慢性失眠的证候研究❋

党娇娇， 于 艺， 雷洪涛， 袁霭凤， 闪增郁， 宋 军△

(中国中医科学院医学实验中心， 北京 100700, 2.阿坝州林业中心医院，四川 阿坝 611830)

随着现代生活、工作压力的增加，失眠的人数越来越多，并且更容易形成慢性失眠。慢性失眠障碍不仅影响患者的日间功能与生活质量，还会增加心血管疾病、糖尿病、精神疾病及其他睡眠障碍发病率，给个人和社会造成巨大负担[1]。西药治疗失眠会产生困倦、头晕、宿醉等后遗效应，且长期服用会造成依赖性以及导致反应能力差、记忆损害等问题。中医药治疗失眠疗效显著并存在明显优势。辨证论治是中医最具特色的诊疗方法，精准辨证是取得良好疗效的前提，然而目前中医对失眠的辨证分型不统一，影响临床疗效。本文从《中医内科学》教材、临床经验与研究、行业标准与指南三方面对失眠的中医证候分型进行回顾与归纳。

1 失眠的证候分型

1.1 《中医内科学》教材

教材作为权威性的知识载体，自新中国成立后，全国各中医院校的《中医内科学》教材相继出版，至今已有60余年的历史。

1956年中医研究院编写的《中医内科学概要》首先对失眠进行虚实分类，然后于虚实下分别言证，其中虚型包括血虚、心胆俱怯、病后虚烦3型，实型包括食积胃中、痰壅不眠、心肺有火3型，提出肺火也能导致失眠[2]；1959年南京中医学院编著的《简明中医内科学》将失眠分为心脾两虚、心胆俱怯、虚烦不眠、胃中不和、肝肾阴亏5型，将《金匮要略》中的“虚劳虚烦不得眠”纳入分型，并提到心火亢盛、心肾不交的治法[3]；1960年北京中医学院编著的《简明中医内科学》把失眠分为心血不足、痰火内扰、肝胆有热痰扰心窍、水火不济、邪热耗阴5型，在治法里又分别谈及心肾不交、痰热内扰、心神不宁、痰迷心窍、真阴不足相火过旺、阴虚火旺、心血不足、心肝火旺8种证型的治疗处方，细分阴虚火旺与真阴不足相火过旺的程度不同，分别采用养阴清热安神法和滋阴降火法治疗[4]；1960年卫生部编著的《中医内科学简编》将失眠分为血虚、心胆俱虚、病后体虚、胃不和卧不安、痰火壅盛、心肺有火6型，引入了《黄帝内经》“胃不和则卧不安”理论[5]；1978年山东中医学院编写的《中医内科学》将失眠分为肝肾阴虚、虚火上扰、心脾亏虚、阴虚火旺、胃中不和、痰热扰心5型，新纳入肝肾阴虚、虚火上扰型，认为肝肾阴亏于下、相火炎扰于上会致使心神不宁而失眠[6]；1986年方药中等主编的《实用中医内科学》将失眠分为心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、肝郁血虚、心虚胆怯、痰热内扰、胃气不和7型，增加了肝郁血虚1型[7]；1989年中国医学百科全书编委会编写的《中医内科学》几乎涵盖了上述所有分型，首先将不寐按虚实分类，然后将实证不寐分为肝火不得卧、胆火不得卧、心火不寐、痰热不眠、余热不寐、胃不和卧不安、水停心下不得眠、瘀血不寐8型，将虚证不寐首先按气血阴阳虚分为血虚不寐、气虚不寐、阴虚不寐、阳虚不寐4型，每型下再分别论述，如血虚不寐又分为心血不足、心脾两虚、肝血不足、病后血虚等[8]所论详尽。值得一提的是，临床辨证常将肝胆并列，因二者病变均可见烦躁、胁胀、口苦、舌红苔黄、脉弦数等症，而此书在失眠一章将肝火与胆火分列，记载肝火不得卧另见易怒、喜太息、目赤等症，胆火不得卧则以多梦易惊醒、恍惚不宁为特征，且见舌红苔黄腻是由于湿热更易聚于胆而导致。另外，一般认为失眠主要由气血不足、心失所养或火热扰心、心神不安导致，此书列出阳虚不寐证型，见寐而不实、眠后易醒、神疲易倦、形寒肢冷等症状，是因阳气虚衰、阳入阴不深所致。

自2000年后，失眠的分型大体趋于稳定，以普通高等教育国家级规划教材《中医内科学》为主，“十五”教材将不寐划分为心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚、痰热内扰、肝郁化火5型[9]；“十一五”教材将不寐划分为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚5型[10]；“十二五”教材将不寐划分为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚5型[11]；“十三五”教材将不寐划分为心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚、痰热内扰、肝郁化火5型[12]。总的来说即为肝火、痰热、心脾两虚、心胆气虚4型，加上阴虚火旺或心肾不交型。

1.2 临床经验与研究

临床因为各医家的理论体系和用药经验不同，患者的体质也各有差异，对于失眠的辨证治疗更是不一。如严石林[13]认为从心辨证对治疗失眠病证有着极其重要的临床意义，故分为邪热扰心、痰热扰心、瘀血内阻3种心之实证，与心气虚、心阳虚、心血虚(血不养神、血虚脏躁)、心阴虚(心阴失滋、阴虚内热、阴虚火旺)4种心之虚证类型，以及考虑到心与其他脏腑的兼夹情况，分为心肝血虚、心肾不交(心肾阴虚，心火亢盛、肾水寒凝，心脾两虚)等类型。也有医家认为五脏六腑皆令人失眠，非独心也。谢建军[14]认为肝之气血失调会导致气机不利、阳不入阴而致不寐,须从肝治之，故分为肝气郁结、肝火扰神、肝阳上亢、肝经有痰、肝寒犯胃、肝血瘀阻、肝阴不足、肝血亏损8型。滕晶[15]则认为肝为起病之源，心为传变之所，因而治疗失眠当从心肝两脏入手，分为心肝气滞证、心肝血瘀证、肝火扰心证、心肝血虚证、阴虚火旺证5型。袁建芬[16]认为胆主决断功能失调会导致失眠，在排除其他脏腑、病因所致不寐证的前提下, 按照胆府特征的证候辨证分为寒痰内困、湿热内扰、气郁化热夹痰、相火上迫、心胆气虚5型。黄晓辉[17]认为肺的功能失常会间接造成失眠，因此将导致失眠的肺部证候分为肺气不足、肺气壅滞、肺失宣降、肺阴亏虚4型。

路志正[18]认为五脏功能失调皆可引起不寐, 而五脏之中又以脾 (胃) 脏最为重要，故分为脾胃虚弱、血不养心，脾虚不运、痰湿阻滞，脾虚湿阻、痰热扰心，胃腑不和、心神不宁4型。施今墨[19]根据病因将失眠分为心肾不交、血不上荣、脑肾不足、心阳亢盛、阴虚、阳虚、胃实、胆热、肝经受病失眠9型，新纳入脑肾不足1型，认为脑为髓海而肾生骨髓，用脑过度会损伤肾气，肾虚又致脑不足，二者相互损伤而导致失眠。裘昌林[20]从整体出发，依据邪正虚实的原则，除了分虚证和实证外还增加了虚实夹杂证而分为三类，其中虚证纳入心脾两虚和心虚胆怯2型，实证纳入肝郁气滞、心火亢盛、痰热扰心、肝胆湿热和胃气不和5型，并将心肾不交和阴虚火旺2型列入虚实夹杂证中。

张星平[21]认为，不寐的本质在于五神不能安舍于五脏，而分为心神不入于舍、肝魂不入于舍、脾意不入于舍、肺魄不入于舍、肾志不入于舍5型，并[22]提出从六经辨证的角度分为卫强营弱、膀胱蓄水、热扰胸膈、胃热失降、邪热结肠、胆郁化火、三焦失枢、寒湿中阻、阴虚阳亢、阳虚阴盛、肝火扰心11型。马会明[23]认为，腑气不通会对肠道传导功能造成影响，出现心神上扰而导致不寐，故增添腑气不通证型，分为心脾两虚证、肝胃不和证、胃阴亏虚证、痰湿困脾证、腑气不通证5型。关之凡[24]结合《医学衷中参西录》的观点，认为失眠与人体中焦脾胃之气有关，而新增宗气下陷证(大气下陷证)1型，分为肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证、痰瘀互结证、宗气下陷证7型 。伊明瑞[25]认为不寐还可以由心理因素引发，据此分为心火上炎、怒气伤肝、心肝阴虚、心神不宁、忧思气结5型。

当失眠渐久、病情愈趋复杂，成为顽固性失眠则更难医治，但临床各医家也介绍了自己的治疗经验。如龚少愚[26]根据顽固性不寐症临床症状特点分为血虚肝旺、痰火扰心、心脾两虚、气郁血瘀4型。石英辉[27]综合运用历代医家的理论认识和临床经验，将调和阴阳与安神宁心结合起来分为痰火内蕴、瘀热互结、肝风上绕3型。吕春芳[28]根据心主神明、肝藏魂、肾藏精等理论拟定了辨治5法，分为气血虚弱证、肾精不足证、虚火扰心证、痰热扰心证、火扰心神证5型。朱良春[29]治疗顽固失眠思路广博，分为肝阳上扰、脾肾两虚、心脾两虚、湿热内蕴、胆虚痰热、胆寒虚烦、心胆虚怯、气郁痰搏8型。

曾有学者对失眠的临床经验与研究进行过统计，如司富春[30]对1987年6月至2007年6月CNKI 收录的中医诊治失眠文献进行了频度分析，总结得出失眠证型45个, 痰火扰神、心脾气血虚、肝郁气滞、阴虚火旺、肝火炽盛和心肾不交为常见证型占57.13%；覃文[31]则以《当代名老中医典型医案集》和CNKI文献中收录的不寐案例为基础,按照相关标准对证型、治法等方面进行数据规范，总结出37个证型，其中的心脾两虚、肝郁气滞、痰火扰神、阴虚火旺、心肾不交等证较为常见。

1.3 行业标准与指南

面对临床纷繁复杂的失眠辨证分型，国家中医药管理局以及各行业协会相继公布指南与行业标准。1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》，将失眠分为肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证、心虚胆怯证5型[32]；1997年卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》，将失眠分为肝郁化火证、痰热内扰证、瘀扰心神证、阴虚火旺证、心脾两虚证、心虚胆怯证6型[33]；2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》，分为心火炽盛证、肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证、心胆气虚证 6 型[34]；2016年《失眠症中医临床实践指南( WHO/WPO)》，分为肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、胃气失和证、瘀血内阻证、心火炽盛证、心脾两虚证、心胆气虚证、心肾不交证9型[35]；2017年中国睡眠研究会发布的《中国失眠症诊断和治疗指南》，分为心胆气虚证、肝火扰心证、痰热扰心证、胃气失和证、瘀血内阻证、心脾两虚证、心肾不交证7型[36]。

总体来看，各诊断指南对于失眠的证型划分不尽相同，但都以国家中医药管理局发布的5种证型为基础，主要是因为多数人因情志不畅、郁怒伤肝、气郁化火而上扰心神；或痰热壅遏，或阴虚内热上扰心神；或心血不足，或脾虚气血生化无源而致心失所养；或心虚胆怯、神魂不安而致失眠。中华中医药学会增加心火炽盛型，考虑到情志过极，心受到的影响也较大。卫生部增加瘀扰心神型，考虑到顽固性失眠的影响，因心藏神主血脉，久病生瘀、瘀阻心脉后导致心神失养而失眠。《失眠症中医临床实践指南( WHO/WPO)》结合《黄帝内经》“胃不和则卧不安”的理论，增加胃气失和1型；考虑到肾阴亏虚、肾水不能上济于心导致心火偏盛扰乱心神而出现失眠，增加心肾不交型。中国睡眠研究会对于失眠的分型则是为方便临床应用，能够根据《中华人民共和国药典》(2015版)收载的中成药进行用药推荐。

由此不难看出，失眠的中医辨证非常复杂，导致失眠的辨证分型也没有统一的标准，加上辨证具有一定的主观性，因此可重复性不高、可操作性不强，这些问题都阻碍了中医治疗失眠疗效的进一步提高。基于此，运用现代科学技术对失眠进行客观化研究，探求中医在失眠辨证方面的客观、可量化的指标，就显得尤为重要。

2 失眠证型的客观化研究

多导睡眠仪(polysomnography，PSG)是目前获取睡眠信息、分析数据最可靠最全面的方法[37]，能为临床治疗失眠提供客观有力的证据。有学者对62例原发性失眠症患者进行辨证分型后运用多导睡眠图检查发现，原发性失眠症心脾两虚组的睡眠潜伏期往往在正常范围内，而肝郁化火组的睡眠潜伏期、S1% 较心脾两虚组增加，提示失眠的中医辨证分型与多导睡眠图存在相关性，有助于指导原发性失眠的临床辨证与治疗, 值得进一步加大样本量、完善与增加监测数据进行下一步的研究[38]。

医学红外热成像技术能够对体表皮肤温度的分布和数值进行扫描和测定，并能应用物理学原理和工程学技术将其转化为红外热图与数据[39]；有学者运用红外热成像技术探寻痰热内扰型不寐患者的面部可视化特征，发现痰热内扰型不寐患者面部红外热图大致呈“上热下寒”的形态，而健康人群未发现此特征[40]，表明红外热成像技术能为失眠诊断提供一定的客观依据。

睡眠涉及的神经机制非常复杂,多种神经递质参与睡眠与觉醒生理周期的调控。有研究表明，失眠人群的γ-氨基丁酸 (γ-amino-butyric acid, GABA)、谷氨酸 (glutamate, Glu) 、5-羟色胺 (serotonin, 5-HT) 、乙酰胆碱 (acetylcholine, Ach)、去甲肾上腺素 (norepinephrine, NE) 及多巴胺 (dopamine, DA)等多种神经递质均呈明显下降趋势[41],而目前有关失眠中医证型的神经递质研究仅涉及肝郁气滞[42]、肝郁化火[43-45]、阴虚火旺型[46]等单一证型，可在今后研究中增加其他证型的研究。

脉诊作为中医诊断望闻问切四诊之一, 在中医诊断方法中有着重要的地位。有学者利用中医脉诊信息采集分析系统对失眠患者和正常受试者双手6部脉的信息进行采集与分析，结果显示脉图的正确区分率约为87%[47]。该研究没有对失眠患者进行辨证分型，但提示脉诊信息采集分析系统可作为失眠中医辨证分型的研究工具。

3 结语与展望

从《中医内科学》教材、临床经验与研究、行业标准与指南这三个方面对失眠的中医证型进行统计，得到证型114个，频次共计191次。其中实证出现49个证型共计74次，出现频次前三位的证型依次为痰热内扰(8次)、痰热扰心(8次)、肝火扰心(6次)；虚证出现48个证型共计80次，出现频次前三位的证型依次为心脾两虚(18次)、心胆气虚(9次)、心虚胆怯(4次)；虚实夹杂证出现17个证型共计37次，出现频次前二位的证型依次为阴虚火旺(12次)、心肾不交(10次)，其余证型均只出现1次。总结归纳后发现，失眠实证病机以痰、火、气、瘀为主，虚证分气虚、血虚、阴虚、阳虚，虚实夹杂证则以阴虚火旺和心肾不交型为主。面对如此多的失眠辨证分型，笔者认为临床对失眠的证候分型有待进一步规范、统一，或者按照证素组合，或者确定某一标准(如国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中5种失眠证型)，而不要再制定更多的标准。

失眠证型的客观化研究正在起步，目前主要围绕多导睡眠仪、红外热图、神经递质等方面展开，仅取得初步研究成果，可适当增加其他证型的研究作为今后研究的方向，如从气虚、阳虚等证素入手，或按照国家中医药管理局发布的5种失眠证型进行研究。期待本次对失眠证型的梳理与总结，结合红外热成像技术、血生化检测、脉诊仪等现代科学技术，能为失眠的中医证候分型诊断提供客观、可量化的标准，推动失眠的中医证候分型规范化，从而为下一步失眠的标准化、客观化、规范化治疗打下坚实的基础。