基于“血中伏火”理论探讨糖尿病及其微循环障碍❋

李嘉鑫， 杨宇峰， 王金曦， 付子珊， 周方圆， 石 岩

(辽宁中医药大学， 沈阳 110847)

糖尿病是目前影响人类生命健康的重要慢性代谢障碍性疾病，随着社会的发展其发病率不断增加。2019年由国际糖尿病联盟 (international diabetes federation, IDF) 发布的全球糖尿病地图(第9版)数据显示，全球有4.63亿人患有糖尿病，其中我国更是高达1.164亿人，位居第一[1]。糖尿病患者因其机体长期处于高血糖状态，可刺激损害内皮细胞、介导炎症反应、氧化应激等，极易引起全身的微循环障碍[2]。微循环作为人体循环系统中重要的组成部分，是指存在于机体微动脉和微静脉之间的血液循环，是体内组织物质交换的最基本场所之一。微循环障碍主要表现为微血管结构损伤、基底膜增厚、血流动力学异常及血液流变学改变等一系列病理变化，其不仅参与胰岛素抵抗及糖尿病的发生发展，同时也是糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等糖尿病多种慢性并发症的病理基础[3]。

根据糖尿病消瘦、多饮、多食、多尿等临床表现，其属于中医学“消渴”病范畴。《素问·奇病论篇》首次论述本病为“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢，转为消渴”[4]，此外还有“消瘅”“消中”等名称的记载。消渴因其并发症较多、病因复杂，历代医家对其病机有着不同的阐释，但大部分认为阴虚燥热为其基本病机。正如《素问·调经论篇》中所说“阴虚生内热”。“脾胃学说”的创始人李东垣更是在此基础上首次提出“血中伏火”的理论论治消渴病，并认为“足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也”[5]，说明脾胃损伤是血中伏火的病理基础，而血中伏火是消渴的病机关键。龙森等[6]亦认为“血中伏火”是阴火与炎症联系的桥梁，两者的病理基础均为“本虚”。而现代大量实验证据表明，炎症与糖尿病发生发展密切相关，也是微循环障碍形成的重要原因[7-9]。微循环障碍这一概念在中医中尚无记载，研究发现其在糖尿病早期就已存在并参与其全过程。历代医家认为，微循环功能的异常与瘀血、痰湿等病理产生密切相关[10，11]，而血中伏火煎熬津液可形成痰、湿、瘀。本研究旨在从“脾虚致消-血中伏火”探讨糖尿病及其微循环障碍的病机演变过程。

1 理论溯源

1.1 脾胃虚弱 “阴火”鸱张 为发病之本

“脾者土也，治中央”“土者生万物”。脾土为后天之本，气血生化之源，具有将食物中营养物质转化成人体所需的气血精微，从而布散五脏六腑、营养四肢百骸的生理功能。正如《素问·经脉别论篇》中所云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。[4]”脾胃位于中焦，是气机升降的枢纽，升可上注心肺，降可下输肝肾，因此脾胃功能正常则水谷精微物质才能得以正常运化。“饮食自倍，肠胃乃伤”。消渴病患者由于先天禀赋不足，嗜食肥甘厚味，喜静少动日久则易耗伤中焦脾胃，导致气机升降失常，水谷精微不得正常运化，酿生痰湿进一步困遏脾气，使中焦气机壅滞、阴液耗伤，五脏六腑、四肢九窍发生多种病证。李东垣也曾提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，其认为“善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也”[12]5。张锡纯在《医学衷中参西录》中也对此病机进行了总结:“消渴古虽有上中下之分，其证皆起于中焦而极于上下，中焦病而累及脾，脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。[13]”

李东垣认为“脾胃一伤，五乱互作”可导致“阴火”的产生。正如《兰室秘藏·劳倦所伤》中所云：“脾胃既虚，不能升浮，为脾胃既虚生发之气，营血大亏；营气内伏，阴火炽盛。[5]”脾虚不能升举阳气，营血耗伤导致血虚发热，阴火鸱张。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中对“阴火”产生的机理也进行了详细的阐释：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。[12]10”饮食失调、情志内伤等皆可耗伤脾胃元气。心为君主之官，相火为寄居于肝肾二脏之火。在正常生理状态下，君火与相火相互配合濡养脏腑，推动人体的功能活动。脾胃元气虚衰，心不主令，“下焦相火”起而代之而行正令之火。离位之火即为阴火、壮火，乃“元气之贼”也。“壮火食气”“壮火散气”，因此火与元气相对立。同时，脾胃气虚亦可导致气机升降失常，使阴火上乘。综上，脾胃元气亏虚是“阴火”产生的主要病理基础，“阴火”为其外在表现。因此，消渴在临床上常表现为本虚标实之证，即脾胃气衰之症状与火热症状并见。

1.2 “血中伏火”是糖尿病及其微循环障碍形成的关键

“阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬”。阴火鸱张，耗伤津血，心主血，心经阴火上乘，热转移至肺部，易导致口渴多饮之上消病证。《素问·气厥论篇》中也曾记载:“心移热于肺, 传为鬲消。[4]”肺主宣发肃降，可将脾气转输至肺的水液和部分水谷精微上输头面诸窍，外达全身皮毛腠理；同时也可将其向下向内布散于其他脏腑，并将脏腑代谢后产生的浊液下输至肾，生成尿液而排出体外。若阴火伏于上焦则不能敷布津液，导致口渴多饮、津液下行至肾，引起小便频数量多。阴火占据中焦土位，则易形成多食易饥、消瘦之中消病证。胃火炽盛，脾阴不足，物不归正化，积热内蕴，消谷耗液，伤津化燥，会导致口渴多饮、多食易饥，而水谷精微不能濡养肌肉则形体消瘦。阴火内乘于下焦肾，则易引起小便量多、小便若如膏脂等下消病证。肾主水，是人体水液输布与排泄的一个重要环节，肾阴不足则水谷精微直趋下泄，随小便排出体外，故尿量多且有味甜。

阴火不仅内能深入五脏六腑，外能通达肢体经络，引发多种变证，是糖尿病微循环障碍形成的关键。阴火伏于血络阻碍气血的运行，气滞、气血亏虚等皆可酿生瘀血、痰湿等病理产物。气具有推动津液运行的作用，气虚、气滞则推动无力。血不行则成瘀，津不行则酿生痰湿。同时血中伏火日久，阴火伤津，津液亏虚，亦可形成痰湿瘀等。痰湿阻滞则血行不畅，血瘀则痰湿难化，因此痰湿瘀常常相兼为患，使血液黏稠不畅、血流速度改变、局部组织血液灌注异常、微血管结构异常，从而并发微循环障碍。微循环障碍反过来也使痰湿瘀胶痼互结形成恶性循环。瘀血、痰湿等病理产物阻于人体上部则易并发糖尿病视网膜病变，阻于下部则易引发糖尿病肾病，阻于神经则可引起糖尿病周围神经病变。

2 血中伏火与糖尿病并发症

2.1 糖尿病肾病

糖尿病肾病早期表现为肾脏血流动力学的改变，肾内血管阻力下降，肾血浆流量增加，肾小球灌注增高、压力增高，肾小球滤过率升高，而微血管病变是肾脏组织损伤的重要病理基础。镜下常可发现肾小球基底膜增厚、系膜区增宽、肾小球微血栓的形成[14]。糖尿病肾病随着肾小球基底膜不断增厚、肾脏微循环结构不断被破坏，最终可引起缺血缺氧等，导致肾小球硬化、肾小管间质纤维化，微循环功能持续衰竭，甚至出现肾衰而危及生命。阴火伏于下焦肾，痰湿瘀等病理产物在肾脏聚积，损伤肾络，使肾组织的血液流速下降、血液黏度增加，从而并发糖尿病肾病。临床应用具有益气养阴、清热活血功效的中药治疗糖尿病肾病，可明显降低血糖，改善肾功能，取得较好的疗效[15]。

2.2 糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是指机体长期处于高血糖状态，破坏血-视网膜屏障，使视网膜血流量增加，血管内压力升高、管壁变薄，从而导致视网膜微血管水肿、渗出、出血及微血管瘤的形成。视网膜微血管病变也可使视网膜毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生活跃，管腔狭窄，血液循环受阻形成微血栓，进一步损伤微血管[16]。糖尿病视网膜病变随着微循环障碍的不断加重，视网膜缺血甚至脱落可导致失明等一系列严重后果。阴火伏于上焦目耗伤气阴，瘀阻目络，目窍失于濡养导致糖尿病视网膜病变的发生。国医大师唐由之亦认为，本病是由于阴虚火旺灼伤目络或气阴两虚、瘀血内阻导致目络失养，其在临床治疗早期以清热凉血止血为主，中期加活血化瘀之药，后期加扶正益气之药，取得了较好的疗效[17]。

2.3 糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变是指在高糖刺激下毛细血管管腔逐渐狭窄，血管基底膜增厚甚至透明变性，内皮细胞增生肥大、内皮肿胀，导致神经内膜的微血管低灌注，造成神经内膜缺氧缺血，组织微循环代谢障碍[18]。同时糖化血红蛋白含量较高时，可使微血管内红细胞黏度升高，血小板聚集，从而呈现高凝状态易引起阻塞。糖尿病周围神经病变的主要病理改变为神经纤维轴突萎缩变性或神经纤维髓鞘发生节段性脱髓鞘。阴火伏于血中，熏灼络脉，炼津成痰，灼液为瘀，痰浊血瘀阻滞络脉，阳气不能达于四末，从而引发末梢神经性病变，表现为肢体的麻木、疼痛、无力等。若微循环障碍持续加重则会出现肌肉萎缩，严重者可致残。李东垣根据此理论所创升阳散火汤，体现了“火郁发之”的治疗观点，临床用于治疗糖尿病周围神经病变具有很好的疗效[19]。

3 结语

综上所述，微循环障碍与糖尿病的发生发展密切相关，是糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等多种慢性并发症发生的病理基础。“血中伏火”由李东垣提出，是糖尿病及其微循环障碍形成的病机关键，而脾胃虚弱为发病之本。脾胃元气亏虚，气机升降失常，不能运化水谷精微，积热内蕴，消谷伤津化燥，可引起血糖波动，胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗。血中伏火，煎熬津液，津液亏虚，可酿生痰、湿、瘀等病理产物，使微血管结构异常、血液流变学和血流动力学的改变，导致微循环障碍。本文为临床上辨证治疗糖尿病及其微循环障碍提供了新的思路与方法，从而尽早预防和治疗糖尿病并发症，防止其进一步恶化。但如何准确地运用，尚需要补充更多的临床及基础研究以进一步验证。