双胎妊娠胎盘早剥致腹腔内出血1 例

郭岁芬，肖红志，袁珑珑，曾真

（1.江西省泰和县人民医院妇产科，泰和 343700；2.江西省泰和县中医院神经内科，泰和 343700）

胎盘早剥是指妊娠20 周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离[1]。 主要病理生理变化为底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。 临床上临床表现包括阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显[2]。 胎盘早剥属于妊娠晚期严重并发症，因疾病发展迅猛，容易导致胎儿宫内死亡、弥漫性血管内凝血（DIC）、失血性休克、急性肾衰竭、羊水栓塞等严重并发症， 若处理不及时可危及母儿生命[3]。

1 资料与方法

患者24 岁，以“停经33 周，双胎，下腹痛3 小时”为主诉入院，否认外伤史；查体：体温36.5 ℃，脉搏80 次／分，呼吸20 次／分，血压96/67 mmHg，心肺听诊无明显异常；产科检查：腹部膨隆、宫高30 cm，腹围88 cm；胎儿1：胎心音140 次/分、规则，头先露、高浮；胎儿2：胎心音142 次/分、规则，头先露、高浮，宫缩不规则、子宫张力高、子宫压痛以右侧宫角明显。 行急诊B 型超声检查：晚孕、双活胎、双头位、胎盘II 度，羊水量为正常范围，右侧宫底部羊膜腔内胎盘边缘处等回声团块 （44 × 45 mm），考虑血肿可能[4]，胎心监测变异减速。 根据病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断：胎盘早剥、宫内孕33 周先兆早产、 双胎妊娠，30 分钟后再次B 超监测胎盘后血肿较之前增大（56 × 60 mm）。

2 结果

做好术前准备、 备血， 急诊行剖宫产终止妊娠， 探查腹腔内积血200 mL， 右侧宫角处呈紫蓝色，面积5 cm × 5 cm × 6 cm，羊水清，娩出一早产男婴，1 min 阿氏评分10 分、 断脐后交台下处理；再破膜见羊水清亮，娩出另一早产男婴，断脐后交台下处理，1 min 阿氏评分8 分， 清理呼吸道、吸氧，3 分钟阿氏评分10 分，早产儿转儿科观察。 胎盘附着于右侧宫底处，覆盖子宫角，剥离面积5 cm× 7 cm × 7 cm，有暗红色积血块100 mL，按摩热敷子宫，收缩良好，缝合子宫，请外科医师上台协助探查腹腔脏器无破裂口无出血，考虑腹腔内出血来自胎盘早剥后血液从右侧输卵管流出至腹腔引起，清洗腹腔常规关腹。术后给予抗炎、止血、促进子宫收缩药物，术后5 天痊愈出院，新生儿2 个月随诊无异常[5]。

3 讨论

胎盘早剥确切发病机制不清，考虑与妊娠期高血压疾病、腹部顿性创伤、子宫腔内压力骤减、双胎几多胎妊娠、高龄多产等因素有关[6]。 临床上典型的表现是：腹痛、阴道流血，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显[7-8]。 早期表现通常为胎心音异常、 宫缩间隙期子宫呈高张状态、胎位触诊不清，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心音改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等休克征象。

临床上按照胎盘早剥的Page 分级标准评估病情的严重程度：O 级为分娩后回顾性产后诊断；I 级为外出血、子宫软、无胎儿窘迫；II 级为胎儿宫内窘迫或胎死宫内；III 级为产妇出现休克症状、伴或不伴弥漫性血管内凝血。 典型的超声检查为胎盘后血肿、胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。 但需注意超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥。胎心监护可出现胎心音基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心音缓慢等[9]。 根据病史、症状、体征，结合超声检查、胎心监测、实验室检查等结果，不难做出临床诊断，但隐性的胎盘早剥早期漏诊容易导致重型胎盘早剥引起严重并发症。如果一旦怀疑有胎盘早剥时， 应当在宫底高度划线以便观察，并且持续胎心监测，动态超声检查、动态观察病情变化，避免漏诊、误诊，以减少并发症[10]。 能否得到正确处理与母婴预后有重大关系，一旦确诊II、III 级胎盘早剥应及时终止妊娠[11]。 根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状态、产程进展、胎产式等决定终止妊娠的方式：阴道分娩适用于0-I 级患者、一般情况好、以外出血为主、宫口已扩张估计短时间内可结束分娩者， 但产程中应严密观察患者心率、血压、宫底高度、阴道出血量以及胎儿宫内状况，发现异常征象应转行剖宫产术；如果考虑存在如下情况：I 级胎盘早剥出现胎儿窘迫征象、II 级胎盘早剥不能在短时间内结束分娩者、III级胎盘早剥产妇病情恶化不能立即分娩、 破膜后产程无进展、产妇病情急剧加重危及生命时，无论胎儿是否存活均应立即剖宫产终止妊娠[12]。