炎性标志物对恶性肿瘤发生发展和预后的影响及其机制的研究进展

叶德宇,杨 帅,赵龙龙,孟宪瑛

（吉林大学第一医院甲状腺外科，吉林 长春 130021）

近年来，通过对炎症介质、炎症细胞和肿瘤微环境的深入探索，癌症治疗的模式正在发生改变。肿瘤基因组学和表观遗传学等分子水平的研究飞速发展，推动了肿瘤免疫治疗取得不断突破，一些复发难治性肿瘤有了新的治疗方向。免疫治疗打破了传统治疗理念，成为了最有希望治愈癌症的方法，使肿瘤治疗迈入了全新的时代。新的免疫治疗理念使炎症标志物在肿瘤治疗领域倍受关注。在分子靶向治疗的时代，经典的肿瘤标志物，如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 和甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）等应用范围有限，新型分子标志物如循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA） 和 微 小mRNA （microRNA，miRNA）的检测受到肿瘤类型、价格和技术等多方面原因的限制。因此，迫切需要一些获取方便且经济的生物标志物在临床推广应用。最近，以中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和血小板与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）为代表的炎性标志物被应用于癌症的诊疗和预后评估，表现出重要的应用价值。在肿瘤诊断方面，NLR和PLR等炎性标志物具有指导意义［1］。一项纳入了40 559例患者的荟萃分析［2］表明：高NLR与多种实体肿瘤的不良预后有关联。NLR联合PLR可以预测恶性肿瘤对化疗的敏感性［3-4］。美国一项多中心的回顾性研究［5］显示：衍生的NLR（derived NLR，dNLR）能有效预测晚期肺癌患者接受程序性死亡受体1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）治疗的效果，低dNLR组患者的免疫治疗效果明显优于高NLR组。目前，国内外陆续报道了炎症标志物在各种恶性肿瘤中新的临床应用方向，但国内尚未见炎症标志物与肿瘤相互作用的微观机制的综述类报道。本文作者从炎症与肿瘤的关系入手，分别探讨3种主要炎症细胞与肿瘤的相互作用机制，以加深对肿瘤复杂生物学行为的理解，推动肿瘤治疗的进展，构建更加完善的恶性肿瘤诊治体系。

1 炎症在肿瘤中的“两面性”

炎症与肿瘤的关系是一个古老的科学问题，早在19世纪就有研究者观察到肿瘤组织中的白细胞，并提出了肿瘤与炎症有关。国外曾有学者［6］认为：在肿瘤的6大特征（自给自足的生长信号、对生长抑制信号的不敏感、逃避凋亡、无限复制的潜力、持续的血管生成、组织浸润和转移）基础之上，炎症应该作为肿瘤的第7项特征。炎症分为急性炎症和慢性炎症，急性炎症反应可通过加强固有免疫应答的能力抑制肿瘤的发展，但慢性炎症不仅利于肿瘤的发生，而且持续的刺激会损伤炎症细胞识别“非我”的能力，促进早期肿瘤的进展。随着对肿瘤研究的加深，研究者深刻认识到炎性微环境在肿瘤的发生、发展和免疫逃逸中扮演着重要的角色。

1.1 急性炎症

19世纪末， COLEY［7］发现：感染丹毒的骨肉瘤患者在出现高热反应后肿瘤逐渐消退，将灭活的链球菌和黏质沙雷氏菌混合后注射到骨肉瘤患者体内，长期随访的结果显示部分骨肉瘤患者得到治愈。该混合注射液被称为Coley疫苗。Coley疫苗的诞生拉开了人类利用急性炎症反应对抗癌症的序幕。100年以后，JANEWAY［8］认为：机体可以通过识别外来的感染信号而增强先天免疫应答的能力，并提出了病原体相关分子模式 （pathogenassociated molecular pattern，PAMP）和模式识别受体（pattern recognition receptor，PRR）的开创性理论。随着近现代免疫化学和分子免疫学的发展，已发现Toll蛋白通过识别真菌感染时的抗原，介导了果蝇对病原微生物的免疫防御反应。哺乳动物Toll蛋白家族成员之一Toll样受体4（Toll-like receptor 4，TLR4）可以识别小鼠体内革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）。TLR4与LPS相互作用过程的发现验证了上述猜想，Coley疫苗主要是通过识别细菌所表达的PAMP，进一步扩大先天免疫应答的信号而非特异性地增强抗肿瘤能力。在各种先进肿瘤治疗技术不断涌现的今天，Coley疫苗的思想仍未过时，如卡介苗灌注在浅表性膀胱癌的治疗中仍占有一席之地。此外，最近有研究［9］显示：淋巴瘤患者在感染新型冠状病毒几个月后出现了肿瘤的自发性消退，使得炎症与肿瘤的关系再次进入研究者的视野。

1.2 慢性炎症

病原体引起的慢性炎症会促进癌症的发生，如幽门螺旋杆菌与胃癌、人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）与宫颈癌以及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）与肝癌的发生均有密切关联。KARIN［10］认为：肿瘤发生的关键是上皮屏障的异常破坏，慢性炎症损伤后的屏障无法阻止原本正常寄生于人体的病原微生物和毒素的入侵，导致损伤处驻守的炎性细胞（巨噬细胞和树突状细胞）突破黏膜屏障，并通过PRR识别PAMP和其他内源性配体，进而形成紊乱的炎性微环境。PRR是固有免疫和适应性免疫的纽带，其激活引起了多种细胞因子的释放，进而触发了复杂的瀑布式炎症级联反应，其中核因子κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）是连接炎症与肿瘤的桥梁。NF-κB通过上调抗凋亡基因，如B淋巴细胞瘤-2（B cell lymphoma-2，Bcl-2）和靶基因编码的细胞因子，如白细胞介素6（interleukin-6， IL-6），激活细胞分裂增殖所需的转录因子，提高早期癌细胞的生长、抗凋亡和血管生成的能力。长期的慢性炎症刺激会削弱机体的免疫应答能力，造成宿主与肿瘤的“和平共处”，促进免疫编辑从消除阶段向免疫逃逸转变。

2 中性粒细胞

2.1 肿瘤相关的中性粒细胞（tumor-associated neutrophils，TANs）

中性粒细胞是外周血最常见的白细胞，通常首先被炎症部位的趋化因子所募集。中性粒细胞依靠独特的水解酶、卤素氧化作用和中性粒细胞胞外诱捕 网 络 （neutrophil extracellular traps，NETs） 在严重感染期间消灭病原体，限制感染扩散。然而，中性粒细胞对肿瘤的作用却有两面性。TANs具有特殊的可塑性，在不同的肿瘤微环境中被诱导分化为不同的表型，包括抗肿瘤的N1型和促肿瘤的N2型，主要与Ⅰ型干扰素（interferon，IFN）和转化生长因子 β（transforming growth factor-β，TGF-β）有关，IFN-β（Ⅰ型IFN）增强中性粒细胞的自杀相关因子（factor associated suicide，Fas）/自杀相关因子配体（factor associated suicide ligend，FasL）和需氧杀伤等功能，介导中性粒细胞的抗肿瘤效应，同时促进N2型TANs凋亡基因的 表 达［11］。 FRIDLENDER 等［12］研究表明：TGF-β能减少N1型TANs的产生，下调炎症因子相关基因mRNA表达，使TANs向促肿瘤的N2型方向分化。

2.2 中性粒细胞与肿瘤的相互作用机制

最近，SZCZERBA等［13］发现：白细胞能以细胞簇的形式与循环肿瘤细胞形成复合体，进一步采用基因测序和细胞染色手段对复合体的白细胞进行检测，约90%的白细胞具有中性粒细胞的典型特征（多形分叶核），其中多数表达了N2型的中性粒细胞的标志物，如精氨酸酶1（arginase-1，ARG-1）。此外，复合体不仅可以提供屏障保护，还通过分泌白细胞介素1（interleukin-1，IL-1）和IL-6等细胞因子影响肿瘤细胞基因表达谱，使得肿瘤细胞表现出更高的增殖特性，加速肿瘤转移并缩短宿主生存期。一项针对血栓栓塞患者的研究［14］表明：白细胞计数升高是癌症患者肿瘤复发、大出血或死亡的独立危险因素。花生四烯酸（arachidonic acid，AA）是细胞膜磷脂双分子层的重要组成成分之一，能在环氧化酶（cyclooxygenase，COX）和脂氧合酶（lipoxygenase，LOX）系统的竞争催化下，生成前列腺素（prostaglandin，PG）和白三烯等重要炎症介质，调节机体的炎症反应。研究［15］显示：大量中性粒细胞浸润与癌细胞通过COX-2介导的PGE2的合成增加有关，同时早期控制肿瘤的主要效应细胞—自然杀伤（natural killer，NK）细胞也受到抑制，共同阻碍了抑癌微环境的形成，造成不良预后。癌基因的突变是肿瘤发生的重要机制之一，功能失调的基因表观遗传修饰能激活癌基因，改变炎性微环境，影响肿瘤细胞生长和增殖，在肿瘤相关研究中备受重视。一项关于甲状腺癌的研究［16］结果显示：甲基转移酶3的异常沉默通过影响肿瘤细胞RNA的表观遗传修饰，导致肿瘤异常增殖的关键信号分子NF-κB活化，而正常表达的甲基转移酶3对肿瘤的抑制作用与肿瘤微环境中缺乏IL-8诱导的中性粒细胞有关联。COFFELT等［17］发现：在产生IL-17的γδT细胞的协助下，中性粒细胞明显地促进了乳腺癌的远处转移或淋巴结转移，并可进一步抑制适应性免疫应答。总体而言，虽然存在N1型TANs，但中性粒细胞数量的增加在肾癌、乳腺癌和头颈部肿瘤等多数癌症类型中提示不良预后［18-20］。BRASHER 等［21］发现：癌细胞可以通过侵袭性伪足对周围基质进行降解，从而利于肿瘤细胞的扩散，与被趋化因子吸引的中性粒细胞渗出血管壁的过程非常相似。同时，进入肿瘤微环境中的中性粒细胞还可以通过释放基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9） 诱导肿瘤形成更加丰富的血供［22］。NETs对病原体的包裹吞噬是机体防御反应的重要方式。然而，一项NETs与肿瘤的相关研究［23］结果显示：肿瘤细胞能通过CXC趋化因子受体（C-X-C motif chemokine receptor，CXCR）1和CXCR2作用于中性粒细胞，诱导其释放NETs，但不同于对一般病原体的作用，NETs并不能对肿瘤细胞产生有效杀伤，其包裹反而对肿瘤细胞形成了保护作用，不仅阻碍了NK细胞的固有免疫应答过程也增加了肿瘤细胞对CD8+T淋巴细胞杀伤裂解的强烈抵抗。对NETs的抑制不仅延缓了肿瘤的进展，而且增加了CD8+T淋巴细胞对免疫检查点抑制剂的敏感性。LPS是细菌刺激机体产生免疫反应的经典抗原，能刺激NE与肿瘤细胞形成复合物，并借助后者的渗出发生转移［24］。总之，中性粒细胞是炎症微环境的重要组成部分，也是机体防御反应的排头兵，但其对机体的众多保护手段能被癌细胞利用而成为肿瘤转移的载体。中性粒细胞总体计数的增高通常表示预后不良，对N2型TANs的靶向治疗或许是一项抗肿瘤的有效策略。

3 血小板

血小板不仅与凝血途径的激活有关，还广泛地参与了炎症反应。多种癌症的大规模研究［25］表明：血小板的增加预示患者可能罹患某种癌症，尤其对肺癌和结直肠癌的预测更加敏感。因此研究者建议将血小板计数纳入癌症的初级筛查中。此外，其他血小板相关指标如平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、血小板比容 （pleteletcrit，PCT）和血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）等能协助临床医生诊断甲状腺癌［26-27］。同时也有越来越多的研究［28-30］表明：治疗前血小板数量的增加与胃癌、卵巢癌和甲状腺癌等多种肿瘤的不良预后有关联。

众所周知，恶性肿瘤患者，尤其在出现远处转移后更易发生静脉血栓，这是凝血系统在与肿瘤细胞的相互作用中被异常激活的结果。研究［31］显示：肿瘤可通过分泌IL-6等细胞因子促进肝脏合成促血小板生成素（thermoplastic polyolefin，TPO），导致骨髓造血系统产生大量血小板。肿瘤微环境中血小板数量增加有利于肿瘤的生长和肿瘤血管的生成。二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）是强大的血小板致聚剂之一，胰腺癌细胞表达的ADP受体（P2Y12）介导了胞苷脱氨酶和转录因子Slug的表达增加，均与胰腺癌的不良预后相关［32］。血小板源性TGF-β通过激活下游Smad蛋白调控NF-κB，导致上皮间质转化 （epithelial mesenchymal transition，EMT）相关基因mRNA表达上调，促进了肿瘤细胞的转移［33］。血小板的分泌功能与肿瘤发展有密切关联。TANG等［30］研究表明：血小板微粒体促进了卵巢癌细胞的增殖和转移。此外，血小板分泌的12-脂氧合酶（12-lipoxygenase，12-LOX）通过促进肿瘤血管生成 ，加速前列腺 癌 的 转 移［34］。MALEHMIR 等［35］发现：肝脏Kupffer细胞通过不同受体在肝内募集血小板，进而促进肝内细胞因子、趋化因子和炎症细胞介导的肝脏纤维化，血小板膜表面的糖蛋白Ⅰ bα（glycoprotein Ⅰ bα，GP Ⅰ bα） 在血小板和Kupffer细胞间传递该过程所需的关键信号，针对该靶点的单克隆抗体是非酒精性脂肪性肝炎后肝癌的一个新的治疗策略。血小板在肿瘤微环境中的作用十分复杂，为失去支持的肿瘤细胞提供保护，使其在循环系统中继续保持活性，即使肿瘤具备抵抗失巢的能力［36-37］。不仅如此，血小板也介导了对适应性免疫应答效应细胞功能的削弱［38］。阿司匹林通过抑制COX-2，减少了对血小板聚集至关重要的PGE2和血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）的合成。一项长达10余年的随机对照试验［39］证明：以阿司匹林为代表的COX抑制剂能降低多种癌症的发生率和死亡率，大批患者的获益被证明其与抗血小板有关联。上述研究提示：血小板及衍生分子是炎性微环境的重要组成成分之一。人体损伤处的细胞修复再生与癌细胞被炎症微环境重新编程有类似之处，癌细胞利用了血小板对人体的生理修复机制为自身的生长、迁移和侵袭提供持续的信号。因此，血小板可作为潜在的恶性肿瘤患者预后标志物。

4 淋巴细胞

4.1 T淋巴细胞的活化和抑制

抗原提呈细胞（antigen presenting cell，APC）加工提呈的抗原通过主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC） 分子与T淋巴细胞抗原受体（T lymphocyte antigen receptor，TCR）结合，在黏附分子的辅助下形成第一刺激信号，是T淋巴细胞杀伤肿瘤细胞的前提。研究［40］显示：抗原交叉提呈在肿瘤免疫中也至关重要。T淋巴细胞表面存在多种促进细胞活化的共刺激分子，其中研究最多也最为重要的是协助TCR-MHC-抗原肽复合物（提供第一信号），为T淋巴细胞激活提供双重识别的CD28分子（提供第二信号）。CD28通过与APC表面的B7分子结合而产生效应。但也存在一些负性共刺激分子（免疫检查点分子）如PD-1和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T lymphocyte associated protein-4，CTLA-4）竞争CD28的活化信号并传递抑制性信号，从而共同调节免疫反应的强度，上述免疫检查点分子介导了肿瘤细胞对T淋巴细胞为主的众多免疫细胞的抑制，减弱了炎症反应，对免疫检查点进行阻断可在肿瘤治疗中发挥重要作用［41-42］。虽然T淋巴细胞种类众多，异质性较大，但T淋巴细胞的Fas/FasL以及衍生物质的杀伤效应是其抗肿瘤的关键，已有研究［43］显示：淋巴细胞浸润的增加与良好的预后相关。

4.2 CD4+T淋巴细胞

目前，CD4+T淋巴细胞的功能尚未完全明确。虽然缺乏直接杀伤作用，但CD4+T淋巴细胞及衍生的细胞因子在保证免疫系统的协调运转和维持正常的肿瘤免疫方面不可或缺。ZANDER等［44］认为：CD8+T淋巴细胞中具有较强杀伤溶解活性的T淋巴细胞亚群通常表达CX3CR1，而CD4+T淋巴细胞分泌的IL-21对CX3CR1+CD8+T淋巴细胞的存活十分关键。众所周知，Th1和Th2细胞是CD4+T淋巴细胞的两类经典亚群，Th1细胞的极化促进了以CD8+T淋巴细胞为核心的细胞免疫，Th2细胞提供的信号激活了以B淋巴细胞为主导的体液免疫。近年来Th9细胞、Th17细胞和调节性T淋巴细胞（regulatory T lymphocyte，Treg）等新的CD4+T淋巴细胞亚群在肿瘤微环境中的作用也备受关注。

研究［45］显示：Th9细胞能够通过肿瘤坏死因子受体相关分子6（TNF receptor associated factor 6，Traf6）的上调驱动NF-κB信号通路的激活，介导其持久性的增殖。此外，Th9细胞缺乏PD-1、淋巴细胞活化基因3（lymphocyte activation gene 3，LAG3）和杀伤细胞凝集素样受体G1（killer cell lectin like receptor G1，KLRG1） 等抑制性分子的表达，具备对癌细胞高效清除的能力。机体的炎症微环境对肿瘤细胞产生的免疫压力使其发生遗传不稳定和克隆突变，肿瘤细胞进化出多种方式来逃避免疫监视，如减少MHC Ⅰ类分子的表达或发生抗原丢失变异，从而阻碍了APC对肿瘤的识别。Th9细胞对抗原丢失变异的癌组织具有较强的抑制效应。与其他T淋巴细胞不同，Th9细胞缺乏对危险信号细胞外腺苷三磷酸（extracellular ATP，eATP）的分解能力，肿瘤组织中eATP的蓄积募集了大量的单核细胞，并可进一步被内源性逆转录病毒激活，促进单核细胞分泌Ⅰ型INF，从而对变异肿瘤细胞发挥杀伤作用。Th9细胞还可以促进后续特异性的免疫识别和记忆T淋巴细胞的产生，具有广泛的应用前景。也有证据［46-47］表明：Th9细胞能诱导肿瘤发生EMT，决定Th9细胞抗癌或促癌的机制目前尚未十分明确，可能与肿瘤的类型、肿瘤微环境和炎性介质有关。

Th17细胞是CD4+T淋巴细胞的新亚群，RORγt是其主转录因子，IL-6、IL-17、IL-22和TNF-α是Th17细胞的主要效应因子。在不同的癌症类型中Th17细胞既能促进肿瘤血管生成又能引起炎性反应抑制肿瘤生长［48］，该现象与Th17能否分泌IL-22有关［49］。TGF-β通过诱导芳香烃受体的表达和强TCR信号介导的磷脂酰肌醇-3激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）激活，促进了IL-17A+IL-22+Th17细胞的产生并在肿瘤中聚集，促进了结肠癌的发展。Th17细胞也能通过IL-8、IL-17和CCL-2等中性粒细胞趋化因子，有效地动员中性粒细胞参与免疫反应［50］。TGF-β是调节CD4+T淋巴细胞分化的一个重要炎症介质，作为诱导RORγt表达的关键细胞因子，可在IL-6的作用下促进CD4+T淋巴细胞分化为Th17细胞表型，同时又能在IL-2的协同下诱导Foxp3的表达，促进Treg的形成。Th17细胞通常被认为促进炎症反应的进行，因此Th17细胞与Treg的比例能反映机体炎症反应的强度，也是肿瘤研究的重要指标之一。

CD4+Treg是一大类具有调节病理性和生理性免疫反应的独特T淋巴细胞类群，通常表达CD25（IL-2Rα） 和 CTLA-4，Foxp3是 Treg保持免疫抑制功能所必需的转录因子。削弱Treg的免疫抑制能力是近些年肿瘤免疫重要的研究方向。IL-2也被称为T淋巴细胞生长因子，因能促进T淋巴细胞增殖而被用于一些恶性肿瘤的治疗中，但与此同时，Treg也可能通过激活的IL-2Rα而增殖活化。研究［51］显示：通过选择性地刺激IL-2Rβ，在减少Treg增殖信号的同时可促进CD8+效应T淋巴细胞的活化，CD8+T淋巴细胞分泌的IFN-γ和TNF-α对Treg的增殖具有强大的抑制能力，再联合免疫检查点分子的阻断效应，可极大地增强肿瘤治疗的效果，该结果为IL-2治疗肿瘤提供了新的思路。TADA等［52］发现：在晚期胃癌中，效应阶段的Treg的增殖与血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） -血管内皮生长因子受体2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）通路有关，阻断该通路后，Treg的数量减少而免疫细胞表现出了更强的肿瘤杀伤能力。增加Treg的数量继而减弱免疫反应或许能治疗自身免疫性疾病［53］，而抑制Treg能更好地对抗肿瘤。

4.3 CD8+T淋巴细胞

具备杀伤裂解能力的肿瘤特异性CD8+T淋巴细胞是促使肿瘤消退的关键。其介导的细胞免疫相关研究备受瞩目。一项关于42例甲状腺未分化癌的临床试验研究结果［54］显示：CD8+T淋巴细胞≥1%的肿瘤患者接受免疫治疗后获得了更高的客观缓解率（objective response rate，ORR）。近年来研究者试图通过阻断以PD-1/PD-L1、CTLA-4为代表的免疫检查点分子，来提高耗竭性CD8+T淋巴细胞的肿瘤杀伤能力，目前已成为了免疫治疗的基石。由于肿瘤微环境复杂的免疫抑制网络，只有部分肿瘤患者具有反应性，效应低下的耗竭性T淋巴细胞（exhausted T cells，Tex）一直是肿瘤治疗无法回避的话题，其与CD8+T淋巴细胞中2类重要的耗竭亚群有关。

4.3.1 耗竭性T淋巴细胞前体（precursor exhausted T cells，Tpex）和 Tex 研究［55-56］表明：慢性炎症中CD8+T淋巴细胞分化为具有不同转录特征和功能的亚群，其中T淋巴细胞因子1（T-cell factor 1，TCF-1） +PD-1+CD8+T 淋 巴细胞群代表着Tpex，并向Tex分化，Eomes等转录因子mRNA表达水平增加与TCF-1的协同对于维持Tpex在慢性感染中的自我更新复制和记忆功能至关重要。TCF-1在Eomes的上游，通过驱动c-Myb mRNA和蛋白的表达，调节转录因子T-bet向Eomes转换，在Tpex的前期发育中起关键作用。虽然缺乏类似于效应T淋巴细胞的强大杀伤能力，但PD-1和TCF-1的协同作用维持了该亚群在慢性炎症刺激中的持续增殖能力和记忆潜力，使其具备祖细胞的特征。促进Tpex的扩增是免疫检查点抑制剂对抗肿瘤的重要免疫学机制，但并不能逆转其耗竭表型。因此可能会出现相对短暂的免疫增强效应。难以改变T淋巴细胞稳定的表观遗传修饰是免疫检查点阻断无法实现持久T淋巴细胞反应的重要原因，针对表观遗传修饰的靶点，如DNA甲基转移酶抑制剂和免疫检查点抑制剂相结合，可能是完全逆转的关键。另一个独特的亚群，TCF-1-PD-1-KLRG1HiCD8+T淋巴细胞（效应T淋巴细胞）虽具有更强的杀伤功能，但在慢性炎症环境中缺乏后续增殖动力，表现出终末分化的亚群特征。研究［57］表明：对PD-1的阻断虽然可短暂提高T淋巴细胞的杀伤作用，但可能会影响持久的T淋巴细胞反应，同时还表明PD-1赋予了T淋巴细胞更强的抵抗DNA损伤的能力。在慢性炎症中，抗原表位通过T淋巴细胞表面的TCR-CD3传递刺激信号，造成了T淋巴细胞基因表达模式出现了广泛DNA甲基化等表观遗传改变，促进了Tpex向终末分化，表现出持续的T淋巴细胞耗竭［55］。但尽管Tex的效应不足，其在维持后期肿瘤免疫中也至关重要。炎性微环境中更多数量的T淋巴细胞维持了机体基本的抗肿瘤能力。

4.3.2 CD8+T淋巴细胞与新型生物医学技术的结合 免疫检查点抑制剂与各种新型治疗方式的联合给肿瘤治疗带来了希望，也把CD8+T淋巴细胞推向了肿瘤治疗的最前沿。利用特异性抗体促进CD8+T淋巴细胞通过识别肿瘤相关抗原裂解肿瘤细胞是最直接的方法。LIU等［58］采用一种独特的PD-L1-CD3双特异性T淋巴细胞连接器，既抑制了树突状细胞（dendritic cell，DC）的PD-L1信号又活化了T淋巴细胞的CD3信号，使DC更好地激活CD8+T淋巴细胞，与直接靶向肿瘤相关抗原比较，该方式利用了肿瘤诱导的免疫抑制反而表现出更强大的肿瘤杀伤作用。研究［59］显示：靶向吲哚胺 2，3-双加氧酶 （indoleamine 2，3-dioxygenase，IDO）和PD-L1的免疫调节性疫苗与PD-1抑制剂的联合在晚期黑色素瘤的临床试验中展现出CD8+T淋巴细胞的无限潜力，该疫苗利用了肿瘤细胞表达的IDO和PD-L1，通过构建一群被抑制性分子特异性激活的CD8+T淋巴细胞，联合PD-1抑制剂进而极大地增强了CD8+T淋巴细胞对免疫抑制微环境的抵抗，患者中位无进展生存期（progression free survival， PFS） 达 到26个 月，ORR为80%，而且无明显不良反应。近年来，随着基因工程技术的突破，实现了通过体外基因编辑技术加工改造T淋巴细胞再回输，尤其是以嵌合抗原受体T淋巴细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）和T淋巴细胞受体基因工程改造T淋巴细胞 （T-cell receptor-engineered T cells，TCR-T）为代表的过继T淋巴细胞疗法的应用，为多种晚期难治性肿瘤治疗开辟了新的方向。上述新的癌症治疗方向均是以CD8+T淋巴细胞为构建主体，不仅在血液系统肿瘤中，在黑色素瘤和消化道肿瘤等多种实体瘤中也表现出出色的治疗潜力和疗效［60-61］。但过继T淋巴细胞疗法也仍然面临着很多挑战，MARIATHASAN等［62］研究表明：在有大量免疫细胞浸润的免疫炎症型肿瘤微环境中，TGF-β可通过限制肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）中T淋巴细胞的移动，使大量CD8+T淋巴细胞富集在肿瘤周围的基质形成的免疫屏障中，无法渗透进肿瘤核心发挥杀伤作用。如何促进T淋巴细胞浸润到肿瘤实质内是免疫检查点抑制剂和CAR-T等免疫疗法的研究热点和难题，最新的研究［63］显示：一种影响胶原纤维重塑的盘状蛋白结构域受体1（discoidin domain receptor 1，DDR1）与该屏障的形成有关，胶原蛋白与DDR1细胞外结构域（DDR1 extracellular domain，DDR1-ECD）结合引起了胶原纤维表现出长而整齐的排列模式，在肿瘤和炎症细胞相关的成纤维细胞的协同下，有助于免疫抑制性ECM的形成，DDR1-ECD特异性抗体或许能够给T淋巴细胞的肿瘤浸润受限问题的解决带来希望。此外，纳米材料等新材料技术与生物医学的交叉联合，极大地推动了肿瘤免疫治疗的发展，T淋巴细胞与新材料载体的结合受到了广泛研究，并有望解决目前T淋巴细胞在肿瘤免疫中所面临的多项难题［64］。

CD4+T淋巴细胞各亚群的平衡对于促进良好的适应性免疫应答非常重要，T淋巴细胞（尤其是CD8+T淋巴细胞）是肿瘤治疗的主力军，通过与纳米材料和基因编辑技术的结合，改变基因的表观遗传修饰以及联合PD-1等免疫检查点抑制剂［65］，构建出强大的改造T淋巴细胞是未来肿瘤治疗的一个重要方向，如果能解决实体瘤基质的空间位阻效应和免疫抑制微环境等问题，可极大地增强现有的治疗效果。

5 展 望

综上所述，炎症指标与肿瘤有密切关联，中性粒细胞、血小板和淋巴细胞能在一定程度上反映机体的免疫状态，NLR等炎性标志物在恶性肿瘤的诊疗模式中具有辅助价值，但尚需要多中心和大规模的临床研究进行验证。通过对炎性微环境的研究，肿瘤免疫学不断获得突破。目前，多种晚期肿瘤治疗的临床试验迅速开展，充分展示了炎症微环境和免疫细胞在抗肿瘤治疗中的巨大潜力。随着对肿瘤炎性微环境的深入探索，不断有新的炎症细胞亚群和炎性介质的功能被揭示，伴随着生物医学技术的突破，癌症诊疗模式会发生革命性的变化，造福更多的肿瘤患者。