喻嘉言“治伤寒当以救阴为主”理论探析❋

江昀峰， 金 钊

(成都中医药大学， 成都 611137)

喻昌，字嘉言，号西昌老人，明末清初著名医家，与张璐、吴谦并称“清初三大名医”，著有《尚论篇》《医门法律》《寓意草》等。目前学术界对喻嘉言研究往往集中于其“伤寒三纲论”“秋燥论”“胸中大气论”“逆流挽舟论”等学术思想。笔者在阅读其著作过程中发现，喻嘉言对伤寒治疗中的救阴思想具有一定见解，认为“治伤寒当以救阴为主”，然相应内容散在于其著作中，且当代尚未有系统阐述。故今梳理其著作，结合前人研究，总结其“伤寒救阴”学术思想，以冀传承、发扬前贤光华。

1 喻嘉言重视“救阴”思想源流

笔者认为，喻嘉言“治伤寒当以救阴为主”思想的形成主要有以下三个来源。

1.1 当时出现的温病病机特点

从时代背景而言，喻嘉言生活于明末清初，对温热类外感病的研究逐渐兴起并兴盛于此时期。病因的不同使得整个疾病的传变规律、病机特点等亦不同。温病为感受温邪所引起的发热性疾病，其典型特征在于化热伤阴之象偏重。因此在对温病的治疗中，顾护阴液便成为重中之重，所谓“留得一分津液，便有一分生机”。喻嘉言在对这类疾病的研究中认识到，发热对于人身的损伤重在阴分，而顾护阴液即为发热性疾病的重要治疗原则之一。随着研究与认识的不断深入，他对阴分的认识与关注已不限于温病的治疗，而成为其临床考虑的重要因素。伤寒传变可为寒邪化热传经，发热亦为伤寒发生发展过程中的一个重要表现，故伤寒治疗中亦需要重视固护阴液。如《医门法律·附申治伤寒不可犯六经之禁》云：“足阳明胃经禁发汗、禁利小便，犯之则重损津液，脉必代结。[1]44”《尚论篇·阳明经上篇》云：“若误攻之，则热邪愈陷，津液愈伤，而汗与小便愈不可得矣”[2]124，这些均论述了伤寒传经、热邪偏盛而热灼津伤时当以顾护津液为主。

1.2 自身学术积累

喻嘉言为中医大家，理论功底非常深厚，其在对《黄帝内经》等经典论著的研究中，对“阴阳”有非常深入的见解。他认为阴分亦为人身重要部分，阴为阳之载体，为阳气化生的内在动力。《黄帝内经》虽重视阳气然并非不重视阴分，且从“阴平阳秘”而言，阴分在阴阳关系中与阳气具有同等重要的地位。正如其所言：“盖阴得其平，而无过不及，然后阳得其秘而不走泄也。此可见阳之秘密，乃圣神交会所首重。然欲阳之秘密，即不得不予其权于阴。正以阳根于阴，培阴所以培阳之基也”[3]134，故阴分亦为其临证中所要考虑的重要因素。

1.3 对伤寒临证研究的思辨

喻嘉言之前的历代伤寒研究多重视阳气，强调寒邪对人身阳气的克伐，对阴分以及阴液重要性的认识相对欠缺，从而造成滥用温阳药的时弊。温阳用之太过，易于耗损人身浅深层次不等的阴分。且伤寒中以传经热邪多见，本身亦会耗伤阴津。《尚论·少阴病篇》云：“传经热邪，先伤经中之阴，甚者邪未除而阴已竭。[2]169”若于阴亏之时，不辨病情，仍守伤寒当扶阳逐寒之论，不但于病者无益，反而有伤人性命之误。

2 喻嘉言对阴分的认识

喻嘉言在其著作中关于伤寒救阴之思想有较多论述，然散在多处，所用文字表达也有很多不同。如“津液”“精”“水”“血”“阴分”“血肉”等，在学习过程中混杂难辨，笔者在梳理中将其统为“阴分”，认为阴分主要包含津液、精血、血肉形质三个层次。现对“阴分”分析如下。

2.1 津液为人身润泽之要

津液是“阴分”较为基础的一个认识，相较精血与血肉形质，津液均为阴分之轻浅层次，如肺津、胃液。津液可由深层次之精血与阳气合化生成。阳邪克伐，津液首当其冲。津伤程度有症可凭，其伤亦有法可治。津液不足之人，如伤寒传经，在感寒受病之初，正邪斗争剧烈或寒邪郁而化热，往往表现为病证化热伤阴，如白虎汤证及类证。《寓意草·辨黄长人伤寒疑难危症治验并详诲门人》言：“凡伤寒病，初起发热，煎熬津液，鼻干，口渴，便秘。[3]28”鼻干、口渴、便秘等均为津液受灼、机体失于滋养而致。然此诸症，又较下文之“精血”“血肉形质”受损为轻。此时受伤之阴多为层次较浅之津液，虽易亏而又相对易复。治疗或勿更戕伐其阴，多取发汗轻剂，如桂枝二越婢一汤以祛逐表邪；或从祛邪以扶正，辨证选取清热峻剂，速逐热邪以存阴；或从生津而论，着眼于麦冬、生地、梨汁及蔗浆等甘寒之品养阴生津。

2.2 精血奉一身形质

精血实为阴分的深层次体现，历代医家多以精血为阴分实质，联系于脏腑即如肝血肾精。喻嘉言于《医门法律·先哲格言》言：“人知阴虚惟一，而不知阴虚有二。如阴中之水虚……则病在精血……阴亏则形坏，故肢体为之废弛，非水虚乎？[1]67”对于发热性疾病而言，热邪灼伤阴分，后期往往表现为精血受伤。如温病后期热邪迁延流连，耗伤下焦肝血肾精，一身脏腑及血肉形质俱失所养，口燥咽干、手足心热、心动心痛、瘛疭少气、干枯焦躁等阴亏之证接踵而来。伤寒亦有后期热化问题，如少阴热化之黄连阿胶汤证、厥阴热化之白头翁汤证，可见或心烦不得眠、或下利便脓血等症，甚则前期如阳明三急下证之“目睛不了了等”，俱为精血受伤之验。

2.3 血肉形质为一身阳气之宅

于人身而论，血肉筋骨为阴，神魂思虑为阳。阴分的最深及最基础层次，即一身血肉形质。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”[4]38，阴成形之后，即为有形之物质，可承载、化生一身之阳气，为机体运动的物质基础，故血肉形质之阴分实为阳气之宅，可承载、容纳阳气。血肉形质易耗而难收难补。喻嘉言于《医门法律·申治伤寒病令人亡血之律》中云：“而但阴脉迟涩，亦为亡血，以阴血更易亏难复耳。[1]40”在治疗中提示医者伤寒当时时顾护阴分，阴分一伤阳气之宅即毁，阳气亦无奉养之基石。人以阳气为生气之本，故其证亦当垂危。阴阳二者实皆不可伤，皆当时时顾护，切不可顾此失彼，或见偏不见全。《伤寒论》第298条云：“少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。”喻嘉言自注云：“若其人复加躁扰，则阴亦垂绝，即欲回阳，而基址已坏，不能回也。[2]176”此处即明确表达阴为阳之基石，若阴分受扰则阳无依存之宅，即使阳虚当治亦必已无可回阳之机。

3 喻氏伤寒救阴诸法分析

喻嘉言基于其对阴分的理解，在临证中针对阴分损伤的不同层次与程度，提出了不同的治法。其中有直接清热救阴者，也有根据治疗手段、阴分本身病变、阴阳关系等多角度立法而救阴者，具体治法包括以下内容。

3.1 邪热炽盛，速逐热邪以存阴

发热是伤寒病中主要证候之一。发热一症煎熬津液，必然克伐阴分。若因病家体质或误治等因素，寒邪化热，外见热势持续或高热者当速逐热邪，清热存阴，以免津液立亡之危。如其言：“(白虎加人参汤)其人口燥渴，心烦，是里热已大炽，更不可姑待，而当急为清解，恐迟则热深津竭。[2]109”并认为病者邪火内炽则当即刻清解，逐邪以存正，清热以存阴。若迟迟不定则邪热深、津液竭，人亦无回转之机。《寓意草·治李思萱乃室膈气危病治验》中亦有一验案[3]69：叶氏妇有孕，伤寒将发而误食鸡面鸡子，致“大热喘胀”。喻嘉言曰：“乘病正传阳明胃经，日间与彼双表去邪，夜间即以酒大黄、元明粉，连下三次”，病者“大便凡十六行”，而“胎仍不动”，且“次早即轻安，薄粥将养，数日痊愈”。其自注云：“此盖乘其一日骤病，元气大旺，尽驱宿物以免缠绵也”，此明示伤寒邪传，热势炽盛，当速逐其邪，以免病邪流连，津液耗伤。

3.2 攻伐之术，审慎行之以存阴

伤寒为病，邪从外入，自当祛邪外出，常用汗吐下三法。然三法俱为攻伐之术，以机体为作用对象，因此临证运用时亦俱当关注机体状态，以存津液护正气为前提。喻嘉言对于攻伐之法的运用，一则提出勿误用汗吐下法，二则提出临证运用时当“相人津液”。

3.2.1 勿误用汗吐下法 误用汗吐下法一方面是用之太过，另一方面是当用而不及。汗法中，津液为汗之源，阳气为汗成之要，过用汗法易致津液受伤，成虚火内炽、阳虚神乱等变症，甚则有阴阳亡失之变。如喻嘉言云：“发汗强解，外虽解而津液尽竭，反足伤动经脉。[2]89”吐法中，水谷、涕、泪、涎等或为津液化生之源，或为津液之外化。过用吐法阴液尽出而无存，胃中空虚，失阴液柔润之功，且阳无阴之内守，躁扰不宁，亦生诸多变症。如其言：“盖人身经脉，赖津液以滋养，吐下而津液一伤，更发其汗，津液再伤，坐令经脉失养”[2]89，若攻伐恰当，邪去而正安，且未过损正气则一身和平，正如其云：“汗下恰当，津液不伤，为措于不倾，藏于不竭之良图。[2]60”

3.2.2 运用汗吐下法当“相人津液” 喻嘉言提出汗吐下前需考虑津液(精血)是否充足，攻伐之术行于机体是否可耐受。若津液有亏则慎行攻伐。如其云：“要知仲景云，尺脉微者，不可发汗。又云，尺微者，不可下。无非相人津液之奥旨……亟宜发汗者，亦必当谛其尺脉。[2]70”平素津液不足之人，脏腑机窍本就未能为津液充养，若因外邪需行攻伐之术时，不细揣内中津液余地盲目使用，必更损津液并伤及脏腑。即使在津亏之时因病情兼夹，需用汗吐下以祛邪，亦必先扶正。如喻嘉言云：“元气素薄，尺中脉迟。必先建中而后发汗也”[2]70，意即正气与津液足则发汗无虞。此即“攻伐之术，审慎行之以存阴”。实际临证中，方药的选择与运用皆当审慎。如喻嘉言认为张仲景运用桂枝二越婢一汤的意义就在于：津液不足，纵有外感表邪亦不可大发其汗，故以越婢轻剂代替桂枝汤，取柔中汗法之意，防过汗更损津液。再如葛根一药的用法，他认为：“阳明主肌肉，用葛根大开其肌肉，则津液尽从外泄，恐胃愈燥而阴立亡，故不用也，所以存津液耳”，因此提出“因与治伤寒，滥用葛根，劫人津液者，并举示戒焉”[2]145。至于揣摩津液盈亏之法则当四诊合参，如舌之胖瘦、苔之润燥、脉之盈虚数迟、二便通调与否等。

3.3 痰饮内停，化痰涤饮以存阴

喻嘉言认为津液奉养机窍，为生命活动的重要物质基础，不可亏耗，不可抟结。而寒性凝滞，在表可郁于肌肤为发热，在里可滞气凝津而成痰成饮。痰饮是人体原本“清华”之精微津液尽数化为污糟无用之“败浊”的表现，其形成不仅标志着正水(津液)无以行其敷布之功，又有邪水(痰饮水湿)泛溢流乱机窍而为病，轻者如腹痛、呕逆、四肢沉重疼痛、下利、小便不利等症，甚则迁延日久可见形销骨立、机窍失养等大虚之候。针对津液内结，喻嘉言认为当“开其结”。一方面恢复脾胃气化之权，扶正以涤饮。如其云:“伏饮抟结，胃气不足以开之。[2]75”其次，通过攻逐饮邪以“开其结”，即祛邪以涤饮。如针对小青龙汤证中外寒束里饮结，当“倍加半夏、五味，以涤饮而收阴”[2]108，明言涤饮则邪水可散，津液可生，自可复其润燥之功。

3.4 阴阳两伤，存阳勿伤阴

喻嘉言认为阴分为阳气之宅，津液承载阳气，精血化生阳气，血肉形质为一身阳气之本。因此，伤寒病的诊疗虽以阳气为重，但亦当关注阴分，万万不可偏执，只见阳虚不见载阳之阴，只见寒邪凝滞不见血肉之伤。

其一，回阳时当相看其人血肉形质如何。伤寒证中，若暴感寒邪而阳气衰微，虽当治其阳虚，然必审其人阴分盈虚，若不顾阴分，径自施以姜桂附等猛剂，纵寒邪可除，亦必致其人阴分受灼。如伤其津液，症见口燥咽干、虚烦不得眠等症。如伤其精血，见虚热不休、身蜷无力、倦怠懒言、颧红如妆等症。如伤其血肉形质成痈成疽，甚至阴气亡失、阳孤而无偶，阳无形载，终成阴阳两伤之局。如《寓意草·辨黄长人伤寒疑难危症治验并详诲门人》言：“伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。若面黧舌黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回耶？[3]28”

其二，回阳之后当顾护阴分。伤寒多见传经热邪，在发热过程中本身便对阴分有所克伐。若疾病传变中又有阳气耗伤，以阳虚为主要矛盾时，因回阳而再伤一重阴分，则回阳救急之后须注重顾护阴分。在辨证前提下，或养阴生津，或平补阴阳，切不可不顾阴分，甚至再用阳药劫夺阴液，任其消耗无度。如其言：“盖辛辣始先不得已而用其毒，阳既安堵，即宜休养其阴，何得喜功生事，徒令病去药存，转生他患，漫无宁宇也？[1]84”

其三，阳虚为主夹杂阴损之际，可考虑以灸法等存阳而勿伤阴。伤寒病至三阴，阴证而阳虚至极，孤阴无守；或过用姜桂附，或其人阴分素亏致阴亦不足，证见阴阳两伤。虽两难之局，但是以阳虚为主夹杂阴损，非温病后期一派真阴欲竭等证。如《伤寒论》第325条云:“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣；反少者，当温其上，灸之。”喻嘉言认为：“下利而脉见阳微阴涩，为真阴真阳两伤之候”[2]174，此时证是阳虚，“本当用温，然阴弱复不宜于温”，故用灸法。“于顶之上百会穴中灸之，以温其上，而升其阳，庶阳不至于下先以逼迫其阴，然后阴得安静而不扰，而下利自止耳”[2]174。喻嘉言认为与其内服姜桂附等回阳救逆之品，其性多燥烈伤阴，易使本就不足之阴分更加受伤，不如外用灸法以回阳，存阳而勿伤阴，借阳回以护阴。