神经内镜技术辅助手术治疗高血压脑出血的研究进展

吕 东 朱 盛 黄文强 周 亮

（大竹县人民医院神经外科，四川 达州 635100）

高血压脑出血是脑卒中较为常见的一种类型，约占其原因的20%[1-3]，该类疾病具有较高的致死、致残率[4]，长期以来针对该病的治疗方式常选择手术治疗。传统的手术治疗通过开颅清除血肿，可解除血肿占位效应、降低颅内压、减少神经有毒物质的吸收，打破该疾病的恶性病理循环。传统手术耐受性较差，与操作本身相关的对周围正常组织的二次损伤较大，术后患者恢复不理想。随着内镜技术的发展成熟，神经外科医生发现该类技术可减少手术创伤[5-7]，使其在高血压脑出血的临床应用得到了重视[4]。但需要针对采用内镜技术进行手术治疗的高血压脑出血患者进行详细术前评估，为神经内镜治疗高血压脑出血选择合适的患者，加之术者熟练的掌握内镜技术可使其得到较佳的手术治疗。

1 神经内镜辅助治疗现状

对于高血压脑出血患者手术方式一直存在争议，具体的手术方式需由患者病情及出血部位等多方面决定。近期，有国外文献报道在GCS评分为3～12分的脑深部出血患者，经神经内镜清除血肿后取得较好的治疗效果[8]。本文就神经内镜辅助治疗不同部位的脑出血进行以下报道。

1.1 基底节区 临床上神经内镜辅助清除血肿技术最常用于其血肿部位，主要在基底节区的高血压脑出血患者。可能与高血压脑出血的出血部位有一定关系。临床上发现基底节区脑出血的血肿常为椭圆形且长轴方向平行于矢状面，故对于非优势半球的该部位出血，选择神经内镜经额中回平行于长轴方向进入血肿腔，由血肿腔的深向浅缓慢清除血肿，并缓慢退出神经内镜鞘，使鞘周围的残留血肿被挤入鞘内，有利于充分清除。对于优势半球或者血肿范围主要位于颞叶深面，需选择神经内镜经颞叶清除血肿。对于基底节区出血并大量破入脑室者，需按上述情况清除基底节区血肿，同时安置脑室外引流。但目前也有研究利用软质神经内镜清除脑室内血凝块同时，并根据血肿范围及血肿突破基地节区的部位，选择个体化的手术路径到达血肿腔及基底节突破口附近，有利于清除脑室内及通过破裂孔的自然通道尽可能多的吸引出基底节区的血肿。由于该部位较深，对于其部位不规则血肿的患者，需明确患者抗凝药物及头颅CTA情况，勿需盲目选择神经内镜辅助血肿清除进而导致严重后果。

1.2 丘脑 据报道，丘脑是老年高血压脑出血患者最常见部位。由于丘脑位置深，功能重要，传统的显微手术及神经内镜治疗均未能明显改善患者的预后。针对该部位的手术治疗比较消极，除非发生丘脑大量出血才选择手术治疗，临床发现大量的丘脑出血常伴有脑室内积血。既往有报道该部位伴有脑室出血可明显增加患者的死亡率[9-10]。采用传统的脑室外引流，可能出血由于血肿引流不彻底及早期血凝块堵塞引流管，导致手术失败，且该手术无法清除丘脑内部出血，无法减轻血肿对丘脑重要结果的压迫及血肿引起的继发性损害。若选择软质神经内镜清除脑室内血肿[11]，并根据血肿范围及血肿突破丘脑的部位选择个体化的手术路径到达血肿腔及丘脑突破口附近，有利于清除脑室内及通过破裂孔的自然通道尽可能多的吸引出丘脑内的血肿，有望能改善患者的预后。

1.3 脑叶 针对高血压脑出血患者的出血部位于脑叶，若血肿较浅且突破脑皮质，神经内镜可利用其窦道建立内镜通道进行血肿清除。对于血肿较深且未突破脑皮质高血压脑出血患者，需避开重要功能区选择平行血肿的长轴方向建立神经内镜通道，进行可视化血肿清除。有研究报道该种方法针对脑叶深部高血压脑出血较传统显微镜能更好的清除血肿，并使该类患者术后恢复更好，但不排除这些研究中对神经内镜组患者存在一定的选择性偏移，导致上述差异。

1.4 脑室 高血压脑出血患者的出血部位主要位于脑室者，常因急性脑积水发生恶性颅内高压，严重的影响着患者的预后。针对该类患者神经内镜可经一侧（血肿主要聚集侧）脑室额角置入神神经内镜系统，利用一定的冲洗压力保证镜头清晰，缓慢小块吸出血肿，对于有明显出血点需在内镜照明下精确止血，切忌盲目烧灼血肿周围重要结构。术中可利用神经内镜行透明隔造瘘清除对侧脑室积血及三脑室造瘘，以减少脑室外引流或脑室外引流术后留置时间，降低颅内感染的可能。

2 神经内镜应用难点

将神经内镜应用于高血压脑出血的研究目前报道较少，可能与后颅窝空间狭小，建立神经内镜通道困难有关。目前，有学者研究报道[9]，神经内镜下清除小脑血肿较传统手术的手术时间更短、术中出血更少、住院时间更短等优势，但它并没有明显改善患者预后。目前尚未见报道使用神经内镜治疗脑干出血的研究，理论上可利用血肿突破脑干情况结合神经内镜多角度可视化针对脑干血肿进行直视下清除，故后颅窝的高血压脑出血的神经内镜治疗仍任重而道远。

3 展望

既往报道神经内镜手术增加了早期脑出血手术患者术后出血的风险[12]，有学者认为出血时间小于6h脑出血患者行神经内镜清除血肿，并不会增加其再出血的机率[13-14]。随着术中B超或3D打印技术引导神经内镜通道穿刺技术的发展，使内镜通道建立更加精确[9-10]。使用带刻度标识及个体化气囊的脑穿针，可明确穿刺通道深度并推挤穿刺道周围脑组织，为神经内镜鞘安全的建立通道。多通道神经内镜鞘的临床推广[15-16]，可避免了内镜器械在狭窄空间的相互干扰。助手与术者的默契的配合，有利于主刀医生双手在内镜下进行流利的操作，缩短手术时间，改善手术操作的舒适度。透明鞘可在神经内镜观察鞘周围脑组织情况[16]。它的应用有利鞘周围脑组织的保护及止血，有利于发现血肿责任血管，有利于精准止血。然而神经内镜对脑出血手术存在一定的时限性（如出血时间少于3h的超早期出血或出血大于48h伴有明显的脑水肿患者）、神经内镜设备比较昂贵、基层医生学习周期较长、基层医生对神经内镜的使用指针把握不准确、目前的医疗环境等众多因素限制了其在基层医院普及。

神经内镜技术及显微镜技术作为治疗手段，只有术者熟练掌握这两种技术，才能让术者经过详细的术前评估后选择较佳的手术方式，甚至可术前常规置入颅内压监测可指导两种技术在脑出血手术过程完美的结合，真正实现高血压脑出血的安全、微创、有效治疗。随着术者充分认识该类疾病的病理生理过程、术前ICP指导的神经内镜及显微镜操作技术的结合应用，术后ICP监测下的细致管理及早期的康复等一套完整的个体化治疗方案，可实现高血压脑出血的精准微创治疗。