释言》)，含义有恢复健康和平安之意，泛指疾病的康复，指通过各种手段达到形体的安康。《素问·五常政大论》中有：“其久病者，有气从不康，病去而瘠……血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之，静以待时……其形乃彰”“必养必和，待其来复”的记载[8]。尽早有效的介入心脏康复以防止疾病的再发、改善相关危险因素非常契合中医的“既病防变”“瘥后防复”的思想，借鉴中医康复医学思想，充分挖掘中医学特色的康复治疗手段，对病人回归家庭与社会、缩短住院天数、减少医疗费用、降低病死率和主要心血管事件的复发率具有重要意义，结合中医康复学丰富多彩、简便廉验等优势，凸显中医康复在现代心脏康复应用中的重要地位。

3 中医导引术从“心”论治的康复理念

“导引”一词始见于《庄子·刻意》：“吹呴呼吸，吐故纳新，熊经鸟申，为寿而已矣；此道引之士、养形之人，彭祖寿考者之所好也”[13]。国家体育总局健身气功管理中心编纂的健身气功社会体育指导员培训教材将导引术的概念归纳为：导引术是以自身形体活动、呼吸吐纳、心理调节相结合为主要运动形式的民族传统体育项目，是中华悠久文化的组成部分[14]。

3.1 中医导引术针对病人“心主血脉”功能的异常 中医学认为心的主要功能可概括为“心主血脉”和“心主神志”。心主血脉是指心脏具有推动心气和调控血液在脉道中运行，流注全身，发挥营养和滋润的作用。其生理意义体现在行血以输送营养物质生血，使血液不断地得到补充等。若心的生理功能异常，则会出现心血瘀阻，也是临床心血管疾病最常见的类型。正如《素问·痹论》所说：“心痹者，脉不通[8]”。若心气不足则出现血液亏虚的现象，如冠心病术后或愈后，病人会出现面色无华，脉细弱无力，面色灰暗，唇舌青紫，心胸疼痛，脉结、代、促等症状。心气推动血液在脉内运行，以输送营养物质，若心气不足，心气亏虚而气损及阳，日久则心阳不振；心气亏虚日久导致行血受阻，心血瘀阻；气虚日久则累及阴液，导致气阴两虚，进而影响后期康复。因此，针对心血管疾病病人心主血脉功能异常的康复就显得尤为重要。

3.1.1 心气亏虚证 张文高等[15]认为，心气亏虚证是心脏康复需要针对的主要证型之一。心气充沛，心脏搏动有力，频率适中，节律均匀，血液正常输布全身，发挥其濡养作用。心气不足，心气虚不能推动血液运行，进而会导致阳气亏虚，阳虚不温血脉，血瘀加重，则影响心主血脉的正常功能。如《素问·五藏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心[8]”。中医导引术练习时通过调息训练吸入大自然的清气，呼出体内浊气，可起到行气活血的功效。真气是血液运行的动力，而呼吸是体内真气运行的主要动力，均、细、匀、长的呼吸锻炼可以挤压胸腔，改善胸腔内压，起到补养心气的效果，从而促进心肺气血运行。

3.1.2 心阳虚衰证 李海霞[16]认为，心血管疾病病人心功能的下降与心的阳气不足关系密切，素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅。或过劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，阴寒乘虚内侵，血行涩滞。或年过半百，肾阳虚不能鼓动五脏之阳，引起心阳不振，血脉失于温煦，则气血运行不畅，发为心痛。导引术练习时着重以气来催力，以气运身，气为阳，血为阴，气行则血行。行功时以运气为主，意识、呼吸、动作密切配合，修养内气，积蓄内劲，则使内气充盈鼓荡，周身内劲增长则身体阳气充足，气贯全身，以达到温通心阳的功效。

3.1.3 其他证候 饮食不当，恣食肥甘厚味，损伤脾胃，酿湿生痰，痹阻心脉。或因痰郁化火，火热灼血为痰，痰瘀交阻，痹阻心脉而成胸痹。或劳倦过度，脾胃损伤，运化失职，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。练习中医导引术要求饮食适量、三分练而七分养、以运气来补养脾胃等特点针对其他病因的康复也有独到可取之处。

3.2 中医导引术针对病人“心主神志”功能的异常 心主神志，是指心有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司意识、思维、情志等精神活动的作用。如《灵枢·营卫生会》所云：“血者，神气也[9]”，心主神志的作用体现为协调各脏腑的机能，调节血液和津液的运行和输布，推动和调控脏腑的机能等。王超等[17]认为，心为君主之官，五脏六腑之大主，情志致病最易造成心功能失调，如病人情志抑郁，日久伤心造成心主血脉功能失调，则导致心脉痹阻发为胸痹，故“心主神志”功能的异常也是心脏康复需要干预的重要方面。

此外，许多相关性研究亦证实，焦虑可恶化冠心病病人的预后，其机制可能为精神应激与自主神经功能紊乱、心率变异性增高、血管内皮损伤等，冠心病人群焦虑的发生率高于正常人，其原因可能与冠心病应激导致的下丘脑-垂体-肾上腺轴异常，使交感神经系统过度激活进而引发代谢紊乱相关[17-18]。因此，忧思过度，脾虚气结，运化失司，津液输布不利，聚而为痰，痰阻气机，气血不畅，则心脉痹阻发为胸痛。故心脏康复也要着重关注病人心理康复的问题，中医导引术练习强调心静用意，心神安静则有助于意念集中，身体肢节的放松，不受外界的干扰，有助于补养心气，而心气充沛则心主神志功能正常发挥，气血通畅则脏腑得以濡养，使精神饱满，则有助于疾病康复。

3.3 中医心病导引术强调“双心”同调 中医学早在隋代巢元方《诸病源候论》中就有类似于心脏康复运动疗法的记载，如《养生方·导引法》云：“心脏病者，体有冷热。若冷，呼气出；若热，吹气出”[19]。记载了用调呼吸法来治疗心脏病。《黄庭内景五脏六腑补泻图·心脏图》记载了心脏导引法：“四月、五月行之。可正坐，两手作拳，用力左右五筑，各五六度。又可正坐，以一手向上拓空，如拓重石然。又以两手急相叉，以脚踏手中各五六度，去心胸间风邪诸疾。闭气为之，毕，良久，闭目，三咽液，三叩齿而止”[20]。论述了心脏导引法可将肢体动作、呼吸、叩齿、咽津等配合完成。李海霞[16]认为，心血管疾病病人存在阳气不足的表现，心阳不足，则血脉失于温煦，则气血运行不畅，导致心肌缺血、缺氧，以此制定了心脏康复治疗要以扶阳为纲。具体的方法诸如导引、艾灸、情志疗法、活血温阳中药的应用等，主要遵循“动则生阳，喜则生阳，善则生阳”的原则。这些温和而不伤正气的中医康复疗法适用于心脏康复各阶段、各分期。赵丰润编创了扶阳心脏康复导引功，并将其应用于稳定性冠心病病人的康复，证明中医导引术应用于心脏康复具有一定的疗效，且应用安全[21]。在临床实践中亦观察到大多数心血管疾病病人在康复阶段仍然以胸闷、胸痛、情绪抑郁、舌质紫黯为主要表现，并伴随有其他相关症状。这些症状的出现都是由于阳气气化推动不力，导致痰浊、瘀血堆积，其根本原因是心阳不足。因此，温通心阳、活血通脉、安神定志是中医心病导引术遵循的重要原则。

同样，心病导引术同样强调对“心主神明”功能异常的调节，如《内功图说·心功》中记载：“凡行功时，先必冥心，息思虑，绝情欲，以固守神气[22]”。《寿世青编·卷上·清心说》中记载：“夫既行运气功夫，又加以动功，再及静功，则胸膈舒泰，气血流行，宿疾沉疴，为之顿去。但此心不清，或预料将来，或追悔以往，或为钱财，或为声色，或为意气，种种妄想，缠绵纠缠，杂乱其心，则欲火内生，气血复乖，前功尽废矣”[23]。以上都强调练习导引关于“调心”的要求，调心的基本要求是入静，要求思想上达到一种安静的状态，恬淡以养神，虚无以养志，这就达到了调心的目的，病人在导引术的锻炼中，意念归一，可保持健康的心理状态，精神放松，思想集中，呼吸调匀，保持舒适自然，毫无紧张。研究认为，人体情绪的变化，人的七情六欲作用过大，会导致人体内部失去平衡，也就会对心产生严重的影响，故而认为心脏康复应重视调养心神。现代研究也发现，精神心理障碍是诱发或加重心血管疾病的重要因素，认为心血管疾病病人人群中存在焦虑或抑郁的病人发生脑卒中、致死性/非致死性等事件明显高于无焦虑、抑郁病人[24]。因此，在心脏康复治疗过程中，加强心理调护，进行“双心同调”尤为重要。

4 小 结

中医心病导引术在心脏康复中的应用体现了中医康复整体观和辨证观的特点，从《诸病源候论》的《养生方·导引法》对于心病导引术呼吸方法的记载，到《内功图说·心功》对于练功时需要安神定志的要求，再到《寿世青编·卷上·清心说》对于“调心”方法的记载，都说明了中医心病导引术的应用既有和现代运动康复方法相类似的地方(肢体的运动配合呼吸训练)，同样有自己的特点(练习中强调肢体运动、呼吸、心理三者的整合)。同样，心病导引术也强调中医辨证，现代医学大量心血管疾病临床证候研究显示，心血管疾病病人中气虚证、阳虚证多见，而中医以“动而生阳”为原则的导引训练强调行功中动作的开合升降，配合意念、呼吸，使内在的气血流通，则可以起到通达气血而活血通脉的效果。“人之五脏六腑，百骸九窍，皆一气之所通。气流则形和，气壅则形病[25]”。总之，中医心病导引术在心脏康复中的应用强调双心同调，以期充养心气，则血液充盈、脉道通利；并使情志调和，则精神振奋，神志清晰，思维敏捷[26]。中医心病导引术在一定程度上既改善病人心脏功能又改善病人心理状态，可成为现代心脏康复预防和二级预防的有效方法，同时也体现了中医“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”的思想精髓。