从痰湿瘀兼化探讨特发性膜性肾病的病机特点❋

曾 勤， 闫 蕾， 余仁欢， 胡镜清

(1.中国中医科学院西苑医院肾病科， 北京 100091；2.中国中医科学院研究生院， 北京 100700；3.中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人肾病综合征常见的病理类型之一，约占成人肾病综合征的40%，其发病率近10年来呈逐年增长趋势[1]。中医肾病专家认为，IMN属于中医学“水肿”“水气病”等范畴，常见痰、湿、瘀等内生之邪作祟，它们既是病理产物也是致病因素，临床辨治不易，而当前临床研究证实中医药治疗IMN具有良好疗效并显示出明显优势[2，3]。我们在胡镜清教授率先提出的“痰瘀兼化”理论[4]影响下，结合临床辨治IMN经验，认为痰湿瘀兼化是导致IMN病情严重、治疗棘手、迁延难愈的重要原因，在健脾补肾基础上重视行气活血、祛湿化痰是其主要治法。

1 痰、湿、瘀的病理特点

痰、湿、瘀同源而异流，主要为脏腑功能失调、气机不畅、血水代谢障碍产生的病理产物。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。[5]”经络是人体气血津液运行的通道，当肺、脾胃、肾、三焦等脏腑功能正常时，气血津液才可正常运行于经络之中。然外感六邪、过食生冷或肥甘厚味、劳逸过度、久居寒湿之地等诱因，可致人体主水液运化的肺、脾、肾三脏功能失调，从而三焦气化失司，经脉络道壅闭，津血失于流行，水液停聚，湿邪内生，湿聚成痰，血液停滞凝而成瘀。

临床常将痰与湿混为一谈，不加区分，实质上二者相类但又有不同。湿邪为病，发病隐袭，病位广泛，弥漫三焦，病性重浊，易阻气机，病程迁延，且具有一定的季节性，临床常表现为头重如裹、肢体困重、脘腹痞满、胸部痞闷不舒、小便不利、带下多、易腹泻、湿疹等症状。湿邪可转化为痰邪，湿聚成痰或湿郁化火成痰。就形质而言，稠浊者为痰，湿为水液弥漫、浸渍于机体四肢百骸的状态。痰之为病，变幻多端，亦有无处不到的特点，但相对于湿邪来说，痰一般不会形成弥漫全身之势，多局限于身体某一脏腑组织，临床也常以某一脏腑组织受损的表现为主。如痰聚于肺可导致肉眼不可见之肺脏病理性损伤，如肺癌、慢性阻塞性肺病等，从而出现肉眼可见之咯痰。痰邪致病与湿邪致病同时存在，相比湿邪单一致病更加严重，痰邪可同时聚积于多个脏腑组织，形成多个脏腑组织受损之征象，故曰“怪病多为痰”。

瘀之为病有血瘀和瘀血之分，二者均属血运失常，但有程度轻重的差异。血瘀多为全身性弥漫状态，未形成有形实积，常见的临床表现有面色晦暗、舌暗有瘀点或瘀斑、舌下静脉曲张、疼痛夜甚或痛处不移；而瘀血为血瘀进一步发展所致，血液凝滞瘀结则为瘀血，形成了有形实积，多为局部的血栓、梗塞、阻塞等，常见的临床表现有不对称性肢体水肿、针刺样痛、夜间尤甚且位置固定、面色黧黑、肌肤甲错、口唇爪甲紫暗等，可见血瘀证病情较轻，病情可逆；瘀血证病情较重，病情顽固，血瘀是瘀血的“液相”，瘀血是血瘀的“固相”[6]。

2 痰湿瘀兼化致病

《素问玄机原病式》云：“六气不必一气独病，气有相兼。[7]”“六气皆从火化”为刘完素率先提出的病邪相兼和转化致病的观念[8]。董振华在此基础上提出“兼化”的含义有三：同性兼化、性异兼化、病理变化中本质与现象不同的假象[9]。胡镜清还提出病邪兼化不仅有外感六淫邪气间的兼化，外感六淫与内生之邪间的兼化，还包括内生之邪间的兼化，并在此理论下对冠心病病机进行了解析[4,10]，由此形成了比较系统完整的病机兼化理论，对深化中医复杂病机的研究具有重要意义。

痰、湿、瘀在临床上颇为常见，三者既是病理产物也是致病因素，常兼化致病。《金匮要略》中“血不利则为水，水不利则病血”就较早言明了血、水相互影响转化的关系。后世赵献可《医贯·血证论》说：“血亦水也，故经中之水与血，一得寒气皆凝滞不行。”“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行。[11]”唐容川在《血证论》中也指出：“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也。”“血积既久，亦能化为痰水。[12]”胡镜清更是直接提出“痰瘀兼化”为冠心病基本病机并贯穿始终[4]。可见，古往今来很多医家都认识到痰、湿、瘀兼化致病，三者互为因果、共同为患。

痰湿瘀兼化病变可波及诸多脏腑，变化复杂，致病力强，导致诸多疾患。临床免疫性疾病、虚损性疾病、炎症性疾病、代谢性疾病和感染性疾病等病因病机都与痰湿瘀兼化密切相关。疾病早期外感或内生风湿、寒湿、湿热、湿浊和湿毒等邪气，气机升降失常导致经络津血运行不畅形成全身湿瘀互结之象。若早期失于诊治病情进展，湿聚成痰或湿郁化火成痰，形成风痰、寒痰、热痰、燥痰和湿痰等有形之邪，血瘀凝结成瘀血形成局部痰瘀互结，严重阻滞经络，损伤靶器官。若痰瘀互结于肝可诱发中风、眩晕，互结于心可诱发心悸、怔忡，互结于皮肉可形成局部肿块如痰核、瘰疬，互结于经络关节，可引起痹证等。然而在临床实践中，多数临床医生有一种倾向，当病位在上、在心肺者，舌苔厚腻多诊断为痰证；而病变在下、在肝脾肾及肠道者，同样出现舌苔厚腻多诊断为湿证。实际上，当出现脏腑组织等靶器官受损时，均为局部形成痰瘀互结阻滞经络。综上认为，痰湿瘀兼化致病有两个重要内涵，一是脏腑气化功能受损，全身气机不畅为痰湿瘀兼化致病的基本前提；二是在全身湿瘀蕴结状态的基础上，出现局部痰瘀互结造成靶器官损伤。

3 痰湿瘀兼化是特发性膜性肾病的重要病机

IMN病程长、迁延反复、病机演变也较复杂，各医家见仁见智，辨证用药各有侧重。如聂莉芳认为正虚是该病反复发作、缠绵难愈的根本，治疗以健脾益肾为主兼顾活血利湿[13]。刘玉宁认为，脾肾气虚为IMN的病机之本，瘀水互结贯穿始终，湿热内蕴为病机之要[14]。陈以平认为，IMN存在着“虚”“湿”“瘀”“热”的病机特点，并认为这四大病机常贯穿于疾病始终，由此创立了健脾益肾、清利湿热、活血化瘀之治疗大法[15]。吴康衡认为，该病的关键病机是痰瘀互结、水毒相攻，治疗强调化痰祛瘀兼以利水渗湿[16]，可见各肾病专家治疗IMN均主张祛湿、化痰和活血通络并用。因此，为进一步挖掘临床专家辨治IMN的共性特点，我们对近30年IMN相关的文献进行了梳理。其中中医证候学调查显示，IMN常见的虚证依次是脾肾气虚、气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚，常见的实证依次是血瘀、湿热、湿浊、水湿、风湿、湿(风)瘀互结、热毒、瘀热互结；名医经验方或基本方组成分析显示，活血化瘀药占86.9%，健脾补肾药占75.5%，利水祛湿化痰(包括祛湿、利湿、化痰、利水)药占100%[17]。综上可见，临床各专家均认为痰、湿、瘀是IMN重要的致病因素。

我们认为痰湿瘀兼化为IMN的重要病机，在该病机演变中，脾肾亏虚是其基本前提，风邪是诱因，水肿是首候，痰、湿、瘀贯穿疾病始终，表现为全身湿瘀互结和肾脏局部痰瘀互结状态。具体而言，肾主水，肾虚则水失所主而妄行，导致水湿外淫肌肤，则面部及四肢出现水肿，内渍脏腑则形成胸水或腹水；脾主运化而制水，脾虚不能运化津液，水湿泛溢则见水肿；风邪犯肺，肺失宣降，也可致水液代谢失常出现浮肿。在这个过程中，还伴有血液运行障碍，血瘀与湿邪相兼形成湿瘀互结、日久湿聚为痰，或湿郁化火成痰，血瘀凝结成瘀，当痰瘀互结于肾脏时则出现肾脏功能受损。现代医学研究[18]认为，IMN的致病机制为患者PLA2R抗体激活，形成免疫复合物并沿肾小球基底膜上皮侧沉积，导致毛细血管基底膜增厚等病理损伤。这与免疫炎症损伤和代谢异常密切相关。血小板异常活化、凝血纤溶系统平衡紊乱也是促进肾脏损伤进展和加速的重要因素。陈以平认为膜性肾病肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积当属中医湿热胶着成瘀[15]。对此我们进一步认为，血脂代谢异常、代谢产物的增加、微炎症状态、凝血功能机制异常可能是湿瘀互结的生物学基础，而肾脏局部的增生、渗出、纤维化和硬化可能是痰瘀互结的微观依据。

4 祛湿化痰活血是特发性膜性肾病的重要治法

痰湿瘀兼化是IMN的重要病机，根据其病机演变的内涵，治疗旨在恢复全身气化，使津血周流不息，往来无端。首先，治病求本须区分脾肾亏虚之侧重，偏脾虚者采用四君子汤或参苓白术散健脾益气，偏肾虚者采用金匮肾气丸补肾温阳。其次，治痰先治气，气行则血行，常选用枳壳、柴胡、木香、陈皮等行气理气药调畅全身气机。另外，因周身气机不畅、痰湿瘀易郁而化热，见口干口苦、小便灼热、舌苔黄等症，常加用黄连、黄芩、虎杖等清热祛湿之品。最后痰湿瘀分而治之。湿邪弥漫，宜从上、中、下三焦综合辨治，采用紫苏叶宣发上焦，砂仁、白豆蔻、佩兰等芳化中焦，薏苡仁、车前子等渗利下焦。寒痰常用半夏温化，热痰常用瓜蒌、竹茹清化。血瘀较轻者可选用当归、牡丹皮、赤芍等和血类药物，程度稍重者可选用川芎、丹参、红花等活血药物，瘀血严重者则选用桃仁、莪术等峻猛之药以破血祛瘀。此外，还常选用祛风药(独活、羌活、防风、汉防己、秦艽)或藤类药(鸡血藤、青风藤、忍冬藤、络石藤)或虫类药(白僵蚕、地龙、蝉蜕、蜂房)通脉和络，尤其喜用汉防己。我们的研究表明，汉防己甲素作为自噬激动剂，能够改善MN大鼠肾小球增生、肾小管损伤、IgG免疫复合物沉积和线粒体超微结构，从而减少蛋白尿[19]。这与仝小林院士“态靶结合”[20]的辨治思想高度一致，宏观上调节IMN患者痰湿瘀兼化的疾病状态，微观上针对IMN形成的肾脏靶器官的病理损伤精准治疗，态靶结合，临床可资借鉴。