射频治疗膝关节骨性关节炎的临床应用进展

张 超

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心骨伤科，天津 300193）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨退变为病理基础的骨关节疾病。此病是造成我国中老年人膝关节慢性疼痛的常见原因。目前临床上治疗KOA 的方法包括手术疗法、药物疗法、运动疗法及物理疗法等，治疗目标均为缓解膝关节疼痛、改善膝关节的功能[1]。射频是一种经皮微创介入治疗技术，近年来该技术逐渐成熟。目前临床上用于治疗KOA 的射频术主要有3种，包括射频消融（radio frequency ablation，RFA）、冷射频（cooled radio frequency，CRF）和脉冲射频（pulsed radio frequency，PRF）。其中RFA 的治疗温度在70℃～80℃之间，每次治疗持续的时间为60 ～90 s。CRF 的治疗面积较RFA 稍大，并能通过水循环机制将治疗温度控制在60℃左右。PRF 的治疗温度为42℃左右，每次治疗持续的时间为240 ～900s[2]。射频的应用为KOA 的治疗提供了新的思路。在本文中，笔者结合相关文献资料和临床经验，就射频治疗KOA 的临床应用进展进行综述。

1 射频治疗KOA 的机理

RFA 最早于2004 年在国内应用，其主要原理是利用热量毁损神经纤维，选择性地阻断疼痛神经传导通路或破坏其疼痛感受器，进而达到缓解疼痛的目的。进行RFA 期间，当治疗温度达到41℃～45℃时，即可产生阻滞局部神经传导的作用；当治疗温度达到60℃左右时，可阻滞传导痛温觉的Aδ 和C 神经纤维；当治疗温度上升至70℃～75℃时，可对传导痛温觉的神经纤维产生破坏作用，但同时可保留传导触觉的Aα 及Aβ 神经纤维，在起到缓解疼痛作用的同时可保留患者的触觉[3]。此外，实施RFA 可减轻炎症反应，缓解局部的微循环障碍，加快膝关节周围受损组织的修复，从而可有效缓解膝关节疼痛，促进膝关节功能的恢复。CRF 与RFA 类似，是一种利用热消融机制来治疗疾病的技术。进行CRF 时，水在探头内部循环以排出热量，能将治疗温度控制在60℃左右。与传统的RFA 相比，CRF 可造成局部神经元更大的损伤，从而增加去神经化的效能并达到长期镇痛的目的[4]。进行PRF 时，脉冲发生器可每500 ms 产生一次幅度为45V、持续20 ms 的脉冲，随后有480 ms 的间歇期，间歇期内射频电流在神经组织附近产生的热量可得到充分扩散，使电极温度不超过42℃，不易引起局部组织的热变性，对神经的破坏性更小，患者在手术过程中感受到的痛苦更小[5]。双极PRF 在关节腔内可通过增加电极与关节面的距离而明显扩大电场的作用范围，提供更大的电场强度范围及更高的能量效能。PRF 的作用原理目前尚未完全阐明，可能与以下几个方面有关：1）PRF 电场作用于免疫细胞，抑制促炎细胞因子的生成。2）PRF 电场可使传导痛觉的C 类神经纤维的兴奋性降低并抑制突触的痛觉传导功能。3）PRF 电场可促进细胞内源性阿片前体mRNA 的上调，使阿片前体呈高表达状态，促进阿片肽的释放。4）PRF 电场可调节细胞因子的内源性表达，导致细胞因子微环境的改变[6]。

2 射频治疗KOA 的临床应用

2.1 关节腔内射频治疗KOA

沈国昌等[7]采用膝关节腔内RFA 治疗KOA，结果显示，治疗后1 周及6 个月患者的视觉模拟评分法（VAS）评分、Lysholm 评分和治疗的优良率均优于接受关节腔内玻璃酸钠注射治疗的患者。袁义等[8]用RFA 去神经化治疗难治性KOA 疼痛患者18 例，并与同期行关节镜清理联合膝关节腔内注射复方倍他米松的KOA 患者20 例进行对照，分别于术前、术后1 周、4 周、12 周采用牛津膝关节评分问卷（OKS 评分）及VAS 评估患者的疗效。结果显示，RFA 组患者与对照组患者治疗前后的OKS 评分、VAS 评分相比差异均有统计学意义（P＜0.05），且RFA 组患者的上述指标均明显优于对照组患者。研究表明，进行关节腔内射频治疗能在一定程度上修补KOA 患者的软骨裂缝，对部分尚未脱落的软骨起到一定的固定作用。对骨质增生部位行RFA，可减轻骨质增生的程度，降低骨膜表面的张力。同时，RFA 所产生的温热效应对炎性损伤有一定的治疗作用，可调节关节液的渗透压和酸碱平衡，修复关节内环境紊乱，且作用持久[9]。对有膝关节腔积液的患者实施射频治疗可缓解关节腔的压力和骨内高压，解除因骨内高压所致供氧不足而引起的酸性代谢产物堆积、静脉淤血引起的滑膜血流量减少及软骨坏死。黄婷[10]以88 例KOA 患者为研究对象，将其分为对照组和观察组（每组各有患者44 例），对观察组患者进行超声引导下腔内PRF 治疗（治疗参数：42℃，45V，2Hz，20ms，15min），对照组患者口服塞来昔布胶囊（每日服1 次，每次服0.2g，共服6 周）进行治疗。治疗的结果显示，观察组患者治疗后1 个月、6 个月的VAS 评分均低于对照组患者，Lysholm评分均高于对照组患者，其临床总有效率（93.18%）也高于对照组患者（68.18%），表明用PRF 治疗KOA在改善患者膝关节功能的近期及远期疗效方面均优于单用药物治疗；治疗后1 个月、6 个月观察组患者血清炎性因子（包括白细胞介素-1、白细胞介素-7 受体、肿瘤坏死因子-α、胰岛素样生长因子）的水平均低于对照组患者，且治疗期间患者未出现严重的不良反应或并发症，表明行PRF 可减少炎性因子的生成，对于改善KOA 患者的疼痛症状疗效确切。张超等[11]对60 例KOA 患者行双极关节腔内PRF 治疗，结果显示，治疗后1周、1 个月和6 个月其VAS 评分和骨关节炎指数（WOMAC 评分）均低于治疗前，且优于单极PRF 组患者。王进等[12]在X 线的引导下对62 例慢性难治性KOA 患者行膝关节腔内PRF 联合玻璃酸钠注射治疗，与治疗前相比，治疗后1 周、1 个月、6 个月和12 个月患者的VAS 评分由（8.22±1.32）分别降至（2.31±2.11）分、（2.61±2.43）分、（2.99±2.67）分和（4.96±2.97），效果明显且安全性高。研究表明，对膝关节腔内的神经（主要包括关节囊、骨质增生部位、膝关节各组成骨软骨表面的末梢神经）行PRF，不影响支配关节周围皮肤和软组织的神经，对本体感觉的影响较小，同时能阻断疼痛反射弧，起到快速镇痛的作用，有利于KOA 患者进行早期功能锻炼及其膝关节功能、活动度的恢复，提高其对治疗的满意率、依从性和生活质量[13]。

2.2 膝神经射频治疗KOA

膝关节受各种神经的关节分支支配，神经多且不固定。其中，膝神经上内侧支、外侧支及下内侧支、外侧支较为粗大、浅表且恒定，与KOA 疼痛密切相关，在影像的引导下能够清晰显示并准确定位。对上述神经进行射频治疗，可延缓外周和中枢神经敏化，缓解KOA 引起的疼痛，改善膝关节的活动度[14]。张志刚等[15]将160 例KOA 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A 组与B 组（每组各有患者80 例），A 组患者行痛点消炎镇痛及膝关节腔内玻璃酸钠注射治疗，B 组患者在A 组的基础上加用超声引导下膝周感觉神经丛RFA。治疗的结果显示，B 组患者治疗后1 周、1 个月、3 个月的VAS 评分、膝关节功能量表（KSS）评分均优于A 组患者。吴军珍等[16]对32 例KOA 患者在行药物阻滞的基础上实施膝关节外周神经PRF（治疗参数：2hz、42℃、120 s，3 次），结果显示，与单纯药物阻滞组患者相比，治疗2 周、4 周及12 周后联合治疗组患者的VAS 评分、WOMAC 评分和治疗的有效率均更优，差异有统计学意义（P＜0.05）。Erdem 等[17]在超声的引导下对23 例KOA 患者（非手术组患者17 例，人工关节置换术后组患者6 例）的23 个膝关节进行了膝部神经PRF，结果显示，术后3 周及3 个月，两组患者VAS 评分下降50% 以上的比例分别为82%、67% 和88%、67%，且与术前相比，治疗后3 周及3 个月两组患者的WOMAC 评分均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在超声的引导下行膝周神经PRF 是一种安全、微创的手术方式，能显著减轻KOA 导致的膝关节疼痛或膝关节置换术后出现的难治性疼痛。

2.3 隐神经射频治疗KOA

隐神经为感觉神经，是股神经最长的皮支，支配着小腿前内侧从膝到内踝的皮肤感觉[3]。隐神经在股内侧下端多分出上、下两支，其中上支的出现率为60%，常被称为“股内侧皮神经”；下支的出现率为100%，为隐神经髌下支。根据隐神经在膝部分支的不同，可将其分为Ⅰ～Ⅲ型。其中Ⅰ型隐神经仅分出髌下支；Ⅱ型隐神经分支包括上支和髌下支，上支较少分支（常称为股内侧皮神经），分布于膝上内侧皮肤；Ⅲ型隐神经分支包括上支和髌下支，上支粗大，分出髌支、髌腱支，髌支支配髌骨表面的皮肤，髌腱支支配髌下区域，呈分开手指状分布于髌内侧支持带、髌腱、髌骨下缘，并越过髌腱至外侧髌支持带。隐神经分支既支配局部皮肤、浅筋膜层，又分布于关节囊[3]。Ikeuchi 等[18]在一项非随机、前瞻性对照试验中纳入了35 名KOA 患者，将其分为RFA 组（n=18）和神经阻滞组（n=17），分别对RFA 组患者和神经阻滞组患者内侧支持神经和隐神经的髌下支行RFA 和局麻药神经阻滞治疗。采用VAS 和WOMAC 对两组患者的治疗效果进行评估，结果显示，与神经阻滞组患者相比，RFA 组患者在术后4 周、8 周和12 周时其VAS 评分及WOMAC 评分均更优。同时该研究还清楚地描述了膝关节前内侧入路的解剖标志及技术细节。刘军超等[3]以30 例KOA 患者为研究对象，采用关节腔内注射玻璃酸钠+B 超引导下隐神经或隐神经髌下支RFA（每点50°、60°各治疗120 s）对其进行治疗，并将其治疗效果与单纯腔内玻璃酸钠注射组患者相比较。结果显示，治疗后1 周、6 周、3 个月、6 个月，联合组患者的VAS 评分和WOMAC 评分均优于单纯腔内玻璃酸钠注射组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。江育明等[19]随机抽取40 例KOA 患者作为研究对象，将其分为对照组与观察组，对照组患者采用关节腔内臭氧灌注治疗，观察组患者在此基础上实施隐神经RFA。治疗的结果显示，观察组患者治疗的总有效率为95.00% 对照组患者治疗的总有效率为70.00%，组间相比差异有统计学意义（P＜0.05）。王刚等[20]对32 例KOA 难治性疼痛患者行隐神经（髌下支）RFA，对对照组31 例患者行单纯神经阻滞。治疗的结果显示，术后3 个月、12 个月RFA 组患者的疼痛评分均明显低于术前及对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示行隐神经RFA 可显著减轻KOA 患者的疼痛症状，并有利于促进其膝关节功能的恢复。

2.4 膝周痛点射频治疗KOA

KOA 患者的膝周软组织可出现水肿、渗出、挛缩及粘连等病理改变，对其进行射频治疗可松解膝关节周围韧带、髌下脂肪垫和肌腱附着处的粘连，消除无菌性炎症及其代谢产物，改善组织微环境及局部微循环，促进细胞增生和组织修复，减少软组织张力。曹乐等[21]将30 例KOA 患者作为观察组，根据患者膝关节周围压痛的位置，选取股骨内、外侧髁、鹅足囊、髌下脂肪垫等疼痛最为明显的2 ～3 个点作为操作部位，实施膝周痛点RFA（共治疗2 次，2 次治疗的间隔时间为6 d）；将30 例接受针刺治疗（每天治疗1 次，共治疗12 d）的KOA 患者作为对照组；利用VAS 评分和Lysholm 评分对两组患者的疗效进行评价和分析，结果表明，观察组患者的疗效等级分布优于对照组患者，治疗后1 个月、3 个月其VAS 评分、Lysholm评分均优于对照组患者，治疗3 个月后其软组织张力低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。杨文荣等[22]、杨爱民等[23]以VAS 评分和WOMAC 评分作为评价指标，通过最长6 个月的观察，对比采用膝周痛点RFA、单纯玻璃酸钠腔内注射、单纯膝周痛点神经阻滞治疗KOA 的效果，结果显示，接受膝周痛点RFA 的患者其短期和长期疗效均优于其他两组患者。

2.5 坐骨神经射频治疗KOA

用坐骨神经射频治疗KOA 主要是通过覆盖更大范围的囊内感觉区来提高患者的疗效。Rubén 等[24]在超声的引导下对25 例包括KOA、创伤后膝疼痛、全膝关节置换术后疼痛的患者行坐骨神经PRF，治疗4 周后，所有患者的VAS 评分均显著降低，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗期间患者无严重的并发症发生。但该研究随访的时间较短，且其中只有5 例患者的步行距离改善了20%。故仍需更多大样本的对照试验来进一步论证用坐骨神经PRF 治疗KOA 所致疼痛的长期疗效。

2.6 腰交感神经节射频治疗KOA

腰交感神经干支配下肢血管的感觉和运动，行L2交感神经节RFA 可阻断腰交感神经，改善下肢血运，缓解膝关节疼痛，促进膝关节功能的恢复。吴庭胜等[25]在局麻下对研究组30 例KOA 患者实施L2 交感神经节RFA（治疗参数：85℃，120s，2 次）配合中药熏洗治疗，对照组30 例KOA 患者单纯进行膝关节中药熏洗治疗。治疗的结果显示，研究组患者的WOMAC评分和VAS 评分均优于对照组患者。陈金生等[26]将63 例KOA 患者分为两组，对组1 患者行L2 交感神经节RFA（治疗参数：85℃，120 s，4 次），对组2患者行单纯药物治疗，以VAS 评分、WOMAC 评分、下肢温度和50 码步行时间作为疗效评价指标对两组患者的临床疗效进行评价，结果显示，治疗后3 个月两组患者的上述指标均优于术前，且组1 患者的所有指标均优于组2 患者。提示用腰交感神经RFA 治疗KOA 的近期疗效显著。

3 小结

KOA 可严重影响中老年人的生活质量。在60 岁以上人群中，继发于KOA 的慢性膝关节疼痛的发生率超过12%，严重影响患者的生活质量[27]。临床上治疗KOA 的原则以对症治疗为主，但长期使用非甾体类抗炎药可引起心血管损害、胃肠道反应和肝肾损伤等不良反应，而关节腔内注射皮质类固醇可导致膝关节软骨退变加速和假体周围感染等不良事件的出现。全膝关节置换术是临床上治疗终末期KOA 的手段之一，但术后仍有高达53% 的患者存在膝关节疼痛的症状[28]。采用外科手术治疗KOA 的创伤较大，术后患者并发症的发生率高，其对治疗的依从性较差。射频作为一种操作简单、安全、疗效显著、住院时间短且易于被患者所接受的治疗方法，在KOA 或全膝关节置换术后膝关节疼痛的治疗中发挥着重要作用。虽然近年来随着影像导航技术的运用，射频日益成熟，KOA 患者对射频治疗的满意度越来越高，但该方法仍存在一定的不足之处，如射频作用机制仍不明确、缺少更多的临床大样本试验研究、射频治疗参数设定及疗效评价标准不统一等，限制了该方法在KOA 治疗中的应用。故阐明射频治疗KOA 的机制、规范射频治疗的操作技术、统一射频治疗KOA 的疗效评价标准，是今后工作中亟需解决的问题。在此，我们对未来射频治疗KOA 的研究方向提出了一些建议，如：可以对比采用射频与外科手术治疗KOA 的效果（包括止痛效果、促进膝关节功能恢复的效果及经济效益等）；可以比较在超声、透视及两者联合引导下对KOA 患者行射频治疗的有效性和安全性；可以比较用射频对KOA 患者的不同解剖靶点进行治疗的效果；可以比较用不同射频模式（如冷却射频模式、双极射频模式和常规射频模式）治疗KOA 的效果；通过深入研究，优化射频参数，包括电极置入的深度、角度、不同射频模式的温度及相应的作用时间等。